RER 26 marzo 2007 La valutazione dello screening mammografico: lo studio IMPATTO (Responsabile Eugenio Paci) Dr. Falcini Fabio, Ravaioli Alessandra for the IMPACT working group

PROGETTO IMPATTO Obiettivi Come cambia l’epidemiologia del tumore della mammella in Italia dopo l’avvio dei programmi di screening? Obiettivi La valutazione dell’impatto dello screening mammografico in termini di: 1) andamento dell’incidenza e della stadiazione 2) uso della chirurgia conservativa 3) riduzione della mortalità per tumore della mammella

Metodi Criteri di inclusione: Informazioni raccolte: Tutti i casi di tumore alla mammella, sia in situ che invasivo, diagnosticati tra il 1988 ed il 2001 in donne tra i 40 ed i 79 anni Informazioni raccolte: Sistema di stadiazione (TNM) Grading, tipo di intervento chirurgico, numero di linfonodi asportati, linfonodo sentinella… Stato in vita e mortalità per causa specifica a Dicembre 2002

Modalità diagnostica Ciascun caso è stato classificato in base alla modalità diagnostica in una delle seguenti categorie: 1)     cancro identificato al primo test di screening (SD) 2)     cancro identificato ad un test di screening ripetuto (SD) 3)     cancro in donne con almeno un test negativo (NSD) 4)     cancro in donne mai rispondenti (NSD) 5)     cancro in donne non ancora invitate (NSD)

Periodo di studio e numerosità della casistica

Percentuale di casi per modalità diagnostica Età 50-69 - Periodo 1997-2001 Region SD first test repeated test NSD with at least one test NSD never respondent NSD not invited N° Emilia Romagna 31.9 13.1 10.1 14.7 30.2 8467 Piemonte 24.1 17.6 7.8 16.6 34.0 1813 Sicilia 4.4 1.2 0.9 6.2 87.3 1130 Toscana 15.0 30.5 24.0 19.5 11.1 1282 Umbria 29.6 9.4 9.1 17.8 668 Veneto 18.7 2.1 1.0 72.1 992 Total 26.2 13.4 9.6 14.3 36.5 14352

Tassi* di incidenza per stadio del tumore per regione e ripartizione geografica Età 50-69 - Periodo 1997-2001 (*) Tassi standardizzati utilizzando la popolazione europea

Tassi* di incidenza per stadio del tumore per centro di screening Età 50-69 - Periodo 1997-2001

Percentuale di casi stadio II+ per modalità diagnostica e per Regione Età 50-69 - Periodo 1997-2001

Percentuale di casi stadio II+ per modalità diagnostica e per centro screening in Emilia-Romagna Età 50-69 - Periodo 1997-2001

Tassi standardizzati di mortalità (x 100.000) per k alla mammella (dati Istat)

DEFINIZIONE DELLA SCALA:

Tassi specifici per età di incidenza (x 1000) Italia Centro-Nord e Emilia Romagna

Tassi di incidenza specifici per età per periodo Centro-Nord Italia

Tassi di incidenza specifici per età per periodo Emilia-Romagna

Tassi di incidenza per modalità diagnostica Età 50-69. Centro-Nord Italia

Tassi di incidenza per modalità diagnostica Età 50-69. Emilia-Romagna

Obiettivi dello screening: Riduzione della mortalità per k mammella (e miglior sopravvivenza) Trattamento meno invasivo

Screening mammografico e riduzione dei tassi di mastectomie

LETTERATURA: Olsen O, Gotzsche PC (2001). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 4: CD001877. Review. Paci E., Duffy SW, Giorgi D, Zappa M, Crocetti E et al (2002). Are breast cancer screening programmes increasing rates of mastectomy? Observational study. BMJ 325: 418. Gotzsche PC (2004). On the benefits and harms of screening for breast cancer. Int. J. Epidemiol 33:56-64.

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico (1) (Incidenti 1997-2001: 23.000 casi)

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico (2)

Analisi logistica multivariata della probabilità di essere sottoposta a mastectomia (*) Aggiustati per anno di diagnosi, età all’incidenza e dimensioni del tumore. ‡ Reference

Proporzione di SD e trends dei tassi di incidenza e di trattamento chirurgico. Donne 50-69 anni. % Screen-detected Early Advanced Conservativi Mastectomie 3.50 70.0 + 14.9% + 24.6% 3.00 60.0 2.50 50.0 2.00 40.0 tassi x 1000 % casi 1.50 30.0 - 19.4% - 24.2% 1.00 20.0 0.50 10.0 0.00 0.0 1997 1998 1999 2000 2001 year

Concludendo (1)… L’aumento dei tassi di chirurgia conservativa è l’effetto combinato di: aumento dei tassi di tumori precoci miglioramento dell’appropriatezza dell’intervento chirurgico (la proporzione di mastectomie negli early cancer passa dal 31% al 21%, p<0.0001)

Concludendo (2)… I risultati del nostro studio respingono l’ipotesi che l’introduzione di un programma di screening determini un aumento dei tassi di mastectomie. Al contrario, i nostri dati confermano che lo screening porta una riduzione dei tassi di mastectomie ed un miglioramento dell’appropriatezza dell’intervento chirurgico.

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico (Emilia-Romagna; 1997-2001; 50-69 anni) Intervento chirurgico (% di riga) Conservativo Mastectomia non riportato Classi di età (N.) 50-54 (1906) 69.0 29.8 1.3 55-59 (1911) 66.0 32.6 1.4 60-64 (2210) 68.1 31.3 0.7 65-69 (2262) 63.3 35.8 0.9 STADIO (N.) (950) 83.2 16.6 0.2 I (3712) 78.7 20.9 0.4 II+ (3232) 47.2 52.0 0.8 (395) Ignoto 70.1 18.7 11.2

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori invasivi (Emilia-Romagna; 1997-2001) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori (N.) Parma 79.7 19.7 0.7 Reggio Emilia 72.5 27.5 . Modena 67.2 31.8 1.0 Bologna 53.7 46.3 Intervento chirurgico (% di riga) Ferrara 56.1 39.1 4.8 Ravenna 67.4 32.1 0.5 Forlì 61.1 38.9 Cesena 64.5 33.5 2.0 Rimini 57.8 39.4 2.8 (870) (839) (1340) (1436) (847) (826) (334) (352) (495)

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori in situ (Emilia-Romagna; 1997-2001) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori (N.) Parma 94.2 5.8 . Reggio Emilia 85.9 14.1 Modena 82.6 17.5 Bologna 76.0 23.4 0.6 Intervento chirurgico (% di riga) Ferrara 75.3 24.7 Ravenna 80.2 19.8 Forlì 84.6 13.5 1.9 Cesena 88.1 11.9 Rimini 83.3 16.7 (138) (128) (212) (158) (73) (111) (52) (42) (36)

% di mastectomie eseguite per modalità diagnostica (Emilia-Romagna; 1997-2001) SD NSD Registri Tumori Parma 11.6 23.7 Reggio Emilia 18.1 31.7 Modena 22.8 35.3 Bologna 30.0 50.5 Modalità diagnostica Ferrara 29.4 47.5 Ravenna 19.8 43.9 Forlì 25.4 46.5 Cesena 20.1 43.8 Rimini 32.3 44.2

IMPATTO DELLO SCREENING MAMMOGRAFICO IN ITALIA: CDIS E EARLY INVASIVE BREAST CANCER Antonio Ponti, Sabina Pitarella, Donella Puliti, Eugenio Paci, Nereo Segnan

La storia naturale dei carcinomi duttali in situ è ancora incerta: quanti di questi tumori, se non diagnosticati precocemente e curati, avrebbero progredito e si sarebbero trasformati in tumori invasivi?

OBIETTIVO PRINCIPALE: Programma di lavoro OBIETTIVO PRINCIPALE: trend nei tassi di incidenza per età dei cancri IS, microinvasivi e pT1a in relazione ai fattori prognostici disponibili

OBIETTIVI SECONDARI: Confrontare le caratteristiche dei CIS screen detected vs non screen detected - Confronto tra trend CIS e Early invasive nella classe di età successiva e interpretazioni inerenti la storia naturale (McCann 2004)

- Trattamento: chirurgia conservativa, ascella OBIETTIVI SECONDARI: Confronto per area geografica: indicatore di copertura da screening spontaneo e organizzato Variabilità nella diagnosi di mi - Trattamento: chirurgia conservativa, ascella - Sopravvivenza: grossa serie di CIS

N. CASI IN SITU MI MI / (MI+IS) % PT1a BOLOGNA CITTA’ 141 86 37.9 58 BOLOGNA NORD 97 19 16.4 31 CESENA 72 34 32.1 22 FERRARA 192 83 30.2 88 FIRENZE CITTA’ 233 15 6.0 178 FIRENZE CINTURA 101 2 1.9 47 FORLI’ 127 52 29.0 65 MODENA 458 13 2.8 119 PALERMO 70 2 2.8 36 PARMA 254 17 6.3 83 RAVENNA 197 75 27.6 68 REGGIO EMILIA 184 0 - 99 RIMINI 73 37 33.6 44 RAGUSA 17 0 - 13 TORINO 507 64 11.2 267 VERONA 229 11 4.6 68 PERUGIA 87 8 8.4 41 TOTALE 3039 518 14.6 1327

Dati preliminiari TREND INCIDENZA CDIS

TREND INCIDENZA pT1mic/1A

TREND TRATTAMENTO

Percentuale di mastectomie e dissezioni ascellari per pT   % mastec. % dissez. pTis 16,5 18,1 pTmicr 41,9 73,9 pT1a 20,8 62,2 20,4 36,0

Percentuale di mastectomie e dissezioni ascellari per modalità diagnostica SD (1°test) SD (test ripet) NSD non rispondenti NSD non invitate   % mastec. % dissez. pTis 13,9 15,1 13,6 14,6 18,0 17,5 17,7 19,5 pTmicr 40,8 68,9 32,1 75,0 41,5 66,0 44,7 76,6 pT1a 61,7 13,3 47,9 29,4 58,7 23,4 66,6 17,6 34,0 15,5 31,4 24,9 36,5 21,9 37,4

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione del tipo di intervento per età 50-59, Pt -IS OR cons vs non cons.=1.36 IC 95% 1.02-1.88 Conservativo Non conservativo ?

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione del tipo di intervento per età 60-69, pTIS ORcons vs non cons.=1.77 IC 95% 1.25-2.61 Conservativo Non conservativo ?

Distribuzione del tipo di intervento per età 50-59, pT1A Conservativo Non conservativo ?

Distribuzione del tipo di intervento per età 60-69, pT1A Conservativo Non conservativo ?

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione della dissezione per intervento conservativo,età 50-59, pT IS OR no dissez. vs si dissez..=1.54 IC 95% 0.98-2.28 si no ?

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione della dissezione per intervento non conservativo, età 50-59, pT IS OR no dissez. vs si dissez..=1.92 IC 95% 1.01-3.05 si no ?

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione della dissezione per intervento conservativo, età 60-69, pT IS OR no dissez. vs si dissez..=1.48 IC 95% 1.01-2.26 si no ?

SCREENING VS NO SCREENING Distribuzione della dissezione per intervento non conservativo, età 60-69, pT IS OR no dissez. vs si dissez..=1.84 IC 95% 1.13-3.67 si no ?

CARATTERISTICHE DEI CASI: CONFRONTO SCREENING VS NO SCREENING

Distribuzione del pN per età 50-59, pT1A Linfonodi positivi ?

Distribuzione del pN per età 60-69, pT1A Linfonodi positivi ?

CONCLUSIONI Questi dati preliminari confermano trend noti in letteratura. In Italia, e probabilmente anche in Europa, IMPACT rappresenta una fonte di primaria importanza per lo studio dei CDIS e degli early breast cancer.

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori a stadio I (pT1mic) (Emilia-Romagna; 1997-2001) Intervento chirurgico (% di riga) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori (N.) Parma (3) 100.0 . . Reggio Emilia . . . . Modena (6) 83.3 16.7 . Bologna (55) 41.8 58.2 . Ferrara (21) 42.9 57.1 . Ravenna (34) 52.9 47.1 . Forlì (19) 57.9 42.1 . Cesena (13) 53.9 46.1 . Rimini (18) 44.4 55.6 .

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori a stadio I (pT1a-b) (Emilia-Romagna; 1997-2001) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori (N.) Parma 91.6 8.4 . Reggio Emilia 89.8 10.2 Modena 82.8 17.2 Bologna 77.4 22.6 Intervento chirurgico (% di riga) Ferrara 79.7 17.3 3.0 Ravenna 90.4 9.7 Forlì 85.1 14.9 Cesena 87.7 12.3 Rimini 83.1 16.9 (166) (187) (377) (305) (133) (197) (87) (65) (124)

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori a stadio I (pT1c) (Emilia-Romagna; 1997-2001) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori N. Parma 89.7 9.8 0.5 Reggio Emilia 81.9 18.1 . Modena 83.2 16.8 Bologna 64.2 35.8 Intervento chirurgico (% di riga) Ferrara 67.7 29.4 3.0 Ravenna 80.6 19.4 Forlì 67.5 32.5 Cesena 77.2 22.8 Rimini 70.8 28.3 0.9 (224) (215) (358) (357) (235) (217) (77) (92) (120)

Distribuzione percentuale del tipo di trattamento chirurgico in tumori a stadio II+ (Emilia-Romagna; 1997-2001) Conservativo Mastectomia non riportato Registri Tumori (N.) Parma 67.1 32.0 0.9 Reggio Emilia 59.3 40.7 . Modena 48.1 50.9 1.0 Bologna 64.0 36.0 Intervento chirurgico (% di riga) Ferrara 41.1 56.3 2.7 Ravenna 46.9 53.1 Forlì 42.7 57.3 Cesena 35.7 62.7 1.6 Rimini 37.7 59.9 2.4 (413) (413) (576) (639) (375) (335) (143) (126) (212)

La Morfologia nei casi del progetto Impatto, significato prognostico Rosario Tumino 1, Donella Puliti 2, Eugenio Paci 2 e Gruppo Impatto 3 1) Registro Tumori e Anatomia Patologica Dipartimento di Oncologia Azienda Ospedaliera “Civile M.P. Arezzo”, Ragusa 2) CSPO, Firenze 3) Vedi ultima diapositiva

Valutazione della sopravvivenza e indicatori di prognosi. E. Coviello, G.Miccinesi, D.Puliti, M. Zappa, E. Paci Progetto Impatto – Napoli, 11 dicembre 2006

Valutazione della causa di morte Carlo Alberto Goldoni Lucia Giovannetti Silvia Patriarca

Impact working group Responsabile: Eugenio Paci D. Puliti, P. Falini, M. Zappa, I. Esposito, E. Crocetti, CSPO Firenze C. Naldoni, A. C. Finarelli, P. Sassoli de’ Bianchi, Regione Emilia-Romagna; S. Ferretti, Registro Tumori Ferrara; Gian Piero Baraldi, Breast Cancer Screening Programme; Ferrara. M. Federico, C. Cirilli, RegistroTumori Modena; R. Negri, Azienda USL Modena; V. De Lisi, P. Sgargi, Registro Tumori Parma; A. Traina, B. Ravazzolo, Registro di Patologia Palermo; A. Cattani, N. Borciani, Azienda USL Reggio Emilia; L. Mangone, Registro Tumori Reggio Emilia; F. Falcini, A. Ravaioli, R. Vattiato, A. Colamartini, Registro Tumori Romagna; M. Serafini, B. Vitali, P. Bravetti, Azienda USL Ravenna; F. Desiderio, D. Canuti, C. Fabbri, Azienda USL Rimini; A. Bondi, C. Imolesi, Azienda USL Cesena; N. Collina, P. Baldazzi, Azienda USL di Bologna Area Nord; M. Manfredi, C. Petrucci, G. Saguatti, Azienda USL di Bologna Area Città; N. Segnan, A. Ponti, G. Del Mastro, C. Senore, A.Frigerio, S.Pitarella, CPO Piemonte; S. Patriarca, R. Zanetti, Registro Tumori Piemonte; M. Vettorazzi, M. Zorzi, Istituti Oncologico Veneto; Padova; R. Tumino, A. Sigona, Registro Tumori Azienda Ospedaliera Ragusa; G. La Perna, C. Iacono, oncoibla-u.o.Oncologia, Azienda Ospedaliera Ragusa; F. Stracci, F. La Rosa Registro Tumori Umbro; M. Petrella, I. Fusco Moffa, Azienda USL Perugia.

REGISTRO TUMORI DI PATOLOGIA DELLA MAMMELLA DELLA REGIONE EMILIA - ROMAGNA

Che cos’è? nasce con l’obiettivo di valutare il programma di screening mammografico registra i casi insorti in donne di tutte le età registra tutti i tumori maligni della mammella: in situ ed invasivi registra tutte le forme bilaterali, sia metacrone che sincrone registra tutte le morfologie ad oggi copre il periodo dal 1997 al 2004 e interessa tutto il territorio regionale

Registro Regionale dei casi di tumore maligno della mammella Centro Screening Anni N. Casi invasivi N. Casi micro-infiltranti N. Casi “in situ” Inclassi- ficabili Tot. REGGIO EMILIA 1997-2004 3.091 45 349 12 3.947 MODENA 4.283 113 657 14 5.067 FERRARA 1997-2003 2.515 73 216 5 2.809 PIACENZA 2004 257 2 29 288 PARMA 3.032 13 374 3.419 IMOLA 678 26 132 836 BOLOGNA 5.333 516 1 5.862 RAVENNA 2.664 104 329 3.097 CESENA 1.127 121 1.293 RIMINI 1.709 58 128 1.895 FORLI’ 1.277 57 179 1.513 RER 25.966 548 3.030 32 29.576

MIGLIORARE E COMPLETARE IL DATABASE PER I CASI 2005 ? Uniformare database già esistente: Eliminare morfologie inesistenti 99999 oppure 8000.2 Concordanza fra livello di diagnosi e morfologia Concordanza fra lo stato linfonodale e l’N Concordanza fra le dimensioni ed il T Controllare che i pTx o i pT99 siano stati usati correttamente Controllare che i Pnx o i Pn99 siano stati usati correttamente Concordanza fra il T e la morfologia Utilizzare il software dello IARC per il controllo di qualità MIGLIORARE E COMPLETARE IL DATABASE PER I CASI 2005 ?

Grazie per l'attenzione