Emergenze medico-chirurgiche II Prof. Pietro Filippini Emergenze medico-chirurgiche II Malattie Infettive Caserta 22 ottobre 2010

VI anno 1° semestre P. Filippini 2010

La diarrea P. Filippini 2010

Ogni giorno le secrezioni liquide che arrivano all'intestino si aggirano attorno ai 9 litri, 7 dei quali sono dati dalle secrezioni: saliva, secrezione gastrica, pancreatica e biliare; ed i restanti 2 litri circa derivano da cibi e bevende. Questi liquidi vengono quasi totalmente riassorbiti dall'intestino, e il contenuto acquoso delle feci giornalmente è intorno ai 100 ml. La diarrea è data da un incremento del contenuto in acqua delle feci, con un aumento della fluidità e del peso delle feci. Contemporaneamente può esserci la presenza di muco, sangue, grassi e pus. La diarrea in se per se non è una malattia, ma un sintomo di altre patologie. P. Filippini 2010

Diarrhea - Acute Diarrhea is defined as an increase in the volume of bowel movements. Acute diarrhea is designated as being of less than 4 weeks’ duration. Many patients describe increased frequency or decreased consistency of bowel movements as diarrhea, so the clinician should be certain to identify whether the patient indeed suffers from diarrhea. P. Filippini 2010

Le cause principali di diarrea sono le seguenti: Infettive: batteri, virus e parassiti. Infiammatorie: morbo di Crohn, colite ulcerosa. Endocrine: ipertiroidismo, diabete, ipoparatiroidismo, carcinoide, sindrome di Zollinger-Ellison. Vascolari. Immunologiche: gastroenterite esosinofila, deficit di immunoglobuline. Disfunzione motoria: colon irritabile. Farmaci Alimentari: intolleranze , allergie. Malassorbimento: congeniti (mucoviscidosi) o acquisiti (insufficienza pancreatica). Resezioni chirurgiche Neoplasie: linfomi e carcinomi intestinali P. Filippini 2010

Tipi di diarrea Possiamo suddividere la diarrea in: Diarrea acuta: ha una durata inferiore alle 3 settimane. Diarrea cronica: ha una durata maggiore alle 3 settimane. La maggior parte delle diarree acute ha un origine infettiva, oppure è dovuta a tossinfezioni alimentari. Gli altri casi possono essere dovuti ad esempio a reazioni avverse a farmaci, intolleranze alimentari, ecc… Le diarree croniche a loro volta possono essere divise in: Diarree infiammatorie Diarree non infiammatorie La diarrea infiammatoria può essere causata o da celiachia, oppure da malattie infiammatorie croniche intestinali: Morbo di Crohn o Rettocolite ulcerosa. La diarrea non infiammatoria può avere varie cause, come ad esempio: tumori, uso di lassativi, pancreatici croniche, interventi chirurgici, ecc… Oltre a queste classificazioni le diarree sono divise per il meccanismo patofisiologico che le accompagna. In questi casi parliamo di: Diarrea secretoria Diarrea osmotica Diarrea infiammatoria Diarrea da alterata mobilità intestinale P. Filippini 2010

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Complicanze della diarrea Le complicanze nei casi di diarrea sono legate soprattutto alla disidratazione, agli squilibri idro-elettrolitici e acido-base e all'eventuale perdita di sangue e proteine. Quindi abbiamo: Disidratazione: per l'eccessiva perdita di acqua. Se i pazienti non vengono reidratati, si hanno varie complicanze che vanno dall'ipotensione, alla  diminuzione del volume extracellulare, alla ipoperfusione renale, ecc… Perdita di sodio: con iposodiemia, soprattutto se si reintegra soltanto  acqua, poiché un'iposodiemia può ridurre il senso della sete e quindi peggioramento del quadro di disidratazione. Diminuito assorbimento delle vitamine liposolubili Perdita di potassio: Un deficit di potassio provoca ipokaliemia, con il relativo aumento del rischio di aritmie cardiache. Acidosi metabolica: Si ha acidosi metabolica in quei casi in cui c'è un'importante perdita di bicarbonato dall'intestino. Alcalosi metabolica: Si ha alcalosi metabolica in associazione alla diarrea cloridrica da alterazione della pompa Cl/HCO3. Anemia e ipoalbuminemia: Le anemie sono dovute alle perdite ematiche nelle feci e l'ipoalbuminemia è dovuta alle perdite proteiche. Lo svilupparsi di albuminemia e anemia è accentuato nei casi in cui oltre alla diarrea, coesiste uno stato di malassorbimento. All'ipoalbuminemia è associato anche uno stato di ipocalcemia. Meteorismo P. Filippini 2010

Types of Diarrhea Bloody diarrhea Watery stool Severe diarrhea Loose stool Frequent stools Persistent diarrhea Fecal urgency Acute diarrhoea Chronic diarrhoea Malabsorption diarrhoea Travellers diarrhoea INFECTIOUS DIARRHOEA P. Filippini 2010

La distribuzione mondiale delle morti per diarrea è di circa 1.8 - 4.6 milioni. Nei soggetti con < di 5 anni è di circa 1.6 - 2.1 milioni specialmente nei paesi in via di sviluppo. P. Filippini 2010

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DIARREE INFETTIVE Numerosi agenti infettivi sono in grado di provocare, a prescindere dalla localizzazione anatomo-patologica (gastroenterite, enterocolite), una sintomatologia ampiamente sovrapponibile, dominata dalla diarrea. Disturbi di questo tipo, sia pure con caratteristiche peculiari per alcune forme, possono essere provocati da - batteri - miceti - protozoi, elminti - virus P. Filippini 2010

Acute Diarrhea Infections   - Viral gastroenteritis (adenovirus, Norwalk agent, rotavirus,  CMV ,HSV,  etc.)   - Bacterial    Invasive (e.g., Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli, Yersinia)    Toxigenic (e.g., Staphylococcus, E. coli, Clostridium difficile, Vibrio   sp., toxic shock syndrome)   - Food poisoning     Staphylococcus aureus     Bacillus cereus     C. perfringens -Protozoal (e.g., amebiasis, cryptosporidium, Cyclospora , Strongyloides,) - Fungal Cryptococcus Histoplasma     Candida  AIDS        AIDS enteropathy        Bacterial infections        Cryptosporidium        Microsporidium        Amebiasis        Giardiasis      Isospora belli Candida     Mycobacterium avium   complex         ❑ Staphylococcal enterotoxin ❑ E. coli ❑ Salmonella ❑ Campylobacter ❑ C. difficile colitis ❑ Shigella ❑ Yersinia ❑ Typhoid fever ❑ Vibrio parahaemolyticus ❑ Cholera HAART P. Filippini 2010

Gli accertamenti microbiologici in corso di malattia da infezione si fondano sulla: evidenziazione della presenza di un microrganismo potenzialmente responsabile ed accertamento del suo ruolo patogeno; valutazione della risposta immune, specifica nei confronti di microrganismi ritenuti potenzialmente responsabili. P. Filippini 2010

DIARREE BATTERICHE

DEFINIZIONI Le diarree batteriche prevedono, quale momento patogenetico obbligatorio, la presenza dell’agente eziologico nell’apparato digerente Un quadro morboso simile può anche essere causato da tossine batteriche elaborate al di fuori dell’organismo, presenti negli alimenti ed ingerite come tali intossicazioni alimentari P. Filippini 2010

EZIOLOGIA Clostridium perfringens Vibrio cholerae Bacillus cereus E. coli enterotossigena (ETEC) E. coli enteropatogena (EPEC) E. coli enteroinvasiva (EIEC) E. coli enteroemorragica (EHEC) Vibrio cholerae Shigella Salmonelle Yersinia enterocolitica Campylobacter jejuni Clostridium difficile P. Filippini 2010

Diagnosi batteriologica Ricerca microscopica nel campione clinico Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel campione clinico Coltivazione (amplificazione biologica) Identificazione. P. Filippini 2010

- Isolamento - Identificazione P. Filippini 2010

Tutte queste caratteristiche possono risultare utili in prima istanza per una identificazione presuntiva del microrganismo. P. Filippini 2010

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Diagnosi micologica Ricerca microscopica nel campione clinico Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel campione clinico Coltivazione (amplificazione biologica) Identificazione. P. Filippini 2010

Identificazione di batteri e miceti ► Con procedure convenzionali basate su: osservazione della crescita nei terreni di isolamento (morfologia delle colonie e loro caratteri in terreni differenziali, odore, capacità di crescita in presenza o meno di ossigeno, richiesta di atmosfera arricchita in CO2, ecc.); osservazione di reazioni chimiche generate in colture in tubi; evidenziazione di specifiche attività enzimatiche; risultati della colorazione di Gram; saggi di agglutinazione; profili si sensibilità. ■ Con metodi miniaturizzati di esecuzione di reazioni biochimiche convenzionali. ► Con sistemi basati sul profilo di utilizzazione di substrati opportunamente selezionati al fine di consentire l’acquisizione di un insieme di reazioni positivo/negative (API). P. Filippini 2010

API P. Filippini 2010

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Diagnosi parassitologica Osservazione macroscopica Ricerca microscopica nel campione clinico “a fresco” “a fresco” previo arricchimento in preparati colorati con l’ausilio di anticorpi specifici Coltivazione (solo in pochi casi) P. Filippini 2010

Protozoi Elminti MIceti P. Filippini 2010

INFEZIONI INTESTINALI DA VIRUS

EZIOLOGIA Rotavirus Adenovirus (gruppo F, sierotipi 40 e 41) Virus di Norwalk Agenti Norwalk-simili Calicivirus Astrovirus P. Filippini 2010

There are many known causes of diarrhea; however, the causes of 40% of the cases are still unknown. One possibility is that viruses that we currently do not know about are responsible for these cases. P. Filippini 2010

Virus causa di diarrea Reoviridae (Reo); Caliciviridae (Calici); Astroviridae (Astro); Anellovirus (Anello); Picobirnavirus (Picobirna); Picornaviridae (Picorna); Mimivirus (Mimi); Nodaviridae (Noda); Adenoviridae (Adeno); Parvoviridae (Parvo). P. Filippini 2010

Diagnosi virologica Ricerca microscopica nel campione clinico Ricerca di antigeni (o di acidi nucleici) nel campione clinico Coltivazione (amplificazione biologica) Identificazione: .microscopica .antigenica .sulla base della sensibilità ad alcuni agenti fisici o chimici P. Filippini 2010

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DIAGNOSI criterio epidemiologico clinica (presenza di vomito, assenza nelle feci di muco, sangue, fibrina e cellule infiammatorie)  negatività / positività delle coprocolture per batteri  identificazione del virus dalle feci: - antigeni virali con test immunoenzimatico  ricerca di anticorpi specifici P. Filippini 2010

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Esami richiesti Emocromo ed elettroliti Esami colturali emocolture coprocolture Esame delle feci ricerca di sangue e di piociti ricerca della tossina A e B del C. difficile Rx diretta addome Ecografia addominale P. Filippini 2010

Rx diretta dell’addome Riduzione delle austre ed ispessimento edematoso delle pareti del colon trasverso e discendente. Abnorme distensione del colon distale. Non aria libera in peritoneo. P. Filippini 2010

Ecografia addominale Ispessimento diffuso della parete del colon, principalmente a carico della porzione ascendente e della porzione terminale dell’ileo. Reperti compatibili colite acuta infettiva. P. Filippini 2010

Workup and Diagnosis Initial laboratory studies may include Cellular Blood Count, electrolytes, BUN/creatinine, glucose, urinalysis, liver function tests, and hepatitis serologies Therapeutic trial of a lactose-free diet or lactose intolerance testing may be useful Barium enema, colonoscopy, and/or flexible sigmoidoscopy may be indicated Consider HIV testing P. Filippini 2010

Workup and Diagnosis History and physical examination –Proper history should include travel history, woodland exposure (Giardia), immune status, and sick contacts –Blood pressure and pulses, including orthostatics –Full abdominal examination –Back, genital, and rectal examinations –Skin examination (e.g., jaundice, turgor) –Signs of dehydration (e.g., loss of jugular pulsations, dry mucous membranes, skin tenting, orthostasis) P. Filippini 2010

Workup and Diagnosis Stool examination and colture are usually indicated –Fecal leukocytes suggest for infectious causes –Fecal lactoferrin suggests laxative abuse –Ova and parasites (for Giardia and Cryptosporidium) should be considered in at-risk patients with persistent diarrhea –Stool coltures may identify Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, or E. Coli –Test stool for C. difficile toxin, if suspected –Stool osmolar gap is elevated in osmotic and malabsorptive diarrhea and decreased in infectious/secretory diarrhea P. Filippini 2010

Was there recent foreign travel ? Recent foreign travel would suggest the possibility of traveler's diarrhea, cholera, shigellosis, salmonellosis, and giardiasis. P. Filippini 2010

Is there blood in the stool ? Blood in the stool should indicate the presence of Salmonella , Shigella , Campylobacter jejuni ,amebic dysentery and ulcerative colitis. Without blood in the stool, it is more likely that the acute diarrhea is due to a staphylococcal toxin, giardiasis, traveler's diarrhea, a virus, or contaminated food. P. Filippini 2010

Is there a fever ? Fever, especially with an elevated white count and blood in the stool, would suggest Salmonella , Shigella , Campylobacter jejuni , or ulcerative colitis in its acute stage. The absence of fever would suggest amebic dysentery or giardiasis, although there may be fever in amebic dysentery in the severe cases. Even traveler's diarrhea and toxic staphylococcal gastroenteritis do not usually give more than a low-grade temperature at best. P. Filippini 2010

Is there severe vomiting ? Severe vomiting is seen in toxic staphylococcal gastroenteritis! This follows 2 to 4 hr after eating food poisoned with the toxin. Traveler's diarrhea and viral gastroenteritis may also cause severe vomiting, as may food that is contaminated. There is little or no vomiting in giardiasis. P. Filippini 2010

Did several members of the family experience acute diarrhea also? It indicates there is a possibility of toxic staphylococcal gastroenteritis or the possibility of a contagious condition such as infection with Salmonella , Shigella , or Campylobacter . If only one member of the family was suffering from diarrhea and everyone is eating the same food, then it is less likely to be a contagious condition, and one must consider ulcerative colitis, pseudomembranous colitis, and conditions of chronic diarrhea. P. Filippini 2010

Is there neurologic symptomatology? This should point one in the direction of botulism, and generally a little epidemiologic research will disclose that other people in the community have been suffering from the same condition. P. Filippini 2010

Differential Diagnosis Infectious etiologies – Acute (viral) gastroenteritis – “Traveler's diarrhea”: Shigella, Salmonella, enterotoxigenic E. coli, Campylobacter – Rotavirus – Norwalk virus – Enterovirus – Yersinia enterocolitica – Clostridium difficile (pseudomembranous enterocolitis): Follows antibiotic use – Giardiasis: Foul-smelling, explosive diarrhea – HIV Less common etiologies : E. coli O157:H7 (commonly associated with raw meat; invasive, bloody diarrhea), Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, typhoid fever P. Filippini 2010

Medico Laboratorio Il Laboratorio fornisce supporto indispensabile alla pratica clinica. Il ricorso ad esso deve essere comunque e sempre ragionato. Nella pratica clinica è in particolare indispensabile procedere alla preliminare formulazione del sospetto diagnostico.   P. Filippini 2010

Medico Laboratorio La limitazione delle risorse economiche già condiziona e condizionerà sempre più in futuro gli interventi medici. La valutazione del rapporto costo-beneficio dovrà essere tenuta in sempre maggiore considerazione dal medico in ogni sua scelta ivi inclusa quella concernente il ricorso all’ ausilio laboratoristico. I criteri di valutazione dei rapporti costo-beneficio non possono tuttavia essere miopi. P. Filippini 2010

T E R A P I A P. Filippini 2010

Nella maggior parte dei casi, la diarrea si risolve dopo due o tre giorni, e quasi sempre in una o due settimane. Di solito, è necessario prevenire la disidratazione come unico trattamento ; è necessario bere liquidi ed una miscela di elettroliti, in sostituzione di quelli perduti. Livelli adeguati di minerali come sodio, magnesio, calcio e soprattutto potassio sono essenziali per garantire la stimolazione elettrica del battito cardiaco. Una diminuzione dei livelli di fluidi e minerali nel vostro corpo creerebbe un grave squilibrio elettrolitico. P. Filippini 2010

Terapia naturale Indipendentemente dalla causa scatenante, è importante innanzitutto avviare una terapia naturale per prevenire e/o controbilanciare la disidratazione.    È opportuno assumere bevande zuccherate, tè, brodo vegetale, acqua di riso oppure le bevande reidratanti disponibili in commercio. Le bevande vanno preferibilmente assunte a temperatura ambiente.   Il paziente dovrebbe poi ricominciare ad alimentarsi appena se la sente, magari iniziando con una dieta leggera (riso in bianco, patate bollite, pane tostato), senza mai interrompere la dieta idrica. P. Filippini 2010

Terapia farmacologica La terapia farmacologica, quando possibile, dovrebbe essere rivolta a curare la patologia di base. Esistono anche farmaci antidiarroici sintomatici, che agiscono cioè sullo specifico sintomo, indipendentemente dalla causa che ne è alla base. (Loperamide etc.) Questi farmaci non andrebbero somministrati ai bambini. Rallentando la motilità intestinale la terapia con i farmaci sintomatici provoca il trattenimento nell’intestino degli eventuali agenti infettivi, prolungandone gli effetti dannosi. In questo caso può essere necessario ricorrere ad adeguati antibiotici o disinfettanti intestinali. In genere, la diarrea acuta si risolve senza l’ausilio di farmaci, ma può essere molto utile l'assunzione di probiotici per ripristinare il normale equilibrio intestinale. P. Filippini 2010

Probiotico   La definizione di probiotico (letteralmente "a favore della vita", dal greco "pro bios") è quella contemplata dalle Linee Guida Probiotici emanate dal Ministero della Salute:  "microrganismi vivi e vitali che, quando assunti in quantità adeguata, conferiscono un effetto benefico all’organismo ospite".   Storia   La storia dei probiotici inizia nel secolo scorso per merito di uno scienziato russo, il premio Nobel, E. Metchinkoff, che attribuì la longevità dei pastori caucasici al loro consumo di prodotti della fermentazione del latte. Infatti, nonostante fosse noto da millenni l'uso di alcuni microrganismi per la produzione di alimenti (ad esempio yogurt e pane), non erano mai state osservate proprietà terapeutiche in alcuni di questi microrganismi.   Secondo le osservazioni di Metchinkoff, i microrganismi che costituivano la flora intestinale risentivano dell'assunzione di alcuni alimenti: in particolare, variando la dieta era possibile aumentare la quantità di microrganismi presenti nell'intestino e utili all'organismo per rimpiazzare quelli patogeni. Da allora la cultura dei fermenti lattici si estese anche in occidente, andando ad anticipare l’era dei probiotici e dei prebiotici. P. Filippini 2010

La terapia antibiotica empirica Solo una minima parte di diarree infettive necessita di terapia antibiotica . Di contro una terapia antibiotica impropria può essere addirittura deleteria, potendo precipitare una sindrome emolitica uremica o prolungare lo stato di portatore di Salmonella. Vi è inoltre il rischio di indurre resistenze agli antibiotici quando l’uso di questi sia improprio e diffuso, cosa che oggi comincia ad essere evidente per ceppi di Campylobacter resistenti ai fluorochinlonici e di Salmonella multiresistenti. . P. Filippini 2010

La terapia antibiotica empirica della diarrea deve essere presa in considerazione solo in due condizioni: quando una diarrea di origine batterica è verosimile sulla base della clinica o dal riscontro di sangue o di leucociti nelle feci, soprattutto se sviluppata in una piccola comunità o durante un viaggio in una area a rischio; quando una infezione da Giardia sia sospettata perché la malattia persista oltre 2 settimane. P. Filippini 2010

In pazienti con sintomi dissenterici (febbre elevata, tenesmo, sangue e muco nelle feci), ed in quelli in cui si dimostri la presenza di leucociti o sangue nelle feci vi è una elevata probabilità che la diarrea sia causata da batteri invasivi del tipo Salmonella, Shigella, o Campylobcter. Se la diarrea dura più di 2 settimane può essere considerata una infezione da Giardia. Dal momento che circa il 50% dei test per la ricerca di Giardia nelle feci sono falsamente negativi una terapia empirica con metronidazolo è indicata Peraltro il trattamento empirico con metronidazolo sarà efficace anche nel caso in cui la diarrea sia causata da una eccessiva crescita batterica intestinale P. Filippini 2010

La maggior parte delle diarrea non necessita di terapia antibiotica per guarire; una terapia antibiotica impropria può essere addirittura deleteria. Gli unici casi in cui è indicata una terapia emprica sono la dissenteria nel viaggiatore e nelle piccole comunità e la diarrea protratta. P. Filippini 2010

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Algoritmo diagnostico nella diarrea. 1 Osservazione senza indagini Lieve <3 scariche/die e reidratazione Sintomatici Probiotici? Moderata 3-5 scariche/die Severa Presenza di sangue e/o muco Diarrea Acuta Reidratazione, correzione di anomalie presenti Ulteriori indagini P. Filippini 2010

Algoritmo diagnostico nella diarrea. 2 Diarrea severa Sangue e muco Terapia antibiotica precedente Si No Stop antibiotici Ricerca C. difficile e tossina A e B Se positiva e/o se diarrea persiste Metronidazolo Procedere ad esami specifici sulle feci P. Filippini 2010

Fine di una lezione di m … P. Filippini 2010