Significato delle alterazioni elettrocardiografiche I I criteri ECGrfaici sono espressione dell’ischemia e non sono sufficienti a definire un IMA. La diagnosi finale di IMA si basa sulla determinazione dei markers biochimici nel sangue il sottoslivellamento ST da V1 a V3 in assenza di sopraslivellamento in altre derivazioni, dovrebbe essere considerato indicativo di ischemia o infarto posteriore, ma si rendono necessarie indagini di imaging A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche II il BBDx non impedisce la diagnosi di onda Q il BBSin solitamente non consente la diagnosi di onde Q la comparsa di nuove onde Q in presenza di BBSin deve essere considerata patologica A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche III non tutti i pazienti che sviluppano una necrosi miocardica presentano alterazioni dell’ECG un normale ECG non esclude la diagnosi di IM i nuovi marker biochimici possono evidenziare una necrosi miocardica troppo piccola per essere evidenziata dall’ECG tali pazienti possono essere accreditati della diagnosi di micro infarto, ma tale aspetto necessita di futuri chiarimenti A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Variazioni dell’ ECG nell’ IMA conclamato I ogni onda Q da V1 a V3, onde Q  30 ms (0.03 s) nelle derivazioni D I, II aVL, aVF, V4, V5, V6 Variazioni dell’onda Q devono essere presenti in 2 derivazioni contigue ed essere  1 mm di profondità A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Variazioni dell’ ECG nell’ IMA conclamato II la necrosi miocardica (o l’IM clinico) può essere stabilita sulla base di un ECG a 12 derivazioni in assenza di possibilità di confusione (BBS, ipertrofia VS, WPW) ma non immediatamente dopo bypass un singolo ECG che presenta onde Q significative è indicativo di “pregresso” IM un’ onda Q <30 ms accompagnata da sottoslivellamento ST - T può essere espressione di un IM, ma richiede conferma A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Il razionale dell’imaging nell’IMA l’ischemia comporta ipoperfusione miocardica regionale che può portare a disfunzione e morte cellulare E’ USATA PER: confermare o escludere la presenza di IM o ischemia identificare condizioni non-ischemiche che comportano dolore toracico definire la prognosi a breve e lungo termine identificare complicanze meccaniche dell’IMA A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

Tecniche di imaging nell’ IMA ECOCARDIOGRAMMA: evidenzia molte cause di dolore toracico non ischemico : pericardite, miocardite, vizi valvolari, dissezione aortica RADIONUCLIDI: evidenziano la perfusione al momento del ricovero. L’analisi quantitativa è molto accurata e fornisce informazioni sia sulla perfusione che sulla funzione A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

L’ imaging nell’ IMA in evoluzione A) ISCHEMIA & IM ACUTI o in EVOLUZIONE ECO: evidenzia anormalità regionali entro pochi minuti da un evento ischemico e determina entità e localizzazione di un IM ECO & RADIOISOTOPI: molto utili nella diagnosi di sospetto IM A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

L’ imaging nell’ IMA conclamato ECO (da sforzo o dobutamina): analisi della funzione ventricolare residua e valore prognostico. Identificazione di disfunzione valv. mitralica, espansione dell’IMA, trombosi etc. RADIONUCLIDI ( da sforzo o dipiridamolo): evidenza di reversibilità e di malattia multivasale. IMAGING di PERFUSIONE QUANTITATIVA: (thallio or tecn.99m) determinazione della vitalità miocardica A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Criteri per il sospetto IMA dolore tipico: da almeno 30 m’, resistente alla TRINITROGLICERINA (1-3 cps sl) alterazioni ECGrafiche: 1 sopraslivellamento del tratto ST > 0.1 mv in > 2 derivazioni periferiche 2 sopraslivellamento del tratto ST > 0.2 mv in > 2 derivazioni precordiali contigue 3 comparsa di BBS 4 sottoslivellamento del tratto ST LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Algoritmo per la stratificazione e la gestione del paziente PC Cannon : from Acute Coronary Syndromes 3,2; 2000 LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Evoluzione elettrocardiografica dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18

LA TERAPIA DELL’ INFARTO MIOCARDICO ACUTO TORNA ALL’ INDICE Capitolo II LA TERAPIA DELL’ INFARTO MIOCARDICO ACUTO

LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Cenni storici I Evidenza di un rapporto tra aritmie ven-tricolari e morte improvvisa. Levine SA. Coronary thrombosis: its various clinical features. Baltimore; Williams & Wilkins, 1929 Cardioversione di FV con elettro-shock. Beck CF, Pritchard WH, Feil HS: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electrical shock. JAMA 1947; 135: 985-6 Primo elettro-shock di FV in corso di IMA Beck CF, Weckesser EC, Barry FM. Fatal heart attack and successful defibrillation: new concepts in coronary artery disease. JAMA 1956; 161: 434-6 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE

LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) Cenni storici II Dimostrazione della possibilità di abbattere la mortalità nell’IMA Julian DG. Treatment of cardiac arrest in acute myocardial ischemia and infarction. Lancet 1961; 840-4 Riduzione della mortalità: dal 26% in reparto al 7% in UCC Classificazione degli IMA in base alla severità Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-64 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE

Infarto miocardico acuto Misure generali urgenti conferma del sospetto clinico posizionamento agocannula sicura raccolta dati anamnestici ed esame obiettivo monitorizzazione elettrocardiografica primi interventi in UCIC o ER esami urgenti radiografia del torace inquadramento prognostico precoce monitorizzazione emodinamica

Infarto miocardico acuto Obiettivi della terapia ridurre il consumo d’ossigeno ottenere, nel tempo più breve possibile, la riperfusione ridurre le possibilità di una riocclusione influire sulla dinamica vascolare per limitare il processo di rimodellamento ventricolare ridurre l’incidenza di complicanze

L’ ipotesi dell’ arteria pervia ottenere la pervietà del vaso coronarico responsabile con un normale flusso anterogrado consente di: salvare miocardio “stunned” preservare la funzione meccanica ventricolare sinistra influenzare positivamente la prognosi

Il monitoraggio emodinamico INDICAZIONI ipotensione persistente e shock congestione persistente e/o EPA complicanze meccaniche (sospette o documentate) tachicardia inspiegabile e persistente assistenza circolatoria meccanica ipotensione non rispondente  fluidi (ACC/AHA 1999 Class IIa) CONTROINDICAZIONI stato incoagulabile, setticemia, trombolisi COMPLICANZE emorragie, Pnx, aritmie (A&V), dislocamento e rottura, sepsi, infarto polmonare LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE

La terapia del dolore precordiale nell’ XI secolo “Se sopraggiunge nel petto o nei precordi un dolore o una oppressione accompagnati da un dolore alle braccia, costrizione alle spalle e fitte al rachide, praticare subito un salasso” Petroncello, Scuola Salernitana, XI secolo

GLI ANTIAGGREGANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA effetto proaggregante della trombina che può produrre retrombosi l’ASA possiede un potente effetto antiaggregante che, da solo, ha ridotto la mortalità a 30gg del 23% CONTROINDICAZIONI (solo relative) ulcera peptica in fase attiva grave e documentata intolleranza al farmaco (broncospasmo, angioedema)

GLI ANTIAGGREGANTI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE 160-325 mg per os a partire dal sospetto dia-gnostico e seguiti da 75-160 mg sine termine PARAMETRI DA MONITORARE: emocromo, piastrine, PT, PTT, INR EFFETTI INDESIDERATI: gastrite erosiva e ulcera gastrica sanguinamenti GI moderato aumento della PA e lievi aumenti della creatininemia broncocostrizione (anche <30mg di ASA)

Primi interventi in UCC o PS I ASA 160-325 mg X os evitando formulazioni gastro-protette eparina: bolo 60 U/Kg (max 4000 U); infusione 12 U/Kg/hper 48h (max 1000 U/h) con PTT 50”-70” (ACC/AHA 1999 Class IIb) t-PA: bolo 15 mg, infusione: 0.75 mg/Kg per 30’ (<50mg) seguiti da 0.5 mg/Kg per 60 m’ (<35mg)

Primi interventi in UCC o PS II in alternativa: ASA: 160-325 mg X os streptochinasi: 1.5 mil U in 60 m’ eparina sodica: sottocutanea 12.500 U ogni 12 h oppure: PTCA primaria

I farmaci nella terapia dell’ IMA Nitroderivati Terapia antalgica e sedativa Ossigeno-terapia Trombolitici Betabloccanti PTCA primaria Antiallergici Anticoagulanti ACE inibitori Statine

Nitrati RAZIONALE DELLA TERAPIA riduzione significativa del precarico del ventricolo sia Dx che Sin riduzione del postcarico riduzione della tensione di parete azione dilatatrice diretta sui vasi coronarici epicardici e sui circoli collaterali CONTROINDICAZIONI ipotensione, IMA inferiore, intolleranza

Nitrati MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE per le prime 24-48h in tutti i Pz in assenza di ipotensione, bradi o tachi-cardia (ACC/AHA 1999 Class I) terapia infusiva alla dose di 10-20 /m’, aumentata di 10 /m’ ogni 5-10m PARAMETRI DA MONITORARE: PA, PVC, FC EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione, tachicardia e bradicardia riflessa (atropina 0.5-1mgEV), cefalea pulsante

LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA RAZIONALE DELLA TERAPIA variazioni emodinamiche indotte dal dolore: tachicardia, ipertensione, aumento della GC morfina: vasodilatazione A-V, riduzione del lavoro respiratorio, riduzione della frequenza ed aumento della profondità del respiro, riduzione della FC CONTROINDICAZIONI ipersensibilità dimostrata, effetto costrittore sulla muscolatura liscia (sfintere vescicale!)

LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE morfina solfato: 2-3 mg EV in boli ripetuti ogni 5-30 m’ sino alla completa scomparsa del dolore meperidina: (boli di 25.100 mg) in caso di ipertono vagale PARAMETRI DA MONITORARE: PA, FC e respiratoria EFFETTI INDESIDERATI: nausea, vomito, ipotensione: (atropina 0.5-1mg) depressione resp.: (naloxone 0.1-0.4 mg EV ripetuti dopo 15 m’.

L’ OSSIGENOTERAPIA RAZIONALE DELLA TERAPIA correzione dell’ ipossia (frequente nell’IMA) ed aumento della disponibilità miocardica d’O2 (miglioramento la performance ventricolare) CONTROINDICAZIONI in assenza di ipossiemia: all’aumento delle resistenze sistemiche non può accompagnarsi un aumento della cessione di O2 ai tessuti

L’ OSSIGENOTERAPIA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE O2 a 2-4 l/m con cannula nasale, nelle prime 2-3 h (ACC/AHA 1999 Class IIa), tra le 3-6 h (Class IIb) riprendere in caso di dispnea, aritmie maggiori o ripresa dell’angor se ipossiemia persistente: intubazione (PEP) PARAMETRI DA MONITORARE: pH, pO2, pCO2, BE EFFETTI INDESIDERATI: aumento delle resistenze sistemiche e della PA con possibile riduzione della portata cardiaca

LA TERAPIA TROMBOLITICA RAZIONALE DELLA TERAPIA ricanalizzazione e conseguente riperfusione del vaso responsabile dell’infarto CONTROINDICAZIONI assolute & relative MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE tipo di trombolitico associazione con antiaggreganti o anticoagulanti sede & estensione della necrosi presenza o assenza di sopraslivellamento ST

LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni assolute Pregresso ictus emorragico (in qualunque epoca), altri ictus o eventi cerebrovascolari nell’ultimo anno Neoplasia intracranica nota Emorragie interne in atto Sospetta dissezione aortica 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline

LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni relative I Ipertensione severa non controllata (>180/110) al ricovero Anamnesi di pregresso accidente cerebrovascolare o patologia cerebrale nota non inclusa nelle controindicazioni assolute Uso attuale di anticoagulanti a dosi terapeutiche (INR >2); diatesi emorragica nota Trauma recente (ultime 2-4 settimane), inclusi traumi cranici o RCP traumatica o prolungata (>10 min) o interventi chirurgici maggiori (<3 settimane) 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline

LA TERAPIA TROMBOLITICA Controindicazioni relative II Punture vascolari non comprimibili Emorragia interna recente ( 2-4 settimane) Per SK/anistreplase :precedente esposizione o pregressa reazione allergica Gravidanza Ulcera peptica attiva Anamnesi di ipertensione cronica grave 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline

rtPA e SK: quale trombolitico? rtPA particolarmente consigliata: nei <70 aa diatesi allergica (o precedentemente trattati con SK) in caso di ipotensione SK particolarmente consigliata: in tutti i casi in cui è ipotizzabile una strategia più aggressiva (per la brevità dell’emivita) nei > 70 aa

LA TERAPIA TROMBOLITICA PARAMETRI DA MONITORARE: emocromo con formula e piastrine Pt, Ptt, INR fibrinogeno, FDP esame clinico neurologico (strumentale) EFFETTI INDESIDERATI: sanguinamento (specie se: età avanzata, dosi non rapportate al peso, precedenti malattie neurologiche, manovre rianimatorie) ipotensione (SK) reazioni anafilattiche (SK)

per la terapia trombolitica Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia trombolitica Class I  ST >0.1 mV in 2 o più deriv. cont., < 12h e <75aa Class IIa  ST e >75aa Class IIb  ST ed inizio terapia tra le 12 e le 24h PA>180/110 mm Hg con IMA ad alto rischio Class III  ST e > 24h, senza dolore solo  ST

Modalità di somministrazione della terapia trombolitica I 1°opzione: ASA 160-350 mg dal primo giorno e per sempre dipiridamolo, ticlopidina o clopidogrel possono sost. ASA solo in caso di dimostrata allergia o mancata risposta (ACC/AHA Class IIb) Eparina 60 U/Kg (max 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999, Class IIa) rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m’ (dosaggio max: 50 mg). Esempio per 70 Kg: bolo: 15 mg, 50 mg in 30m’, 35 mg in 60m’

Modalità di somministrazione della terapia trombolitica II 2° opzione: ASA 160-350 mg Strepto-Kinasi EV 1.500.000 U in 60 m’ eparina calcica 7.500 U X 2 SC per 7 gg dopo 4h dall’inizio della trombolisi eparina EV in caso di alto rischio di embolie: AF, IMA esteso, trombo IV, precedenti embolie (ACC/AHA Class IIa)

Modalità di somministrazione della terapia trombolitica III 3°opzione: ASA 160-350 mg Eparina 60 U/Kg (maz 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999) inibitori glicoproteina IIb/IIIa rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m’ (dosaggio max: 50 mg) oppure: PTCA primaria

Gli obiettivi di un nuovo trombolitico Aumentare l’emivita plasmatica (somministrazione in bolo singolo) Aumentare la specificità per la fibrina (minori livelli di deplezione sistemica di fibrinogeno) Aumentare l’attività litica (ripristino più rapido di un flusso TIMI di grado 3) Aumentare la resistenza PAI-1 (preservazione dell’attività litica)

TNK-tPA: la molecola Gln per Asn in pos. 117 Asn per Thr in pos.103 Ala-Ala-Ala-Ala per Lys-His-Arg-Arg in pos. 296-299 NH2 HOOC

Inibizione delle GP IIb/IIIa nelle strategie invasive e conservative per le sindromi coronariche instabili CP Cannon et al: Tactics Invest. N Engl J Med 344,25; 2001

Inibizione delle GP IIb/IIIa nello stent coronarico per IMA G Montalescot et al: ADMIRAL Invs. N Engl J Med 344,25; 2001

Modificazioni elettrocardiografiche dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) LA TERAPIA TROMBOLITICA

Limiti della terapia trombolitica lisi inefficace nel 25% riperfusione incompleta nel 30% riocclusione precoce nel 10% controindicazioni al trattamento TAMI Study Group. Circulation 1990 The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993

I BETABLOCCANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA riducono la domanda miocardica di ossigeno contrastano gli effetti dell’increzione di catecolamine posseggono proprietà antiaritmiche CONTROINDICAZIONI bradicardia relativa (FC<65) ipotensione (PA sist <100 mmHg) blocco AV di I° (PR >0.24”) o maggiore scompenso congestizio asma bronchiale

I BETABLOCCANTI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE (metoprololo) 15 mg EV in 3 somministrazioni di 5 mg a distanza di 2-5m’ sospensione in caso di: BAV di 2° o 3°, crepitii estesi a >1/3 basi polm., 3° tono, FC < 50 bpm, PA sist <95 mmHg, PCW > 20 mmHg dopo 6-8h : 50 mg X 2 /die, quindi 100 mg X 2 PARAMETRI DA MONITORARE FC e PA breve ECG dopo ogni bolo

I BETABLOCCANTI Effetti collaterali costituiscono i criteri di esclusione o di sospensione della terapia limitandone, di fatto, l’utilizzo a non più del 50% BAV di 2° o 3° crepitii estesi a >1/3 basi polmonari comparsa di 3° tono FC < 50 bpm PA sist <95 mmHg PCW > 20 mmHg

per la terapia betabloccante Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia betabloccante Class I assenza di controindicazioni, entro la 12°h, indipendentemente da trombolisi o PTCA primaria dolore ischemico continuo o ricorrente tachiaritmie (FA, TSV etc) IMA senza  ST Class IIb scompenso moderato (accurata monitorizzazione) Class III scopenso conclamato

L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA Il ripristino del flusso coronarico deve essere: rapido completo persistente per ottenere i seguenti effetti: riduzione delle dimensioni della necrosi miglioramento della funzione ventricolare riduzione della mortalità

L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA RAZIONALE DELLA TERAPIA riperfusione rapida e spesso completa assenza di stato litico diagnostica completa CONTROINDICAZIONI le medesime della PTCA tradizionale (lesioni diffuse e sede distale delle lesioni) considerazioni di carattere economico e organizzativo

L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA MODALITA’ DI ESECUZIONE timely fashion (gonfiaggio <90 m’ dalla diagnosi) (ACC/AHA 1999, Class I) terapia standard tranne trombolisi PARAMETRI DA MONITORARE Pt, PTT, INR, emocromo con piastrine perfusione delle estremità frequenti controlli delle sedi di puntura EFFETTI INDESIDERATI vasocostrizione microvascolare (no-reflow) sanguinamento

Linee guida ACC/AHA 1999 per la PTCA primaria Class I  ST o nuovo BBS < 12h, o più se persistono sintomi di ischemia < 36h dall’esordio shock < 75aa e < 18h (dall’inizio dello shock) Class IIa terapia trombolitica controindicata Class IIb IMA senza  ST ma < TIMI 2 quando la PTCA può essere eseguita < 12h

per l’ angiografia precoce e la PTCA Linee guida ACC/AHA 1996-1999 per l’ angiografia precoce e la PTCA Class I episodi persistenti o ricorrenti di ischemia sintomatica, spontanea o indotta, con o senza alterazioni ECG presenza di shock, grave congestione polmonare o ipotensione persistente Class IIa e IIb nessuna

L’ ANGIOPLASTICA PRIMARIA efficacia assoluta (“efficacy”): l’intervento può funzionare in condizioni ideali? efficacia relativa (“effectiveness”): l’intervento funziona effettivamente in condizioni reali? disponibilità (“availability”): l’intervento è realmente disponibile per tutti coloro che ne hanno bisogno? IL MEDICO E IL MANAGEMENT. M. Zanetti et al. Forum Service Edit. 1996

PTCA primaria e trombolisi: due tecniche a confronto assenza di limitazioni di centri, personale, orario controindicazioni mancata riperfusione al 90’ nel 15 - 20% e TIMI 3 nel 50%; ischemia residua 10-15%; riocclusione precoce 8-10% e tardiva del 20-25% concrete possibilità di ottimizzare la terapia PTCA primaria screening precoce minor mortalità immediata trend vs minor sanguina-mento intracranico trend vs miglior sopravvi-venza tardiva più frequente TIMI 3 (>70%) particolarmente consigliata nell’IMA anteriore, donne, anziani,CHF e shock

Equivalenza tra PTCA primaria e trombolisi < 60’ dalla diagnosi al laboratorio < 90’ dalla diagnosi alla procedura medico con > 75 PTCA/anno centro con > 200 PTCA/anno (ACC/AHA 1999, Class I)

L’EPARINA RAZIONALE DELLA TERAPIA prevenzione della retrombosi, favorita dall’effetto procoagulante dei fibrinolitici l’eparina EV è necessaria (48h) per mantenere la pervietà del vaso dopo tPA CONTROINDICAZIONI ipertensione arteriosa piastrinopenia

L’EPARINA MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE eparina 60 U/Kg (max 4.000U) in bolo, seguite da 12 U/Kg/h (max: 1.000 U/h) per 48h (ACC/AHA 1999, Class IIa) PARAMETRI DA MONITORARE: a PTT dopo 6h dal bolo di eparina e, successivamente, ogni 6h (valori ottimali: 50”-70”) (ACC/AHA 1999, Class IIa)

L’EPARINA EFFETTI INDESIDERATI: sanguinamento più probabile: >60 anni, nei forti bevitori, nelle donne e nei Pz con urea >50mg/100ml trombocitopenia: con possibilità di trombosi disseminata anche fatale

Eparine a basso peso molecolare EFFETTI FARMACOLOGICI assorbimento SQ rapido e prevedibile dose risposta più stabile resistente all’inibizione del PF4 produzione di anticorpi anti-eparina ridotta del 70% maggiore attività anti-Xa minore attività anti-IIa BENEFICI CLINICI livello di anticoagulazione più attendibile non necessita di monitorizzazione ridotta incidenza di trombocitopenia maggior effetto antitrombotico ridotti sanguinamenti

Eparine a basso peso molecolare: dati dai trials J Young and D Kereiakes: Acute Coronary Syndromes 2000

GLI ACE INIBITORI RAZIONALE DELLA TERAPIA riducendo l’afterload sono in grado di contrastare il rimodellamento ventricolare IMA con sopraslivellamenti ST in 2 deriv. anteriori o in scompenso (clinico) < 24h CONTROINDICAZIONI PA sist <100 mmHg (ACC/AHA 1999, ClassI) stenosi bilaterale dell’arteria renale documentata intolleranza al farmaco

GLI ACE INIBITORI INDICAZIONI coronaropatia in assenza di controindicazioni coronaropatia con PA > 130 mm Hg diabete tipo 2 con o senza coronaropatia insulino-resistenza con PA > 130 mm Hg scompenso o disfunzione ventricolare Sin CONTROINDICAZIONI PA sistolica < 100 MM Hg angioedema dovuto agli ACE inibitori tosse intollerabile O’Keefe JH et al: Should an ACE inhibitor be standard therapy for Patients with atherosclerostic disease? JAmColl Card 2001; 37,1

GLI ACE INIBITORI MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE: captopril (da preferirsi all’inizio per la brevità dell’emivita) 6.25 mg X3, aumentando sino a 50 X3 PARAMETRI DA MONITORARE: PA, azotemia, creatininemia, esami urine (proteinuria) EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione, riduzione funzione renale (ipovolemia!) ed iperkaliemia (risparmiatori di K!), tosse stizzosa, ittero, edema angioneur.

Correzione dello SCOMPENSO da DEFICIT CONTRATTILE correzione dell’ipossia ACE inibitori diuretici digitale amine simpaticomimetiche vasodilatatori EV assistenza circolatoria meccanica seguiti, o meno, da: interventi di rivascolarizzazione coronarica correzione chirurgica delle complicanze LO SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO E LO SHOCK NEL POST IMA TERAPIA

CAUSE DI SCOMPENSO E SHOCK NEL POST-IMA RIDUZIONE CRITICA DELLA PORTATA per: disfunzione sistolica regionale disfunzione diastolica regionale e globale espansione dell’area infartuata e rimodellamento ventricolare ipovolemia assoluta o relativa complicanze meccaniche alterazioni dell’equilibrio acido-base blocco atrio-ventricolare completo