Corso di interpretazione clinica degli esami ematochimici di base Presentazione casi clinici Dott. Maide Cavalli Catania 11/06/2013

Obiettivo di questo corso stabilire

ANAMNESI Maschio di 56 anni Comorbidità: Psoriasi dal 1995. ECOG Performance Status alla diagnosi: 0 Da circa 3 mesi comparsa di lesioni psoriasiche alle mani e successivamente comparsa di Herpes Zoster in regione dorsale

I VISITA Luglio 2012 Esame emocromocitometrico Eritrociti (cellule/µL) 4.060.000 Hb (g/dl) 12.4 Leucociti (cellule/µL) 5400 (N 55%, L 26%) Piastrine (cellule/µL) 343.000 Creatinina (mg/dl) 0,93 (v.n. 0.5-1.2) Azotemia (mg/dl) 44 (v.n.10-50) GOT/AST (U/L) 20 (v.n.5-34) GPT/ALT (U/L) 20 (v.n. 0-55) Gamma GT (U/L) 26 (v.n. 8-61) Fosfatasi alcalina (U/L) 90 (v.n. 40-129) Chimica clinica Esami medico curante

Riscontro occasionale di una gammapatia monoclonale

American Journal of Hematology 2013

Iniziale diagnostic workup Linee guida Iniziale diagnostic workup He P Storia ed esame obiettivo. Beta 2 microglobulina riflette la massa tumorale. LDH valutare il tumore.

VISITA Sodio 136 mmol/L (v.n.136-145) Potassio 4.3 (v.n. 3.5-5.1) Fosforo 3.5 mg/dL (v.n.2.7-4.5) LDH (U/L) 193 (v.n. 125-243) Calcio (mg/dL) 8.9 (v.n. 8.4-10.2) Albumina (g/dl) 3.47 Beta-2 microglobulina (mg/L) 4.43 (v.n. 1.42-3.21) Catene Lambda nel siero (mg/dL) <30 (v.n. 313-723) Catene Kappa nel siero (mg/dL) 8210 (v.n. 629-1350 IgG (mg/dL) 6610 (v.n.751-1560) IgA (mg/dL) 9 (v.n.70-400) IgM (mg/dL) 6 (v.n. 40-604) Free Light Chain nd Chimica clinica Esami medico curante

DIAGNOSI Rx cranio,colonna e bacino: Sella turcica nei limiti morfovolumetrici nella norma. Opacamento dei seni mascellari. Normale la morfologia e pneumatizzazione delle restanti cavità paranasali. Spondilo-artrosi alla colonna vertebrale con slerodi delle limitanti somatiche ed ostofitosi marginale. Ridotti gli spazi intersomatici C5-C6-C7 e L5-S1. Coxoartrosi bilaterale , con sclerosi delle limitanti somatiche ed ostofitosi marginale. Ridotti gli spazi intersomatici C5-C6-C7 e L5-S1. Coxoartrosi bilaterale, con sclerosi ossea sub condrale. Ridotte le interlinee articolari. Se clinicamente oppportuno utile integrazione con esame RM. RMN colonna in toto e bacino: Modica protrusione discale simmetrica C5-C6. Ernie intraspongiose a carico delle contrapposte limitanti somatiche vertebrali a livello L2-L3,L3-L4,T10-T11 e T11-T12. Modica protrusione discale simmetrica L5-S1.Non si rilevano alterazioni strutturali ossee a carico dei segmenti scheletrici esaminati, riferibili a lesioni produttive.

DIAGNOSI B.O.M. Cellularità 40%. Plasmacellule moderatamente differenziate interstiziali, aggregate, pari a circa il 40% della cellularità totale, secernenti catene leggere delle Ig monotipiche (kappa). Ipoplasia delle tre linee emopoietiche. Reticolo nei limiti. Depositi emosiderinici abbondanti. FISH (fluorescence In situ Hybridization) : t (11; 14). Standard risk OS 6-7 anni High risk 2-3 aa

DIAGNOSI Mieloma Multiplo smouldering

Aprile 2013 Esame emocromocitometrico Eritrociti (cellule/µL) 3.100.000 Hb (g/dl) 9.3 Leucociti (cellule/µL) 4620 (N64%, L26%) Piastrine (cellule/µL) 247000 Albumina (g/dl) 4.17 Calcio (mg/100 ml) 8.5 Creatinina (mg/dl) 0.83 Azotemia (mg/dl) 35 PCR (mg/L) 9.8 Proteine totali (g/dl) 12 2 microgl.sierica (mg/dl) 6.76 Dosaggio IgG, IgA, IgM(mg/dl) 9290, <7, 6 CM (componente monoclonale) sierica:5.59 g/dL IFEu: neg Chimica clinica

RMN colonna e bacino: Sovrapponibile a Luglio. B.O.M. Cellularità 50%. Plasmacellule 70%. Rx cranio,colonna e bacino:Sfumate areole di rarefazione ossea a carico della teca cranica RMN colonna e bacino: Sovrapponibile a Luglio.

Mieloma Multiplo sintomatico

Giova per informazioni prognostiche e non per decisioni terapeutiche. Separa paziente da tumore burden e funzione renale. La biologia del del MM è meglio conosciuta e nuove markers riflettono cellule cinetiche , segnali e ISS international staging system Sistema non costoso Beta 2 riflette

Stadiazione alla diagnosi: Durie-Salmon: II A ISS (International Staging System): III

CONCLUSIONI Importanza del ruolo del laboratorio e di una corretta interpretazione e richiesta degli esami ematochimici. Nuove conoscenze sulla biologia e patogenesi del mieloma, necessità di modelli prognostici nuovi, ma riproducibili.

RAZIONALE SCIENTIFICO Il plasmacitoma extramidollare solitario rappresenta il 4% di tutte le neoplasie plasmacellulari. Il coinvolgimento extramidollare è stato riportato in circa il 15-20% di pazienti con Mieloma alla diagnosi ed evolve in circa il 15% durante il corso della malattia. Le linee guida dell’International Myeloma Working Group (2003) e le linee guida Working Group of the United Kingdom Myeloma Forum (Soutar et al,2004) suggeriscono che il Plasmacitoma extramidollare deve essere associato ad un normale midollo osseo.

RAZIONALE SCIENTIFICO Presentazione clinica inusuale di questo case report: Plasmacitoma extramidollare in regione glutea (sede non comune) con piccola componente M sierica IgGk e cospicua componente M urinaria k, multiple lesioni osteolitiche e Biopsia osteomidollare negativa per processo proliferativo plasmacellulare. Attualmente non ci sono linee guida per il trattamento dei pazienti con plasmacitoma extramidollare

ANAMNESI Maschio di 48 anni Nessuna comorbidità Discrete condizioni generali di salute (ECOG 1)

DIAGNOSI SINTOMI ESORDIO Astenia Dolori ossei migranti (VAS 10) Terapia antidolorifica Fentanil 75 ucg con Paracetamolo al bisogno E.O. GENERALE Presenza di una tumefazione a contorni regolari di diametro max 13 cm in regione glutea destra.

DIAGNOSI Per sospetto di condrosarcoma esegue Ecografia della tumefazione: Formazione espansiva delle parti molli ipoecogena e con setti vascolarizzati (136x108x100 mm; vol circa 600 ml) Tac torace e addome: Grossolana neoformazione solida ovalare a contorni bozzuti ed irregolari, con esili calcificazioni discontinue capsulari, avente diametro di 12 x 15 cm con scarso enhancement dopo contrasto, in regione glutea destra, che invade i piani muscolari e sottocutanei e determina osteolisi destruente dell’ala iliaca e dell’emisacro destro, con scomparsa della sincondrosi sacroiliaca. Evidenti multiple areole osteolitiche ubiquitariamente diffuse su tutti i segmenti scheletrici in esame (vertebre,coste,sterno,scapole,clavicole,coste,bacino,etc)

DIAGNOSI Plasmacitoma ben differenziato Biopsia lesione: Neoplasia costituita da cellule scoese, di aspetto plasmacitoide con citoplasmi a fiamma e nuclei decentrati con cromatina a zolle, morfologicamente e immunofenotipicamente coerente con Plasmacitoma ben differenziato

DIAGNOSI ESAMI DI LABORATORIO Hb (g/dl) 13,5 Piastrine (cellule/µL) 231000 Leucociti (cellule/µL) 9.360 (N 61,6%, L 26,6%) Calcio (mg/100 mL) 10,3 Creatinina (mg/dL) 1 Azotemia (mg/dL) 27 PCR (mg/dL) 1.79 2 Microglobulina (mg/L) 3.41

DIAGNOSI Nefelometria siero Nefelometria urine IgA 57 mg/dL (80-400) IgG 677 mg/dL (700-400) IgM 18 mg/dL (40-300) IgCatene Kappa 719 mg/dL (600-1400) Ig Catene Lambda 161 mg/dL (300-750) Rapporto Kappa/lambda 4,47 (1,35-2.65) Nefelometria urine Rapporto Kappa/lambda free 511.65 Lambda Free 9,1 mg/dL (<6) Kappa free 4656 mg/dL (<10)

DIAGNOSI B.O.M. Rx cranio,colonna e bacino: Cellularità 60% costituita dai normali elementi delle tre serie emopoietiche. Non elementi diagnostici riferibili a processo proliferativo plasmacellulare. Rx cranio,colonna e bacino: Numerose areole litiche,di cui alcune a stampo, nella teca cranica,scapola destra e collo-omerale sx,IV e VIII costa di dx e V-VII ed VIII costa sx, cresta iliaca,branca ischio-pubica sx. RMN colonna: Tutti i metameri mostrano aree nodulari di alterato segnale che interessano i somi e diversi archi posteriori e depongono per la presenza di molteplici localizzazioni secondarie vertebrali. Grossolana lesione a carico dell’emibacino e dell’ala sacrale di destra.

DIAGNOSI PET (18F-FDG): Lo studio PET documenta presenza di malattia ad elevata attività metabolica a livello della regione glutea che ingloba l’ala iliaca ed il sacro adiacenti cui si associano plurimi accumuli di analogo significato di pertinenza ostemidollare si osservano a livello di pressochè tutti i segmenti scheletrici con maggiore evidenza a livello dell’estremità mediale della clavicola sx e del III prossimale del femore sx. ECOCARDIO : Ventricolo sx lievemente ipertrofico, di normali dimensioni e funzione contrattile (FEV 60%)

TRATTAMENTO TERAPIA D’INDUZIONE TRATTAMENTO : Rd 4 cicli di 28 gg Paziente arruolato al protocollo RV-EMN-PI-441 Eleggibile al trapianto TRATTAMENTO : Rd 4 cicli di 28 gg - Lenalidomide 25 mg/die per 21 gg - Desametasone 40 mg/die nei gg +1,+8,+15,+22 RIVALUTAZIONE INTERMEDIA (dopo il I ciclo) : - Componente monoclonale sierica ed urinaria: neg E.O. tumefazione glutea : neg

CONCLUSIONI Importanza del ruolo del laboratorio alla diagnosi, alla risposta di un trattamento e al follow up per riconoscere in tempo le ricadute di malattia. Necessità di introdurre nella pratica clinica metodiche più sensibili e poco costose.