Istituto Toscano Tumori modello organizzativo Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio 13 dicembre 2008 Istituto Toscano Tumori modello organizzativo Prof. Gianni Amunni Direttore Operativo ITT

Le domande del malato (e della sua famiglia) Sono nel posto giusto ? È stato sentito il parere di tutti gli specialisti ? La cura è quella più adatta al mio caso ? Ci sono terapie più nuove ? C’è qualcosa di utile che viene dalla ricerca o dalle sperimentazioni ?

Le criticità della oncologia Dis equità negli accessi Integrazione di competenze non strutturata Incertezze su tempestività e appropriatezza Dis continuità di cura Innovazione fuori dai percorsi assistenziali garantiti Sostenibilità economica

Gli obiettivi strategici Agire sul benessere di tutta la popolazione (prevenzione primaria) Anticipare la diagnosi (prevenzione secondaria) Curare al meglio tutti (omogeneità e qualità) Adottare terapie efficaci nelle strutture adeguate (appropriatezza clinica e organizzativa) Supportare i bisogni di tutte le fasi della malattia (presa in carico) Consentire la disponibilità della eccellenza (condivisione e sostenibilità nella innovazione)

Dalle criticità ai rischi Progetto di diagnosi e cura inadeguato Accesso tardivo e inappropriato Cura incompleta desueta non protetta Insufficiente ergonomia del sistema

Istituto Tumori Toscano un target più impegnativo Empoli Viareggio ITT Prestazioni efficaci a chi accede alla struttura Prestazioni omogenee ed efficaci per l’intera popolazione

I.T.T. I punti di forza Un unico sistema di governo Valorizzazione della rete Accessi diffusi e percorsi condivisi Competenze distribuite tra ASL-Area Vasta-ITT Sostenibilità e coerenza Intercettare e creare sinergie Garanzie di appropriatezza Equilibrio domanda – offerta infrastrutture

Istituto Toscano Tumori Omogeneità Appropiatezza Qualità diffusa Continuità di cura obiettivi Procedure di sistema Valorizzazione risorse Funzioni di servizio Programmazione sanitaria strumenti

Prevenzione primaria: progetto ITT 2008-2009 PAF individual risk PAF joint risks alcohol 33%, smoking 71% 80% alcohol 41%, smoking 71%, low fruit 12% 85% smoking 25%, low fruit 12% 34% over/obesity 14%, inactivity 14%, low fruit (1%) 15% smoking 29%, alcohol, 32%, cont. injections 3% 52% smoking 33% 30% smoking 86%, low fruit 8%, urban pollution 3% 87% alcohol 9%, overweight 13%, phys. inactivity 9% 27% smoking 11%, unsafe sex 100% 100% overweight and obesity 43% 43% smoking 41% 41% smoking 17% 17 % smoking 29%, alcohol 4%, low fruit 3% overweight/obesity 3%, physical inactivity 2% 37 % VADS Oesophagous Stomach Colorectal Liver Pancreas Lung Breast Cervix uteri Corpus uteri Bladder Leukemia All Danaei et al Lancet, 2005

Estensione dei programmi Screening mammografico Anni 2005/2006 Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati Dati preliminari 2007 84,02% Estensione dei programmi Screening mammografico Anni 2005/2006

Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati Andamento della adesione del programma di screening mammografico Periodo 1999-2006 Dati preliminari 2007 68,27%

attribuibile allo screening e il 54% alla terapia adiuvante Berry et al: N Engl J Med October 27, 2005 NO SCREEN Il 46% (28-65) del beneficio è attribuibile allo screening e il 54% alla terapia adiuvante Adjuv Scr+adj 1975 1980 1985 1990 1995 2000 USA 2000: 1975 70% donne > 40 anni ha effettuato una Mammog, negli ultimi 2 anni

Istituto Toscano Tumori il modello degli accessi diffusi nel territorio 1 3 4 n.. 2 Percorsi assistenziali condivisi Risposta di base Risposte appropriate e di qualità Risposte complesse Innovazione Alta specialità

Accoglienza - CORD È l’accesso al percorso assistenziale Garantisce : la visita multidisciplinare Il completamento diagnostico Il programma terapeutico Importanza di Rapporto con diagnostica e clinica Disponibilità di linee guida Collaborazione dei professionisti

Gruppo oncologico multidisciplinare Delib 115 del 2006 È la squadra per la cura e la diagnosi (competenze diverse) Garantisce : Il percorso appropriato La integrazione delle competenze La continuità di cura La discussione dei casi complessi Importanza di Riconoscimento da parte di tutti i settori Collegamenti intra e interaziendali Coordinamento di area vasta

linee guida (2005) e controllo adesione (2008) Gruppi per patologia Trials clinici Scelte omogenee Raccomandazioni Cliniche per K xy condivisione + Definizione del tipo e sede di cura indicatori Percorso assistenziale Criticità nuove prospettive

Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target , sul totale dei casi incidenti stimati proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore 3. proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm 4. proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ. 5. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore 6. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate residenti nell’ASL 7. Proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia , per soggetto erogatore. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento. 9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi , per presidio erogatore. 10. proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia , riferito al numero di casi con intervento chirurgico , per stadio 12. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell’oncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo

RTRT 2004 mammella 50-74 anni INDICATORE 8 Raccomandazione Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo che ricevono chemioterapia adiuvante per classe di rischio Raccomandazione Pazienti a basso rischio: pT<2 cm, pN0, G1, RO positivi Pazienti a rischio intermedio-alto: pT>2 cm e/o pN1-3 e/o G2-3 50-74 anni Rischio basso Rischio alto Totale Rischio n.d. RO negativi RO positivi RO mancanti A.V Centro %chemio 8.1 63.0 42.7 59.4 44.0 - N. operate 62 81 279 96 641 123 A.V. Nord Ovest 0.0 73.9 45.3 51.2 42.9 10 23 106 209 541 193 A,V.Sud Est* 66.7 45.7 61.3 42.2 13 12 105 31 211 50 Totale* 5.9 65.5 43.9 54.5 43.3 85 116 490 336 1393 366 ** Dati non calcolati perché denominatore inferiore a dieci * Esclusi i residenti nelle asl 8 (Arezzo)

INDICATORI MAMMELLA 0-74 ANNI Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico INDICATORI MAMMELLA 0-74 ANNI Media Regionale 2004 Media Regionale 2006 1 % casi identificati allo screening 35 n.d. 2 % con diagnosi preoperatoria 89 90 ~ 3 % con chirurgia conservativa 86 97 ­ 4 % in situ senza dissezione ascellare 87 83 5 % linfonodo sentinella 60 6 % con >10 linfonodi esaminati 88 94 7 % chirurgia ricostruttiva dopo mastectomia 27 42 8 % chemioterapia adiuvante(linf positivi 50-74) 77 % chemioterapia adiuvante(linf negativi 50-74) 26 78 9 % operate con chemioterapia entro 1 mese 34 19 ¯ 10 % radioterapia dopo chirurgia conservativa 84 11 % ormonoterapia in linf positivi 67 % ormonoterapia in linf negativi 71 12 % c-erbB2 64 95

Breast Unit (del. 927 del 10-12-2007) Definite per soglie di attività (almeno una per Area Vasta) Integrazione “fisica” di tutte le competenze dedicate Attività di ricerca e innovazione Riferimento per la complessità

Oncologia nei piccoli ospedali 16 nuove sezioni di oncologia (delib Oncologia nei piccoli ospedali 16 nuove sezioni di oncologia (delib. 448 del 2007) Struttura Aziendale unitaria Riduzione stress da sposta- mento Definizione competenze Linee guida condivise Monitoraggio performance Casistica dispersa Centralizzazione confezionamento

Poli Oncologici di Area Vasta Delib. 196 del 2008 Strutture di alta specializzazione (AOU) Integrazione assistenza - ricerca - didattica Modello Cancer Comprehensive Center Massa critica per patologie rare, complessità clinica, innovazione tecnologica Dal C.C. Center al C.C. Network

Liste di attesa Radioterapia Delib. 813 del 2007 Carichi assistenziali AASSLL piano programma investimenti RT Centro di “monitoraggio e riequilibrio” epidemiologia liste di attesa risorse Interventi di Area Vasta per emergenze Innovazione tecnologica Guasti, manutenzione

Centro Coordinamento Sperimentazioni Cliniche La partecipazione ad un trial clinico è un’opportunità per il paziente equità validità sicurezza trasparenza C C S C Trials di sistema Rapporto autorevole con l’industria Supporto alle realtà periferiche

ricerca Core Research Laboratory (Firenze) e laboratori satelliti (Siena – Pisa) (Decr 7421 del 2005) Invasività tumorale e metastasi Trasduzione dei segnali nei tumori Meccanismi di riparo del DNA Mutazioni somatiche e rischio oncologico Effetto delle radiazioni e dei farmaci a livello genomico Trasferimento genico e terapia Bando regionale per la ricerca (delib 505 del 2007) 1.300000 euro ; 88 domande ; 25 progetti selezionati Rassegna annuale attività dei ricercatori

I pericoli (?) del sistema a rete Allargando la base degli erogatori … meno controllo ? meno qualità ? meno eccellenza ? maggiore viscosità ?

“Le Reti Oncologiche” Documento finale AIOM – CIPOMO – COMU – IRCCS Gruppo di lavoro progetto Mai.S.O.N (Main Stream Oncologica Nazionale) Referenti: L. Fioretto, C. Iacono, V. Zagonel Documento finale “Le Reti Oncologiche” G. Amunni (Coordinatore), P. Bruzzi, F. Cognetti, S. Crispino, G. Mantovani, P.G. Casali, V. Sidoti, P. Tagliaferri, M. Tonato Firenze, 13-14 aprile 2007

Le Reti Oncologiche …. il concetto di rete oncologica esprime un sistema di relazione tra strutture del SSR con l’obiettivo di produrre sinergie finalizzate al miglioramento della qualità delle attività oncologiche La rete assistenziale territoriale rappresenta il sistema di garanzia per la popolazione in termini di qualità e di appropriatezza ….

Le Reti Oncologiche …. Benché sul piano organizzativo e delle scelte politiche regionali si ha una diversa enfatizzazione del suo valore operativo (da “la rete come Istituto “ della Toscana, alle “relazioni tra Istituto e presidi”, a l’integrazione interaziendale in altre regioni) la rete territoriale dei servizi è un salto qualitativo quasi obbligatorio ( al di là degli aspetti giuridici) in quanto ….

Quanto a me, piace volgere l’attenzione all’arte medica nel suo insieme. In effetti tutte quelle operazioni che fanno bene o sono corrette, ognuna di queste occorre farle bene e correttamente, e quelle che comportano rapidità, rapidamente …. Ippocrate, sul regime delle malattie