Guida pratica agli aspetti operativi di una ricerca: buone e cattive idee di ricerca Vittorio Caimi Medico di medicina generale, Monza (Mi) Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG)

Alcune premesse la ricerca non è una cosa da esperti: ognuno nella ricerca ha un proprio ruolo non è il p, il chi quadro: non confondere la ricerca con la metodologia della ricerca la ricerca non è diversa dalla pratica: ricerca&pratica La ricerca non è una cosa da esperti, ognuno ha il proprio ruolo (ricercatore, statistico, segreteria organizzativa ecc.); non è un compito esclusivo di università/ospedale Non confondere ricerca con metodologia della ricerca: i metodi discendono dagli obiettivi IL PROBLEMA NON E’ COME, MA COSA SI VUOL SAPERE: lo snodo di fondo non è la procedura, ma la formulazione e la verifica delle domande Domande che siano effettivamente rappresentative della curiosità, incertezza e ignoranza che si incrociano nel quotidiano Gerarchia tra priorità del domandare e metodologia del rispondere 2

La ricerca come curiosità organizzata occorre dunque: avere curiosità e saperla organizzare ricerca come esercizio di intelligenza divertimento serio modo di fare formazione 3

LE TAPPE DI UNA RICERCA dall'osservazione della propria pratica clinica alle prime idee/domande iniziali per una ricerca dalle idee alla formulazione delle domande specifiche (ipotesi, obiettivi specifici) la pianificazione della ricerca la fase pilota la scrittura del protocollo la raccolta dei dati l'elaborazione e interpretazione dei dati il rapporto finale dello studio la pubblicazione dei risultati Le idee per una ricerca possono essere prese leggendo la letteratura, oppure più spesso confrontandosi con altri medici generali, ma la cosa più semplice è allenarsi a osservare la propria pratica quotidiana e ad esplicitare le curiosità che ne derivano. Le idee che derivano dall'osservazione devono poi essere trasformate in specifiche domande, cui si cercherà di dare risposta con un progetto di ricerca. Noi ci occuperemo nel corso delle parti indicate in neretto 4

1 – I primi passi Ogni ricerca nasce da una osservazione che si trasforma in idea/domanda iniziale una buona idea/domanda iniziale di ricerca deve essere: importante, interessante, raggiungibile coi limiti/vincoli attuali (Howie,1989) il buon ricercatore studia i più importanti e interessanti problemi che può risolvere (Medawar) vi deve essere una alta probabilità che i risultati raggiunti servano ai pazienti; e che si possano facilmente trasferire alla pratica (Greenhalgh, 1998) Equilibrio fra “tutto è incerto” e “tutto è ricercabile” 5

Buone idee/domande iniziali di ricerca Importanti: per gravità del problema, per frequenza con cui si presenta, per me, per un gruppo di colleghi, per tutti, per principi di ampia applicazione… Interessanti: per chi propone e per chi fa la ricerca Raggiungibili coi limiti e vincoli attuali (la fattibilità): economici, organizzativi (la ricerca nella pratica), la ricerca deve durare solo il tempo necessario/indispensabile… LA COSA PIU’ DIFFICILE DI UNA RICERCA E’ FARSI VENIRE UNA BUONA DOMANDA

Cattive idee/domande di ricerca Risposta già nota (ripetitività) Domanda non importante/interessante (irrilevanza) Domanda importante/interessante ma non rispondibile con MIA ricerca

Alcune regole auree non avere fretta, prendi tempo consulta i colleghi consulta la letteratura Questo può essere fatto con metodo empirico, consultando ad esempio gli articoli importanti che si hanno sottomano e la loro bibliografia, oppure in modo sistematico, attingendo ad esempio a Medline (vedi capitolo 7.1) o consultando le numerose banche-dati disponibili (3, 4). La consultazione della letteratura serve a molti scopi: verificare quanto è noto sull'argomento; analizzare le modalità con cui altri hanno condotto studi sullo stesso argomento; eventualmente replicare uno studio già fatto (non è detto che la ricerca serva necessariamente a scoprire cose nuove: può avere senso anche confermarle con nuovi progetti); utilizzare il materiale raccolto per la bibliografia da mettere nella pubblicazione definitiva. 8

Un esempio di osservazione/idea/domanda iniziale La diagnostica strumentale e di laboratorio in MG Osservazione: nella mia pratica, spesso mi capita di non condividere esami proposti dallo specialista oppure richiesti direttamente dal paziente Idea/domanda iniziale: quali sono le caratteristiche del problema, considerando la questione-appropriatezza, che il Sistema ha risorse limitate e vi è pochissimo in letteratura sull’argomento? Notare che nell’eplicitazione dell’idea vi è il motivo per cui è ritenuta importante e interessante (vedremo dopo se è fattibile) Ricerca DESCRITTIVA, la più utilizzata in MG

Politerapia nel paziente cronico (Vera) A. Le emozioni suscitate dalla malattia cronica nel malato e nel MMG; B. Cronicità e relazione medico-paziente; C. Modifica Dei comportamenti alimentari in MG; D. OSAS: ruolo del MMG (Adriano) A. Burnout e mobbing in Medicina Generale; B. Impatto di varie strategie di informazione medica sui miglioramenti degli stili di vita nella popolazione; C. MMG e interesse per le terapie complementari; D. Gestione del MMG dei disturbi psicosomatici (da definire) (Dario) A. Utilizzazione-accettazione-rifiuto di sostanze oppiacee nella terapia del dolore cronico; B. Approccio integrato al paziente con dolore cronico ( tramite unità di valutazione multidisciplinare) (Barbara) Politerapia nel paziente cronico (Vera) Compliance alla terapia farmacologica del paziente in MG (Sonia) Appropriatezza prescrittiva nella lombalgia acuta (audit sulla lombalgia in MG secondo le linee guida 2006) (Giulio) A. Paziente a prognosi infausta (da definire): epidemiologia, conoscenza-non conoscenza, accettazione-non accettazione; B. Efficacia dell’intervento del MMG sulla riduzione del rischio c-v (Daniele) Qualità formativa delle scuole di formazione specifica in MG (Matthias) In grassetto corsivo le idee in qualche modo strutturate: interessanti ma molto complesse Ora proviamo a discutere su queste idee in base ai criteri detti prima di importanza, interesse, fattibilità Molte non sono idee, ma solo titoli, che vanno esplicitati in termini di osservazione, idea, importanza Immaginiamo che ci sia un proponente al gruppo di altri MMG potenziali partecipanti Chi le ha formulate, deve convincerci della loro importanza, interesse, fattibilità

A. Epidemiologia-tipologia-cura del dolore cronico in MG (Roberta e Katrin); B. Modifica delle abitudini in MG (Katrin) L’implementazione di un ambulatorio dedicato per pazienti ad alto rischio cardio-vascolare. Effetti sull’outcome (Moira) A. Cosa cerca il paziente nel suo medico; B. Quanto ha compreso il paziente di ciò che gli ha detto il MG; C. La compliance ai controlli dei pazienti con patologia cronica (Corazza) Utilizzo di internet in MG (Klaus) A. La morte in casa; B. Veri percorsi assistenziali condivisi MMG-specialista (Michela) A. Sistema RAO e traiettorie di cura (vera appropriatezza?); B. Valutazione dell’impatto del MMG sull’educazione del paziente alla salute (Giulia) Percorsi condivisi tra MMG e specialisti (?)

Alcuni scenari possibili della ricerca descrittiva: 1. Le fotografie • le caratteristiche dei pazienti che fanno IPP cronicamente • come cura il medico generale le ulcere da decubito? • l'epidemiologia del non so (quando, quanto il medico non sa che fare in una consultazione?) • la medicina alternativa: quando il paziente vi ricorre, perchè, con quali risultati? • l'adolescente e il medico generale: quanti ne vede, per che problemi • le aree di bisogni inevasi dei pazienti in ADI/ADP • .......... Immaginando le ipotesi-curiosità di ricerca proposte nella Tabella come altrettanti progetti epidemiologici (su grande o piccola scala, gestiti da pochi o molti medici, in contesti attesi come simili o come diversi, con strumenti di rilevazione strettamente clinici e/o orientati a documentare variabili organizzative e socio culturali), si potrebbe infatti parlare via via di fotografia-epidemiologia: • della clinica quotidiana, • dei comportamenti medici, • della cultura e della gestione del proprio ruolo, • degli incroci culturali, • delle popolazioni da esplorare e rendere visibili, • del monitoraggio delle risposte clinico-organizzative a bisogni emergenti.

2. Le coorti prospettiche • database prospettico sul diabete mellito • la storia naturale di pazienti con herpes zooster • la storia naturale ed assistenziale di pazienti con lombalgia • percorsi della depressione in medicina generale • storie diagnostico-terapeutiche-riabilitative di pazienti con periartrite di spalla .......... Le situazioni cliniche elencate nella Tabella 2.2, vogliono solo ricordare, con la eterogeneità dei loro temi, che tutta la pratica assistenziale della MG è proponibile per (anzi; attende!) questo approccio. Un pro-memoria storico La storia naturale dell'ulcera peptica, ed altre comuni patologie ambulatoriali è stata descritta negli anni '50 da John Fry, un medico generale inglese. La carta e penna di quei tempi hanno oggi come equivalente capacità computazionali praticamente infinite (certo iperdimensionate, rispetto alle capacità di ri-organizzazione logico-epidemiologica della maggior parte dei MMG). Dovrebbe essere normale (= realistico, dovuto) immaginare strategie di ricerca descrittiva-osservazionale capaci di ri-definire le storie naturali delle patologie-problemi acuti-ricorrenti-cronici, che incorporano oggi una variabilità-ricchezza di interventi assolutamente indisponibili negli anni '50.

3. Le storie • la storia di pazienti terminali • i pazienti con nuova diagnosi di patologia cronica (diabete, ipertensione) • una giornata di epidemia influenzale • i pazienti complessi seguiti a domicilio • l'elaborazione del lutto • .......... E' possibile in questo modo riconoscere come oggetti possibili di ricerca: • situazioni ad alto coinvolgimento clinico-assistenziale e nello stesso tempo psicologico-emotivo, dove la variabilità è certa, ed è essenziale una disciplina molto rigorosa per raccontare e rendere confrontabili i dati essenziali; • il gioco decisionale rispetto ai "primi casi" che possono essere considerati indicatori della capacità di presa in carico di storie di lungo periodo, che non avranno probabilmente solo contenuti tecnici; • il raccontarsi alle prese con la banalità, o, complementariamente, con la complessità; • il confrontarsi con domande ai confini del proprio "mestiere", in relazioni in cui è sempre difficile sapere se è bene o no, dovuto o meno lasciarsi coinvolgere.

Alcuni scenari possibili della ricerca qualitativa motivi del rifiuto di vaccinarsi nei soggetti a rischio prescrizioni inappropriate di antibiotici motivazioni delle richieste di visita domiciliare precoce da parte dei pazienti grado di conoscenza della malattia da parte dei pazienti uso dell’automedicazione credenze e terapie popolari o tradizionali conflitti medico-paziente su antibiotici o visite a domicilio errori diagnostici ……

Una shopping list per la ricerca valutativa Qualità dell'assistenza di pazienti asmatici, attraverso l'uso di indicatori di processo/esito come la frequenza di ricorso ai betastimolanti, le riacutizzazioni,i giorni persi a scuola, la restituzione di attività sportive.... Frequenza e motivi di[non]-adesione del MMG alle linee-guida nella gestione della fibrillazione atriale non reumatica della polmonite comunitaria dello scompenso cardiaco, con o senza piani di continuità con la cardiologia, ADP/ADI Valutazione comparativa della adesione di MMG a protocolli concordati, equivalenti o diversi, di gestione della lombalgia acuta: rapporto tra [differenze di] compliance, e[coincidenze] [discrepanze] negli esiti Qualità-rilevanza-grado di utilizzazione delle informazioni[previste-presenti] nelle cartelle cliniche generali orientate per problemi (diabete; disagio psichico; ....) e verifica della [non]correlazione con indicatori-eventi di esito. Tabella 2.4.7 - Una Shopping list per la valutazione

Alcuni scenari possibili della ricerca sul rapporto causa-effetto Quali sono i fattori che determinano: l'uso cronico di BDZ; la dipendenza daBDZ: la situazione clinica dei/delle pazienti? i loro contesti di vita? Le aspettative-i comportamenti del MMG / dello specialista? Quale è il grado di evitabilità di [ri]-acutizzazioni-ospedalizzazioni di pazienti cronici con scompenso, con asma, con patologia psichiatrica: la gravità della patologia di base? la compliance con la terapia, e/o con la strategia di presa in carico dei pazienti da parte del MMG, dello specialista? Che cosa determina il grado di [in]-soddisfazione del paziente rispetto al suo medico di base: la competenza? la capacità di accoglienza; di follow-up? l'informazione?.... C‘è un rapporto tra crampi notturni ed uso di diuretici?

ALCUNI POSSIBILI TEMI DI RICERCA SULLA SPERIMENTAZIONE-INTERVENTO il MG riesce a coinvolgere meglio di altre strutture le donne che non hanno mai fatto pap test/mammografia ?  il misuratore di picco di flusso espiratorio riduce gli accessi asmatici?  sono efficaci i FANS in pomata? la medicina di gruppo riduce i ricoveri ospedalieri?  sono efficaci le cure fisiche nel trattamento della patologia artrosica?