Le disuguaglianze nella salute: quali responsabilità per le comunità scientifiche/professionali e per la politica? Giuseppe Costa Dip. Sanità Pubblica, Università Torino Politiche di salute mentale in una comunità competente SIEP Firenze 27 ottobre 2007

diseguaglianze di salute (nelle strategie di promozione della salute internazionali/nazionali) diseguaglianze di salute (nelle strategie di promozione della salute internazionali/nazionali) una sfida per la sanità pubblica assistenza a politiche guida ai comportamenti professionali monitoraggio di processi ed esiti ricerca scientifica

sommario le disuguaglianze di salute negli studi comparativi europei le disuguaglianze di salute in Italia uno schema esplicativo dei determinanti/meccanismi… e, quindi, dei punti di ingresso per le politiche le politiche di contrasto nei paesi europei le implicazioni per lItalia

UN Millennium Development Goals Eradicate extreme poverty and hunger Achieve universal primary education Promote gender equality and empower women Reduce child mortality Improve maternal health Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases Ensure environmental sustainability Develop a global partnership for development (

Europa integrare i traguardi di giustizia sociale Strategia europea di Lisbona (modernizzazione delleconomia legata allinclusione sociale) con le politiche sulle diseguaglianze Target di salute 21 dellOMS Europa (WHO Europe 1999)

DETERMINANTS: Early child development Globalization Health systems Urban settings Women and gender equity Social exclusion Employment conditions Priority public health conditions Measurement and evidence WHO Commission on Social Determinants of Health (

Tackling Health Inequalities – Governing for Health 17/18 October, London 570 delegates attending from 36 countries

Health in all policies Finnish Presidency of EU, Kuopio settembre 2006 Gaining Health OMS Europa settembre 2006 Guadagnare salute Ministero Salute, 2007 Piani locali di salute nei PSR di alcune regioni? rendere più facili i progetti individuali di cambiamento degli stili di vita, ma i determinanti sociali?

Black report

aumento delle diseguaglianze di mortalità per classe sociale tra gli anni 30 e gli anni 70 controintuitivo rispetto allimpatto atteso dellintroduzione di sistemi universalistici di welfare

Mackenbach JP, et al. Widening socio-economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol Rischi relativi di mortalità delle classi sociali più svantaggiate rispetto a quelle più avvantaggiate. Uomini

Mackenbach JP, et al. Widening socio-economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol Rischi relativi di mortalità delle classi sociali più svantaggiate rispetto a quelle più avvantaggiate. Uomini rilevanti diseguaglianze per classe sociale in tutti i paesi che si allargano col tempo

Mackenbach JP, et al. Widening socio-economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol Rischi relativi di mortalità tra i meno istruiti confrontati con i più istruiti Men Women

Mackenbach JP, et al. Widening socio-economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol Rischi relativi di mortalità tra i meno istruiti confrontati con i più istruiti Men Women Le disuguaglianze tra le donne sono di minore intensità a causa dellle differenze di genere nelle cause di morte prevalenti che sono diversamente influenzate dalle diseguaglianze

Huisman M, et al. Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in eight western European populations. Lancet 2005; 365: 493–500 Contributo relativo delle specifiche cause di morte alle diseguaglianze di mortalità tra gli uomini 45+ di otto popolazioni dellEuropa occidentale Variazioni nel profilo delle cause di morte tra le posizioni sociali: MCV 40%, Cancro 24%, Altre cause naturali 32%, Incidenti 5%

Differenze geografiche: malattie ischemiche del cuore più importanti a Nord, tumori e altre malattie a Sud Huisman M, et al. Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in eight western European populations. Lancet 2005; 365: 493–500 Contributo relativo delle specifiche cause di morte alle diseguaglianze di mortalità tra gli uomini 45+ di otto popolazioni dellEuropa occidentale

Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Intensità delle diseguaglianze di mortalità tra bassa e alta istruzione tra I giovani adulti (50-59 anni) e I grandi anziani (80-89 anni)

Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Intensità delle diseguaglianze di mortalità tra bassa e alta istruzione tra I giovani adulti (50-59 anni) e I grandi anziani (80-89 anni) Diseguaglianze relative diminuiscono con letà,

Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Distribuzione per età dei tassi di mortalità per livello di istruzione

Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Distribuzione per età dei tassi di mortalità per livello di istruzione Ma le diseguaglianze assolute si allargano con letà

Come nel caso della mortalità, anche la morbosità riferita è più frequente nei gruppi sociali a più bassa istruzione, classe sociale, o livello di reddito ( Cavelaars A, et al. Morbidity differences by occupational class among men in seven European countries: an application of the Erikson-Goldthorpe social class scheme. Int J Epidemiol 1998; 27: 222–230). Diseguaglianze sociali sostanziali si osservano nella maggior parte delle malattie croniche (incluse quelle che compromettono la salute mentale) e delle forme più specifiche di disabilità (Dalstra JAA, et al. Socio-economic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005; 34: 316–326; Avendano M, et al. Socioeconomic disparities in physical health in 10 European countries. In: Boersch-Supan A, et al. Health, ageing and retirement in Europe. Mannheim: Mannheim Research Institute for the Economics of Ageing, 2005: 89-94). Negli ultimi decenni la dimensione delle diseguaglianze nella morbosità è rimasta stabile (Kunst AE, et al. Trends in socio-economic inequalities in self-assessed health in 10 European countries. Int J Epidemiol 2005; 34: 295–305). Insieme con le diseguaglianze di mortalità, le diseguaglianze di morbosità contribuiscono in modo sostanziale a determinare le differenze negli anni di speranza di vita in buona salute (Sihvonen A, et al. Socio-economic inequalities in health expectancy in Finland and Norway in the late 1980s. Soc Sci Med 1998; 47(3): 303–315). Come nel caso della mortalità, anche la morbosità riferita è più frequente nei gruppi sociali a più bassa istruzione, classe sociale, o livello di reddito ( Cavelaars A, et al. Morbidity differences by occupational class among men in seven European countries: an application of the Erikson-Goldthorpe social class scheme. Int J Epidemiol 1998; 27: 222–230). Diseguaglianze sociali sostanziali si osservano nella maggior parte delle malattie croniche (incluse quelle che compromettono la salute mentale) e delle forme più specifiche di disabilità (Dalstra JAA, et al. Socio-economic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005; 34: 316–326; Avendano M, et al. Socioeconomic disparities in physical health in 10 European countries. In: Boersch-Supan A, et al. Health, ageing and retirement in Europe. Mannheim: Mannheim Research Institute for the Economics of Ageing, 2005: 89-94). Negli ultimi decenni la dimensione delle diseguaglianze nella morbosità è rimasta stabile (Kunst AE, et al. Trends in socio-economic inequalities in self-assessed health in 10 European countries. Int J Epidemiol 2005; 34: 295–305). Insieme con le diseguaglianze di mortalità, le diseguaglianze di morbosità contribuiscono in modo sostanziale a determinare le differenze negli anni di speranza di vita in buona salute (Sihvonen A, et al. Socio-economic inequalities in health expectancy in Finland and Norway in the late 1980s. Soc Sci Med 1998; 47(3): 303–315).

Diseguaglianze nelle capacità funzionali nel campione europeo Share (50 e più anni) Health, Ageing and Retirement in Europe, First Results from the Survey of Health Ageing and Retirement in Europe, 2005

Diseguaglianze nelle capacità funzionali nel campione europeo Share (50 e più anni) Health, Ageing and Retirement in Europe, First Results from the Survey of Health Ageing and Retirement in Europe, 2005 Anche le misure obiettive mostrano diseguaglianze dello stesso segno

NORDIC BALTIC CENTRAL EASTERN SOUTHERN CENTRAL WESTERN NORTH- WESTERN Paesi inclusi nel nuovo studio comparativo Eurothine coordinato dallUniversità Erasmus di Rotterdam

Mackenbach et al, 2007 Diseguaglianze relative di mortalità per istruzione tra gli uomini di 18 paesi europei

Mackenbach et al, 2007 Diseguaglianze relative di mortalità per istruzione tra gli uomini di 18 paesi europei Emergenza paesi dellEst Europeo

Speranza di vita a 45 anni in Italia Istat, Health for All 2007 E in Italia?

Speranza di vita a 45 anni in Italia Diseguaglianze geografiche di mortalità a sfavore del Mezzogiorno: corrispondono alle diseguaglianze sociali? Istat, Health for All 2007

– – – – – Reddito mediano pro-capite e indice di Gini in Italia, – – – – – Materia E et al., Eur J Public Health. 2005

Tassi standardizzati di mortalità e indice di Gini secondo il reddito mediano in Italia, anni Quartili reddito 4 r = -0,43 * 3 r = 0,18 2 r = 0,33 1 r = 0,34 * p = 0,04 GINI Quartili reddito 4 r = -0,35 3 r = -0,31 2 r = 0,62 ** 1 r = 0,58 * ** p = 0,001 * p = 0,03 uomini donne GINI Materia E et al., Eur J Public Health. 2005

Income quartiles 4 r = -0,43 * 3 r = 0,18 2 r = 0,33 1 r = 0,34 * p = 0,04 GINI Income quartiles 4 r = -0,35 3 r = -0,31 2 r = 0,62 ** 1 r = 0,58 * ** p = 0,001 * p = 0,03 males females GINI Materia E et al., Eur J Public Health Le diseguaglianze di reddito hanno un impatto sulla mortalità solo nelle regioni più povere del sud, soprattutto tra le donne e gli anziani Tassi standardizzati di mortalità e indice di Gini secondo il reddito mediano in Italia, anni 90

Mortalità a Torino, Uomini

Mortalità a Torino, donne

anni Mortalità per tumori a Torino, donne

Mortalità respiratoria a Torino, donne

by injuries among females in Turin In generale le diseguaglianze relative di mortalità tendono ad allargarsi, ad eccezione delle donne, dove la mortalità per tumori e quella respiratoria sembrano livellarsi per un rallentamento del miglioramento della mortalità delle categorie più avvantaggiate

Mortalità e deprivazione individuale (rischi relativi). Uomini, età 18-64

Mortalità e deprivazione della circoscrizione (rischi relativi). Uomini, età 18-64

*adjusted for age and area of birth **adjusted for age, area of birth and all the other reported variables Modelli multilivello sulla mortalità a Torino, Donne anni Model 1 Model 2

*adjusted for age and area of birth **adjusted for age, area of birth and all the other reported variables Modelli multilivello sulla mortalità a Torino, Donne anni Model 1 Model 2 La deprivazione dei contesti di vita presenta un impatto significativo ma meno intenso di quella della deprivazione individuale

Nord-occidentaleCentroNord-orientaleSud e isole La geografia della salute in Italia, odds ratio (95% C.I.) controllati per età e sesso Indagine multiscopo ISTAT su salute,

Nord-occidentaleCentroNord-orientaleSud e isole La geografia della salute in Italia, odds ratio (95% C.I.) controllati per età e sesso Indagine multiscopo ISTAT su salute, Diseguaglianze geografiche in salute a sfavore del (Centro) Mezzogiorno

p< 0,05 Diseguaglianze sociali e geografiche di salute in Italia, odds ratio controllati per età e sesso Indagine multiscopo ISTAT su salute,

p< 0,05 Diseguaglianze sociali e geografiche di salute in Italia, odds ratio controllati per età e sesso Lo svantaggio sociale nelle sue varie dimensioni è il principale predittore della salute Le differenze geografiche nella salute si riducono se si tiene in considerazione lo svantaggio sociale Indagine multiscopo ISTAT su salute,

SF12 - indice di stato psicologico Coeff. regress. (95% C.I.) ctrl. x età range

SF12 - indice di stato psicologico Coeff. regress. (95% C.I.) ctrl. x età range Anche nel caso della salute mentale lo svantaggio individuale fa la differenza

Eterogeneità regionale significativa nelle differenze di salute per istruzione: elementare vs. laurea SF12 - Indice di stato psicologico, maschi (coeff=-1.7) SF12 - Indice di stato psicologico, femmine (coeff=-2.2) Calabria Puglia Sardegna Sicilia Campania Valle DAosta Friuli V.G. Trentino Emilia R. PiemonteVeneto Calabria Sardegna Sicilia Molise Campania Valle DAosta Friuli V.G. Trentino Veneto Lombardia

Eterogeneità regionale significativa nelle differenze di salute per istruzione: elementare vs. laurea SF12 - Indice di stato psicologico, maschi (coeff=-1.7) SF12 - Indice di stato psicologico, femmine (coeff=-2.2) Calabria Puglia Sardegna Sicilia Campania Valle DAosta Friuli V.G. Trentino Emilia R. PiemonteVeneto Calabria Sardegna Sicilia Molise Campania Valle DAosta Friuli V.G. Trentino Veneto Lombardia Sono le regioni del Mezzogiorno a presentare la maggiore vulnerabilità allimpatto sulla salute mentale dello svantaggio sociale

E le diseguaglianze nei disturbi maggiori (Muntaner 2004)? -schizofrenia: causazione diretta controversa, causazione inversa solida, ma minoranze etniche? -depressione: solide evidenze E le diseguaglianze nei disturbi maggiori (Muntaner 2004)? -schizofrenia: causazione diretta controversa, causazione inversa solida, ma minoranze etniche? -depressione: solide evidenze

Eccessi di rischio in montagna (+57%), nei comuni deprivati (+27%), tra le persone meno istruite (+22%)

Eccessi di rischio di disturbi psicotici nei comuni deprivati (+33%), tra le persone meno istruite (+53%); e di disturbi psicorganici tra le persone meno istruite (+52%)

Cause di morte e professioni con il più alto rischio di incidenti in Italia nel falls coachmen, carters, miners, bricklayers, engine-drivers crushing railwaymen drowning seamen, fishermen explosion miners, machinists burn engine-drivers, firemen violence from animals coachmen, stable men asphyxiation miners congelation soldiers, beggars natural fulguration shepherds drunkenness street cleaners, porters electrical fulguration blacksmiths, electrical mechanics sunstroke farmers, shepherds, roadmen cut butchers snakebites peasants (Gherardi G. 1924)

Cause di morte e professioni con il più alto rischio di incidenti in Italia nel falls coachmen, carters, miners, bricklayers, engine-drivers crushing railwaymen drowning seamen, fishermen explosion miners, machinists burn engine-drivers, firemen violence from animals coachmen, stable men asphyxiation miners congelation soldiers, beggars natural fulguration shepherds drunkenness street cleaners, porters electrical fulguration blacksmiths, electrical mechanics sunstroke farmers, shepherds, roadmen cut butchers snakebites peasants (Gherardi G. 1924) Quali determinanti sociali? Un effetto una causa Quali determinanti sociali? Un effetto una causa

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

– – – – – Reddito mediano pro-capite e indice di Gini in Italia, – – – – – Materia E et al., Eur J Public Health. 2005

1999 – capitale sociale fonte: ISTAT - multiscopo

disoccupazione Fonte istat forze di lavoro

1999 – Partecipazione femminile alla forza di lavoro Data source: ISTAT - "Formazione e lavoro" Unit

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain)

Campione di 1479 soggetti a Torino (797 operai e 682 impiegati) Rischio di depressione in esposti ad alta pressione psicologica: RR=2,15 Proporzione di soggetti esposti ad elevato stress sul lavoro (Job Strain)

MALATTIE CARDIOVASCOLARI Lacroix & Haynes, 1984 high strain (white and blue collar) Haan et al., 1988 low control (blue collar) Bosma et al., 1997 low control (white collar) Hallqvist et al., 1998 high strain (white and blue collar) Theorell et al., 1998 decreased control (white and blue collar) Bosma et al., 1998 eff/rew imbalance (white collar) Siegrist et al., 1990 eff/rew imbalance (blue collar) ASSENZE DAL LAVORO North et al., 1996 low control, high demand (white collar) Vahtera et al., 2000decreased control, increased demand (white and blue collar) Bodeker, 2000low control (white and blue collar) Niedhammer et al., 1998low control (white and blue collar) ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS (modelli demand-control e effort-reward)

DOLORI ALLA SCHIENA Torp et al., 2001low control (blue collar) Elders & Burdof, 2001high demand (white and blue collar) Kerr et al., 2001low satisfaction, low control (borderline) (blue collar) DOLORI AGLI ARTI SUPERIORI Torp et al., 2001low control (blue collar) Houtman et al., 1994low control, high demand (white and blue collar) Kivimaki et al., 2001decreased control (white and blue collar) Nahit et al., 2001low control, high demand (white and blue collar) INFORTUNI Krause et al., 1998 high demand, low satisfaction (blue collar) Bigos et al., 1991 low satisfaction (white and blue collar) ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS (modelli demand-control e effort-reward)

DISTURBI MENTALI Karasek et al., 1979 high strain (white and blue collar) Braun & Hollander, 1988 high strain (white and blue collar) Rosmond et al., 1998 low control, low satisfaction (white and blue collar) Kawakami et al., 1992 low control (blue collar) Calnan et al., 2001 high strain (white collar) Bourbonnais et al., 1998 high strain (white collar) Mausner-Dorsch et al., 2000 high strain (white and blue collar) Stansfeld et al., 1999 low control, high demand, eff/rew imbalance (white collar) Niedhammer et al., 1998 low control, high demand (white and blue collar) Cheng et al., 2000 low control, high demand (white collar) ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS ESITI DI SALUTE IN ESPOSTI A STRESS (modelli demand-control e effort-reward)

% di eccesso di diseguaglianze sociali nella malattia coronarica che è spiegato dallo stress cronico (dErrico, 2006) StudyDesignSES marker (n. classes) Exp. assess. Occupational exposures % SES explained Adjust. for CHD risk factors Lynch et al., 1997 (FI)Prosp.INCOME (2)Quest.demand + control59%yes Andersen et al., 2004 (DK) Prosp.OCC (5)JEMskill discretion46%yes Marmot et al., 1997 (UK) Prosp.OCC (3)Quest.control44%yes Bobak et al., 1997 (CZ)Ca-coEDU (4)Quest.control35%yes Suadicani et al., 1995 (DK) Prosp.OCC + EDU (5) Quest.organic solvents and soldering fumes 31%yes Hallqvist et al., 1998 (SW) Ca-coOCC (2)Quest.control31%yes Virtanen and Notkola, 2002 (FI) Retrosp.OCC (5)JEMlead, chlorinated solvents, diesel exhausts, noise, sedentary work, control, workload 21%no Toivanen & Hemstrom, 2006 (SW) Prosp.INCOME (4)JEMcontrol 11%no Suadicani et al., 1993 (DK) Prosp.OCC + EDU (5) Quest.control, work pace, satisfaction 0%yes Eaker et al., 2004 (USA) Prosp.EDU (3)Quest.demand, control or strain 0%yes

StudyDesignSES marker (n. classes) Exp. assess. Occupational exposures % SES explained Adjust. for CHD risk factors Lynch et al., 1997 (FI)Prosp.INCOME (2)Quest.demand + control59%yes Andersen et al., 2004 (DK) Prosp.OCC (5)JEMskill discretion46%yes Marmot et al., 1997 (UK) Prosp.OCC (3)Quest.control44%yes Bobak et al., 1997 (CZ)Ca-coEDU (4)Quest.control35%yes Suadicani et al., 1995 (DK) Prosp.OCC + EDU (5) Quest.organic solvents and soldering fumes 31%yes Hallqvist et al., 1998 (SW) Ca-coOCC (2)Quest.control31%yes Virtanen and Notkola, 2002 (FI) Retrosp.OCC (5)JEMlead, chlorinated solvents, diesel exhausts, noise, sedentary work, control, workload 21%no Toivanen & Hemstrom, 2006 (SW) Prosp.INCOME (4)JEMcontrol 11%no Suadicani et al., 1993 (DK) Prosp.OCC + EDU (5) Quest.control, work pace, satisfaction 0%yes Eaker et al., 2004 (USA) Prosp.EDU (3)Quest.demand, control or strain 0%yes % di eccesso di diseguaglianze sociali nella malattia coronarica che è spiegato dallo stress cronico (dErrico, 2006)

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Quota % di morti attribuibili al fatto di vivere in un isolato non agiato a Torino

Percentuale di fumatori per titolo di studio Uomini Gallus et al. (2004)

Prevalenza (stand. per età) di fumatori per titolo di studio Donne Gallus et al. (2004)

Prevalenze standardizzate di fumatori (STD ITA 81) in Italia Uomini in Italia Uomini Gallus et al. (2004) Col decreto Sirchia è aumentato il numero delle persone che hanno tentato di smettere di fumare (dal 20,9% al 23%), ma i più reattivi sono i laureati (dal 14,9% al 23,1%)

Fumo (Istat 2000) Generazione nati anni settanta Più istruiti Meno istruiti * p<0,05 Inizio3753 Stop3630 Inizio3134 Stop4232 Uomini Donne Federico B et al. Am J Public Health 2007

Fumo (Istat 2000) Generazione nati anni settanta Più istruiti Meno istruiti * p<0,05 Inizio3753 Stop3630 Inizio3134 Stop4232 Uomini Donne Federico B et al. Am J Public Health 2007 Lepidemia da fumo sta diventando appannaggio dei meno istruiti (anche tra le donne) nelle generazioni più giovani

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Ricoveri patologie alcol-correlate per livello di istruzione. SDO Torino ICD 9: 291, , Primi ricoveri, tutte le diagnosi. Torino

Ricoveri patologie alcol-correlate per indice di deprivazione. SDO Piemonte ICD 9: 291, , Primi ricoveri, tutte le diagnosi. 2004

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Titolo di Studio VEdeTTE Piemonte (N=2720) Tossicodipendenti da eroina coorte VEdeTTE Popolazione Piemonte anni 2001 P<0,0001

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Indice di deprivazione 1991 per quartiere Maggiori rischi ambientali nei quartieri più deprivati

passaggio frequente nella strada di residenza, per istruzione dei genitori (Studio Sidria2) Istruzione genitori % bambini esposti (IC 95%) Università (16-20) Scuola secondaria superiore (17-21) Scuola media (20-24) Scuola elementare (23-30) Esposizione a traffico di tipo pesante:

passaggio frequente nella strada di residenza, per istruzione dei genitori (Studio Sidria2) Istruzione genitori % bambini esposti (IC 95%) Università (16-20) Scuola secondaria superiore (17-21) Scuola media (20-24) Scuola elementare (23-30) Esposizione a traffico di tipo pesante: Questioni di environmental justice anche per le politiche ambientali?

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

p< 0,05 Multiscopo Istat Odds Ratio di utilizzazione di servizi sanitari tra i più svantaggiati rispetto ai meno : uomini 70+

p< 0,05 Utilizzazione dei servizi sanitari tra gli anziani, sostanzialmente (sovra) equa Multiscopo Istat Odds Ratio di utilizzazione di servizi sanitari tra i più svantaggiati rispetto ai meno : uomini 70+

Mortalità in cancro del colon Coronarografia in infarto acuto Rivascolarizzaz. In infarto acuto Ricoveri a per condizioni trattabili a livello ambulatoriale HIGH 1111 MEDIUM1.21 ( )0.93 (0.86 – 1.02)0.93 (0.85 – 1.02)1.12 ( ) LOW1.33 ( )0.83 (0.76 – 0.90)0.83 (0.76 – 0.91)1.19 ( ) Differenze per istruzione in diversi indicatori di accesso, appropriatezza ed esito dellassistenza sanitaria a Torino Piedmont Region. Health Report 2006

Mortalità in cancro del colon Coronarografia in infarto acuto Rivascolarizzaz. In infarto acuto Ricoveri a per condizioni trattabili a livello ambulatoriale HIGH 1111 MEDIUM1.21 ( )0.93 (0.86 – 1.02)0.93 (0.85 – 1.02)1.12 ( ) LOW1.33 ( )0.83 (0.76 – 0.90)0.83 (0.76 – 0.91)1.19 ( ) Le persone meno istruite sono più vulnerabili allinappropriatezza Piedmont Region. Health Report 2006 Differenze per istruzione in diversi indicatori di accesso, appropriatezza ed esito dellassistenza sanitaria a Torino

Mortalità in cancro del colon Coronarografia in infarto acuto Rivascolarizzaz. In infarto acuto Ricoveri a per condizioni trattabili a livello ambulatoriale HIGH 1111 MEDIUM1.21 ( )0.93 (0.86 – 1.02)0.93 (0.85 – 1.02)1.12 ( ) LOW1.33 ( )0.83 (0.76 – 0.90)0.83 (0.76 – 0.91)1.19 ( ) Le persone meno istruite incontrano limitazioni di accesso a procedure efficaci ed appropriate Differenze per istruzione in diversi indicatori di accesso, appropriatezza ed esito dellassistenza sanitaria a Torino

Mortalità in cancro del colon Coronarografia in infarto acuto Rivascolarizzaz. In infarto acuto Ricoveri a per condizioni trattabili a livello ambulatoriale HIGH 1111 MEDIUM1.21 ( )0.93 (0.86 – 1.02)0.93 (0.85 – 1.02)1.12 ( ) LOW1.33 ( )0.83 (0.76 – 0.90)0.83 (0.76 – 0.91)1.19 ( ) Le persone meno istruite presentano esiti delle cure più sfavorevoli Differenze per istruzione in diversi indicatori di accesso, appropriatezza ed esito dellassistenza sanitaria a Torino

Meno statine per i pazienti con malattia coronarica con più di 75 anni a Torino Gnavi et al. Eur J Public Health 2007

Meno statine per i pazienti con malattia coronarica con più di 75 anni a Torino Gnavi et al. Eur J Public Health 2007 Discriminazione per gli anziani meno istruiti?

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Cardano M et al. Soc Sci Med 2004 Deyterminanti della mobilità sociale a Torino Lallontanamento dal lavoro e la discesa nella scala sociale dipendono anche dalla compromissione dello stato di salute

Utenti SerT Torino 2006 I II III IV V VI VII VIII IX X circoscrizione / 1000 residenti uomini donne

Reddito mediano di censimento, Torino 1998 Quintili di reddito Mirafiori sud Centro S. Salvario Barriere a nord di Dora Vanchiglia Aurora Segregazione nei quartieri meno abbienti

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

Nati da madre TD S. Anna TD al primo parto TD al primo parto in carico al Centro Perinatale C. Tibaldi. Torino, Nov.2000 Figli di tossicodipendenti

MORTALITA PERINATALE C. Tibaldi. Torino, Nov.2000

Rischio relativo di morbosità psichiatrica ( ) Tra i figli di immigrati dal Mezzogiorno a Torino Durante gli anni 60 (confrontati con figli di stabili) RR Arrivo a anni 2,05 Arrivo a 5-11 anni 1,77 Arrivo a 1-4 anni 1,60 Nato intorno alla immigrazione 0,84 Nato dopo la immigrazione 0,86 Altre esperienze migratorie 1,05 Cardano M et al, 2007

Mobilità discendente Segregazione Mobilità discendente Segregazione Conseguenze su risorse Lungo la traiettoria di vita Lungo la traiettoria di vita Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Controllo su risorse materiali status legami di aiuto Posiz. sociale individuo/ contesto Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Fattori di rischio psico-sociali stili vita ambientali accesso ai servizi Esposizione Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Salute morte malattia incidente disabilità disturbo Funzionamento Danno alla salute Vulnerabilità Mobilità sociale Spiegazioni delle diseguaglianze sociali di salute

conseguenze vulnerabilità fattori rischio differenze risorse difficoltà di funzionamento contesto POLITICHE INTERVENTI

Ognuno comunità locale (circoscrizione…) settore (assessorato…) soggetto professionale soggetto economico e sociale si deve chiedere cosa fa la differenza per promuovere ben-essere (salute) equamente distribuito

Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale a Torino – Uomini,

Nelletà attiva quasi tre anni di speranza di vita separano i dirigenti dagli operai poco qualificati: e la riforma delletà pensionabile e dei coefficienti uguali per tutti Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale a Torino – Uomini,

Reti sociali e traffico M. McCarty, 2007

Reti sociali e traffico M. McCarty, 2007 Chi progetta le citta e la mobilità pensa anche alle reti sociali?

Differenze sociali nel rischio di suicidio in alcuni paesi europei negli anni Novanta

I soggetti più vulnerabili a Torino beneficiano della presa in carico di unassistenza psichiatrica intensiva che li protegge dal suicidio? Differenze sociali nel rischio di suicidio in alcuni paesi europei negli anni Novanta

Life courses: incidenza vs prevalenza? Disturbi dansia? Inconsistenza di classe? Ipotesineo-materialivspsicosociali Contesti di vita: multilivello guidato da ipotesi Studi specifici per genere femminile: indicatori, disegno, fase di vita Lacune per la ricerca sulle diseguaglianze (in salute mentale)

A number of countries – including the Netherlands, Sweden and the UK – have made strenuous efforts to use the existing evidence base to guide their attempts to reduce health inequalities. This is far from straightforward because the research evidence is not conclusive and much has to be inferred. … Many EU countries seek to improve the health of the most socio-economically disadvantaged groups in society, most commonly through a social inclusion focus. Others are attempting to narrow the health gap between the most and least socio- economically advantaged. … However, no EU member state has yet made a concerted effort to implement the most radical approach to health inequalities, namely a reduction in the health gradient, whereby health is related to the position of social groups (and individuals within these groups) at every level within society.

Richiamo in legislazione Traguardi e obiettivi specifici nelle politiche Associati a target quantitativi DE, EL DK, FR, HU, PL, IT, NO, SK, SW CZ, LT, LV (ex WHO) NL, FI (at least one) UK, IE (wide range) Approcci

Consenso su leadership di sanità (condivisa) Mandato generale ma nessun meccanismo formale Meccanismi previsti ma poco sistematici ed estesi Azione nazionale coordinata e onnicomprensiva All EL, NL, IT, SK HU, LT, ES, DE, DK, PL UK, IE, SW Responsabilità

Nessuna attenzione specifica Diverse azioni, nessun piano regolatore Impegno allinterno del piano generale di sanità pubblica Piano di azione integrato e sistematico EL, CY BE, FR, DE, PL NL, FI, DK, HU UK, IE Azioni e implementazione

Limitato con scarsa copertura Sistematico e con larga copertura Senza target e senza monitoraggio FI, DK, DE, LV, NL, PL, ES UK, IE Others Monitoraggio

Limitata evidenza di efficacia di soluzioni -esperimenti naturali - analisi comparative - monitoraggio Equity-oriented health impact assessment Epidemiologia per le politiche

Attenzione al gradiente sociale e non solo ai più svantaggiati Valore dei target -rationale adeguato -tipo di target Epidemiologia per le politiche

To speak of a need is to imply a goal, a measurable deficiency from the goal and a mean of achieving the goal (Wilkin et al, 1992)

Benchmarking Ricerca delle differenze (geografiche e sociali) per ridurle To speak of a need is to imply a goal, a measurable deficiency from the goal and a mean of achieving the goal (Wilkin et al, 1992)

Allocazione risorse Ricerca delle differenze (geografiche e sociali) per prenderne atto nella distribuzione delle risorse To speak of a need is to imply a goal, a measurable deficiency from the goal and a mean of achieving the goal (Wilkin et al, 1992)