Convegno “La diagnosi in psicoterapia” 2 dicembre 2011 Haykin e Kernberg, due modelli a confronto Dr.ssa Alice Arduin

Diagnosi strutturale di matrice psicodinamica Diagnosi secondo il modello di Kernberg Kernberg, Disturbi gravi della personalità , Boringheri (1984)

NOSOGRAFIE DESCRITTIVE Informazioni direttamente osservabili o riferite dal paziente DIAGNOSI STRUTTURALE - Maggiore inferenzialità della diagnosi

Il colloquio diagnostico strutturale Il colloquio diagnostico strutturale è una procedura di valutazione dell’organizzazione della personalità centrata sull’esplorazione della relazione clinico-paziente. Esso impiega le tecniche psicoanalitiche di chiarificazione, confrontazione e interpretazione per individuare i problemi conflittuali e le operazioni difensive emersi dall’interazione intervistatore-paziente, i sintomi chiave della psicopatologia descrittiva e la sottostante struttura di personalità.

Il colloquio diagnostico strutturale Motivi / aspettative sul trattamento Descrizione di sé stesso 3) Descrizione delle persone che contano di più nella vita del paziente e come il paziente crede di essere percepito da tali persone La diagnosi secondo questo modello cerca di inferire da un numero ridotto di indicatori numerosi processi emotivi, cognitivi, comportamentali e motivazionali direttamente osservabili e non.

La diagnosi strutturale secondo il modello di Kernberg si basa infatti su tre criteri: Diffusione o integrazione dell’identità Meccanismi di difesa prevalenti Compromissione o integrità dell’esame di realtà Essa porta all’individuazione di tre organizzazioni di personalità: Psicotica Borderline Nevrotica

Dispersione dell’identità Clinicamente la dispersione dell’identità consiste in un concetto mal integrato di Sé e delle altre persone significative. difetto dell’autoidentità, dell’immagine del Sé con percezioni contradditorie cronico sentimento di vuoto disturbi delle relazioni interpersonali: le relazioni con gli altri sono instabili, caotiche, superficiali e prive di empatia percezioni superficiali, impoverite e piatte degli altri. I confini dell’Io sono mantenuti integri, ma manca la capacità di integrare le immagini del Sé buone e cattive in un Sé globale così come la capacità di integrare le immagini buone e cattive degli altri in un concetto complessivo.

Dispersione dell’identità Paz. “Mia madre è affettuosa, sensibile, simpatica veramente” Ter. “Diceva poco fa di numerosi problemi relazionali fra voi?” Paz. “Si, è sempre assorta in se stessa, indifferente, fredda, cinica, chiusa” Paz. “Sono disgustata dagli uomini che pensano alle donne solo come oggetti sessuali. In passato mi sono difesa dalle molestie sessuali del mio capo ed ora evito contatti sociali perché gli uomini hanno approcci sessuali rapaci nei miei confronti. Di lavoro faccio la coniglietta per Playboy” Il paziente rimane molto sorpreso di fronte ai tentativi di confrontazione del clinico che mettano in evidenza le contraddizioni palesemente presenti nelle sue affermazioni.

Tipica costellazione di meccanismi di difesa dell’Io Alla base della struttura psicotica e borderline sta il ricorso a meccanismi di difesa primitivi, in particolare la scissione e l’identificazione proiettiva. Sono presenti inoltre i meccanismi di idealizzazione, svalutazione, onnipotenza e diniego, acting out. Attraverso questi meccanismi è impedita una rappresentazione di se stessi e degli altri adeguatamente differenziata e complessa, nel tentativo di evitare conflitti associati alla percezione della propria ambivalenza, dipendenza, possibilità di perdere l’altro, ecc.

Esame di realtà L’esame di realtà è la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, le origini intrapsichiche delle percezioni e degli stimoli da quelle esterne, e la capacità di valutare realisticamente il proprio affetto, comportamento e contenuto di pensiero nel quadro delle comuni norme sociali. Sul piano clinico si manifesta con: a) assenza di allucinazioni e deliri b) assenza di affetti, comportamenti o pensieri grossolanamente inappropriati o bizzarri c) capacità di provare empatia per chi conduce il colloquio e di rispondere ad osservazioni su aspetti che il clinico ritiene inappropriati o sconcertanti nel contesto delle usuali interazioni sociali.

Organizzazione psicotica di personalità 1) Perdita dell’esame di realtà 2) Diffusione dell’identità, quindi mancata integrazione del concetto di sé e degli altri significativi 3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e che servono alla persona per proteggersi dal caos che minaccia tutte le relazioni oggettuali interiorizzate: nelle relazioni oggettuali più intense, infatti, la persona vive una perdita dei confini dell’Io con una conseguente minaccia di fusione Sé-Altro da cui cerca di difendersi.

Organizzazione borderline di personalità Può essere di alto livello (più vicina al funzionamento nevrotico) o di basso livello (più vicina al funzionamento psicotico) e presenta: 1) Esame di realtà che permette una differenziazione tra rappresentazione di sé e dell’altro 2) Diffusione dell’identità 3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e proteggono la persona dal timore di perdere l’oggetto amato

Organizzazione nevrotica di personalità 1) Esame di realtà conservato 2) Identità normale dell’Io e capacità di relazioni oggettuali profonde 3) Utilizzo di difese mature che si riflette nella forza dell’Io, nella capacità di tollerare l’angoscia, di controllare i propri impulsi, di sublimare, di essere efficaci e creativi nel lavoro, di essere capaci di amore sessuale e di intimità emotiva.

Il modello di Martin D. Haykin TYPE CASTING: L'INFLUENZA DELLE ESPERIENZE INFANTILI PRECOCI SULLA STRUTTURA DELLO STATO DELL'IO BAMBINO Il modello di Martin D. Haykin Articolo tratto da: NEOPSICHE, N° 2, anno 7, Dicembre 1984, Pg . 5 – 14

NASCITA Io potenziale Io determinato da meccanismi biologici che non è in grado di differenziare sé dagli altri Io potenziale STADIO I Struttura autistica Introiezione di oggetti parziali e prime polarità piacere/dispiacere nell’Io che è ancora privo di confini Io autistico

Altri Sè Struttura simbiotica STADIO II Struttura simbiotica Il bimbo di quattro mesi stabilisce un attaccamento alla madre e che da quel momento risulta essere disturbato in maniera caratteristica dalla sua possibile perdita che sarebbe traumatica in termini di sopravvivenza personale. Il confine tra Io e realtà si consolida ma esiste una parte dell’Io che permane fusionale con la madre. In età adulta, troveremo persone facil-mente propense a instaurare mecca-nismi simbiotici nella relazione

STADIO III Struttura scissa Fase di separazione/individuazione Il bambino internalizza immagini dell’altro frustranti o gratificanti (G1-, G1+), mentre il resto dell’Io è formato da immagini di sé nell’esperienza di piacere/dispiacere (B1+. B1-). Si struttura A1- Il compito evolutivo del bambino è di sviluppare un'identità distinta da quella degli altri; l'incapacità di effettuare la separazione è considerata all'origine della mancata integrazione di identità che si osserva nell'organizzazione di personalità borderline (Kernberg), che funziona con introiezioni buone o cattive (Io scisso). G1+ G1- B2 B1+ B1- Struttura scissa

STADIO IV Struttura di secondo ordine Crisi di riavvicinamento G2 STADIO IV Struttura di secondo ordine Crisi di riavvicinamento Il Piccolo Professore ritorna frequentemente a controllare se la madre è un oggetto costante e fidato. Se la madre è «sufficientemente buona» nel suo ruolo, fornirà rassicurazione e incoraggiamento. Il bambino potrà allora raggiungere la costanza di oggetto, la sicurezza interna fornita dalla capacità di introiettare un'immagine materna sufficientemente buona. G1- e G1+ si uniscono per diventare G1 e la struttura scissa dell'Io si fonde cosicché il bambino può ora contenere oggetti in modo ambivalente. A2 G1 A1 B2 B1 Struttura di II ordine

STADIO V Struttura tripartita Fase edipica G2 STADIO V Struttura tripartita Fase edipica Il dramma vitale si sposta dalla relazione diadica madre-figlio alla situazione edipica triadica, in cui il bambino deve introiettare l'immagine paterna e, con essa, il sistema di valori che è alla base di una coscienza interna, Super-Io o sistema di controllo. Tutto ciò è in necessario sviluppo per la formazione del G A B. A2 G1 A1 B2 B1 Struttura tripartita

Le Strutture tripartite non sono facilmente energizzabili nelle patologie preedipiche. Questa osservazione è di particolare importanza per l'analista transazionale poiché queste patologie non rispondono alle tecniche terapeutiche basate su assunti tripartiti.

Il clinico dovrà porre estrema attenzione al proprio controtransfert, che sarà intenso e disturbante, salvifico o punitivo in risposta a un transfert scisso (Moiso) del paziente borderline. Nel caso della struttura psicotica, il controtransfert presenterà connotazioni benevole, protettive e genitoriali primitive, riparative della struttura deficitaria del paziente. Con i pazienti nevrotici, invece, il controtransfert tendenzialmente non sarà troppo intenso, né salvifico o persecutorio.

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