Salute, etica e diritti Firenze, 15 gennaio 2010 Amedeo Santosuosso Centro di Ricerca Interdipartimentale ECLSC, Università di Pavia Corte d’Appello di Milano amedeo.santosuosso@unipv.itt http://www.unipv.it/ECLSCC

Mortality 1-4 Year Olds (worldmapper.org) The region with the highest death rate in this age group was Central Africa, where there are 79 deaths per 1000 live births. This is three times more than the world average. The region with the lowest death rate is Western Europe, where 1.4 children aged 1 to 4 died in 2002 per 1000 live births.

Maternal Mortality The highest rate of maternal deaths was in Sierra Leone, where 2 mothers die per 100 births

Increased Life Expectancy

HIV Prevalence In 2003, the highest HIV prevalence was Swaziland, where 38%, or almost 4 in every 10 people aged 15 to 49 years, were HIV positive. All ten territories with the highest prevalence of HIV are in Central and Southeastern Africa.

Physicians Working In 2004 there were 7.7 million physicians working around the world. The largest number were in China, which is the largest territory on the map. If physicians were distributed according to population, there would be 124 physicians to every 100,000 people. The most concentrated 50% of physicians live in territories with less than a fifth of the world population. The worst off fifth are served by only 2% of the world’s physicians

Nurses Working

Dentists Working

Art. 32 Costituzione Italiana La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo...

Corte di Cassazione, IV penale, 4 luglio-21 ottobre 2005, n.38852

Ms B (44 anni), affetta da un cavernoma intramidollare della spina cervicale. Nel 2001 diventa tetraplegica e rimane paralizzata dal collo in giù. Nel 1999 ha redatto un living will con il quale richiede la sospensione dei trattamenti sanitari ove si fosse trovata “in una condizione di sofferenza dovuta alle condizioni del trattamento”. I medici rispondono che “i termini delle sue volontà non erano abbastanza specifici”. Nell’aprile 2001 reitera la sua richiesta, tramite un legale, alla direzione dell’ospedale, che chiede due perizie psichiatriche sulla capacità di intendere e di volere (competence) di Ms B. L’Alta Corte d’Inghilterra, sentita l’interessata e alcuni testi ed esaminate le perizie, nel marzo 2002, stabilisce che Miss B “è assolutamente in grado di prendere qualsiasi decisione relativa al trattamento medico che desidera ricevere, compresa la scelta di interrompere la respirazione artificiale”. Nell’aprile del 2002, dopo la somministrazione di un sonnifero, viene distaccato il respiratore che teneva in vita Ms B. Il caso di Ms B

Piergiorgio Welby

LA RICHIESTA DI WELBY al giudice civile ordinare al medico curante di: “procedere all’immediato distacco del ventilatore artificiale … contestualmente somministrando al paziente terapie sedative.”

WELBY Rivendica il diritto costituzionale di autodeterminarsi: art. 2 : “la Repubblica riconosce i diritti inviolabili dell’uomo” art. 13: “la libertà personale è inviolabile” art. 32: “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. Le legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”

Per il Tribunale civile di Roma (ord. 16/12/2006) IL PRINCIPIO DI AUTODETERMINAZIONE può considerarsi POSITIVAMENTE acquisito: Costituzione artt. 2, 13, 32 (evoluzione) Carta di Nizza Convenzione di Oviedo Codice di deontologia medica artt. 32 e 37 Leggi speciali (es. legge SSN).

MA... L’ORDINAMENTO GIURIDICO va considerato nel suo insieme: indisponibilità del bene vita. Art. 575 cp (omicidio); Art. 579 cp (omicidio del consenziente); Art. 580 cp (istigazione o aiuto al suicidio); Art. 5 cc (atti di disposizione del proprio corpo). LA POSIZIONE QUALIFICATA DEL MEDICO: obbligo di garanzia. Art. 40 cp “non impedire l’evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo”; Art. 36 cd “il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né favorire trattamenti diretti a provocare la morte del malato”; Art. 37 cd “nella fase terminale il medico deve limitare la sua opera all’assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutili sofferenze fornendo trattamenti a favore della vita”.

Quindi il diritto di autodeterminazione ESISTE MA Mancherebbero le norme di ATTUAZIONE

La decisione del GIP di Roma nel processo penale a carico del Dott. Mario Riccio 17 ottobre 2007 il Giudice dell’udienza preliminare “dichiara non luogo a procedere nei confronti di Mario Riccio [il medico che aveva assistito Welby al momento della morte] perché non punibile per la sussistenza dell’esimente dell’adempimento di un dovere”

I passaggi principali della sentenza Il giudice descrive minuziosamente lo svolgimento della vicenda e le condotte e le manifestazioni di volontà di Piergiorgio Welby, fino alla morte (18 pagine). Accertamento medico-legale: conferma il diario clinico del Dott. Riccio; In sede civile e penale valgono i medesimi principi costituzionali e generali dell’ordinamento giuridico (lo stato di necessità “non impone alcun obbligo di intervento” e non può vanificare il diritto di autodeterminazione del paziente); Il giudice conclude che “certamente la condotta integra l’elemento materiale del reato di omicidio del consenziente” “sussiste anche l’elemento psicologico, poiché il dottor Riccio ben sapeva che l’interruzione della terapia di ventilazione assistita avrebbe comportato il decesso del paziente” ma “nel caso concreto appare sussistere anche la scriminante di cui all’art. 51 c.p.” [adempimento di un dovere].

Rilievi A) lo scrupolo del giudice che ha indagato e ricostruito la volontà di Piergiorgio Welby (come nella decisione della Family Division della High Court nel caso di Ms B). B) Se, in generale, fuori dai casi di malattia in stato terminale, un medico può essere ritenuto professionalmente responsabile per il fatto di essere stato negligente nel non farsi carico della sofferenza psichica del paziente, e quindi per averla provocata o per aver omesso di alleviarla, si può allora dire che il farsi carico della sofferenza psichica del paziente prossimo al decesso che, totalmente inabile dal punto di vista fisico, chieda che siano interrotti i trattamenti, costituisca un dovere al quale il medico non può sottrarsi. In questa prospettiva il medico che, nelle condizioni precisate, riceva una richiesta di interrompere i trattamenti o di aiuto al suicidio viene a trovarsi in una situazione di grave conflitto, tra il suo dovere di farsi carico della sofferenza della persona del paziente e la norma penale che punisce l'agevolazione del suicidio e l’omicidio del consenziente. La soluzione di questo conflitto è data dall'applicazione della scriminante dell'adempimento di un dovere (articolo 51 del codice penale), che esclude la punibilità di chi adempie un dovere imposto da norme giuridiche: i nuovi profili dei doveri del medico, come sopra delineati, pongono l’applicazione di questa discriminante sotto una luce decisamente nuova.

Corte di Cassazione n. 21748 del 16 ottobre 2007 Una sentenza importante

Welby Trib.Civile 2006 e Englaro Corte d’Appello (2006) Il Tribunale di Roma (Welby 2006) diritto all’autodeterminazione sua base costituzionale MA “il principio di fondo ispiratore [dell’ordinamento] è quello della indisponibilità del bene vita: art. 5 cod.civ artt. 575, 576, 577, I comma n.3, 579 e 580 del cod. pen. Posizione di garanzia del medico. Corte Appello Milano (Englaro 2006) diritto all’autodeterminazione il soggetto capace può rifiutare anche le cure salva vita MA Se il soggetto è incapace: tra diritto all’autodeterminazione e diritto alla vita prevale il diritto alla vita: art.5 cod. civ. artt. 579 e 580 cp art.40, 2 comma, cp art.2 CEDU caso Pretty v. Regno Unito.

Corte d’Appello di Milano (16 dicembre 2006) riconosce che, “in forza del diritto alla salute e all’autodeterminazione in campo sanitario, il soggetto capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita” MA, nel caso del soggetto incapace, deve essere effettuato un bilanciamento tra diritto all’autodeterminazione e diritto alla vita, e che questo bilanciamento “non può che risolversi a favore del diritto alla vita”. il diritto alla vita prevale sulla base di artt. 579 e 580 cp art.40, 2 comma, cp art.5 del codice civile art.2 CEDU caso Pretty v. Regno Unito.

Corte di Cassazione n. 21748 del 16 ottobre 2007 la Corte è investita di due quesiti se la terapia praticata, consistente nell’alimentazione e nella idratazione artificiali mediante sondino nasogastrico, possa qualificarsi come una forma di accanimento terapeutico, [...] perché oggettivamente finalizzato a preservarne una pura funzionalità meccanica e biologica – anche della questione se ed in che limiti, nella situazione data, possa essere interrotta quella somministrazione, ove la richiesta al riguardo presentata dal tutore corrisponda alle opinioni a suo tempo espresse da XXX “Quest’ultima questione è preliminare in ordine logico. Da essa conviene prendere le mosse”.

La volontà della persona artt. 2, 13 e 32 della Costituzione italiana Convenzione di Oviedo Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea criterio “ben saldo nella giurisprudenza” della Corte stessa. Bilanciamento ? Con quali diritti ? L’incapacità non altera la gerarchia di criteri

“In caso di incapacità del paziente, la doverosità medica trova il proprio fondamento legittimante nei principi costituzionali di ispirazione solidaristica [...]. E tuttavia, anche in siffatte evenienze, superata l’urgenza dell’intervento derivante dallo stato di necessità, l’istanza personalistica alla base del principio del consenso informato e il principio di parità di trattamento tra gli individui, a prescindere dal loro stato di capacità, Ma come ? impongono di ricreare il dualismo dei soggetti nel processo della decisione medica: tra medico che deve informare in ordine alla diagnosi e alle possibilità terapeutiche, e paziente che possa accettare o rifiutare i trattamenti prospettati”.

Il Diritto penale e la Costituzione sulla base dei principi in materia di responsabilità per omissione, la responsabilità del medico per omessa terapia esiste in quanto esista per il medesimo l’obbligo giuridico di praticare o continuare le terapie (il c.d. obbligo di garanzia medico) e cessa quando tale obbligo viene meno; l’obbligo giuridico del medico di attivare o continuare le cure, fondandosi innanzitutto sul consenso del malato, cessa quando tale consenso viene meno in seguito al rifiuto delle terapie da parte di costui; insorge, invece, per il medico il dovere giuridico di rispettare la volontà del paziente contraria alle cure; per escludere la responsabilità omissiva del medico per l’evento infausto (morte o lesioni), derivato dalla non attivazione o interruzione delle terapie, non c’è bisogno di alcuna specifica previsione legislativa, poiché il medico, essendo tenuto non più a curare, ma a non curare, non pone in essere alcuna omissione giuridicamente rilevante e tale evento non è più imputabile ad una sua omissione; un problema di responsabilità del medico si pone, invece, qualora egli pratichi le terapie rifiutate dal malato, violando il suo diritto all’autodeterminazione. F.Mantovani

Ms B (2002)

Corte d’Appello 1999: il tutore ha la cura della persona (art. 424 c.c.) il tutore esprime il consenso/rifiuto per l’interdetto MA...idr-nutr Corte di Cassazione 2007: il tutore è il soggetto che ha il potere di esprimere il consenso/rifiuto per l’interdetto, anche in ordine alla nutrizione/idratazione, a patto che... la condizione sia irreversibile; “l’istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona”.

La Corte fissa i seguenti punti: carattere personalissimo del diritto alla salute / il tutore NON HA un potere incondizionato di disporre della salute della persona; vincoli del tutore: a) esclusivo interesse dell’incapace; b) ricerca del best interest, e quindi rivolta a preservarne e a tutelarne la vita, deve inferire la volontà dalla sua personalità, dal suo stile di vita, dalle sue inclinazioni, dai suoi valori di riferimento e dalle sue convinzioni etiche, religiose, culturali e filosofiche; il tutore deve tenere conto dell’idea di dignità della persona dallo stesso rappresentato manifestata dinanzi ai problemi della vita e della morte.

Sul diritto alla vita

Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDU): art 2 Diritto alla vita Costituzione italiana: no esplicita previsione Convenzione Europea dei Diritti dell’Uomo (CEDU): art 2 Carta dei diritti fondamentali dei cittadini dell’Unione Europea “1. Everyone has the right to life. 2. No one shall be condemned to the death penalty, or executed”. John Stuart Mill: On liberty Caso Pretty

Caso Pretty (29 April 2002) La Corte Europea dei Diritti dell’Uomo rigetta il ricorso di Dianne Pretty (Suicide Act 1961) afferma che l’art.2 della CEDU non può, senza effettuare una forzatura del linguaggio, essere interpretato nel senso di attribuire il diritto, diametralmente opposto, di morire; né il diritto alla vita potrebbe creare un diritto all’autodeterminazione nel senso di conferire a un individuo il potere di scegliere la morte piuttosto che la vita.

vita come fenomeno biologico v vita come contenuto di un diritto. Biologia vita v morte Diritto diritto alla vita v dovere di vivere. Il diritto alla vita è essenzialmente un diritto alla piena protezione contro gli attentati provenienti da soggetti terzi, anche pubbliche autorità, come nel caso della pena di morte è pienamente evidente.

Sentenza ECHR: EVANS v UK “in the absence of any European consensus on the scientific and legal definition of the beginning of life, the issue of when the right to life begins comes within the margin of appreciation which the Court generally considers that States should enjoy in this sphere. Under English law, as was made clear by the domestic courts in the present applicant’s case (see paragraphs 16 and 21 above), an embryo does not have independent rights or interests and cannot claim—or have claimed on its behalf—a right to life under Article 2”.

Sulla vendita di sé come schiavo […] nella maggior parte dei paesi civilizzati un impegno per cui una persona si venda, o permetta di essere venduta, come schiavo sarebbe privo di valore legale[…] Il motivo per non interferire negli atti volontari di un individuo è il rispetto della sua libertà […] Ma vendendosi come schiavo abdica alla sua libertà: rinuncia a ogni uso posteriore dell’atto di vendersi. Quindi contraddice, con la sua stessa azione, proprio lo scopo che giustifica il permesso che ha di disporre di sé stesso. Non è più libero, e appunto per questo si trova in una posizione che vanifica la presunzione che egli vi possa restare volontariamente. Il principio della libertà non può ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è libertà potersi privare della libertà. John Stuart Mill On Liberty, 1859 (cap.V)

Sulla vendita di sé come schiavo […] nella maggior parte dei paesi civilizzati un impegno per cui una persona si venda, o permetta di essere venduta, come schiavo sarebbe privo di valore legale[…] Il motivo per non interferire negli atti volontari di un individuo è il rispetto della sua libertà […] Ma vendendosi come schiavo abdica alla sua libertà: rinuncia a ogni uso posteriore dell’atto di vendersi. Quindi contraddice, con la sua stessa azione, proprio lo scopo che giustifica il permesso che ha di disporre di sé stesso. Non è più libero, e appunto per questo si trova in una posizione che vanifica la presunzione che egli vi possa restare volontariamente. Il principio della libertà non può ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è libertà potersi privare della libertà. John Stuart Mill On Liberty, 1859 (cap.V) Irreversibilità Soggezione di un uomo a un uomo

La sentenza e il dibattito sulle direttive anticipate

La Corte di Cassazione l’incapace può avere un rappresentante per le decisioni di fine vita (il tutore); se vi è divergenza tra l’opinione del rappresentante e quella dei medici, la volontà del rappresentante, in quanto previamente autorizzata dal giudice, prevale su quella del medico, così come prevarrebbe se la persona fosse cosciente e capace. Sulla base del tessuto costituzionale (nazionale e transnazionale), buona parte del contenuto della legge da approvare è già diritto vigente, suscettibile di essere applicato dai giudici della Repubblica. Un intervento legislativo che andasse in senso opposto sarebbe in partenza sospetto di incostituzionalità.

Testo approvato al Senato il 26/3/2009

Grazie ! Amedeo Santosuosso Court of Appeal of Milan (I) Interdepartmental Research Center ECLSC, University of Pavia (I) amedeo.santosuosso@unipv.itt http://www.unipv.it/ECLSCC