La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione clinica caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni all’inalazione di agenti, particelle o gas, nocivi. GOLD 2001

La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Definizione La bronchite cronica è definita come la presenza di tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due anni consecutivi. L’enfisema polmonare è definito come un anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti, in assenza di evidenti segni di fibrosi.

BPCO: EPIDEMIOLOGIA La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°

BPCO: COSTI Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

COPD Mortality by Gender, U.S., 1980-2000 Number Deaths x 1000 70 60 50 40 Men 30 Women Recent data from the US Centers for Disease Control and Prevention shows that while the mortality rates for COPD in men continue to rise in the US, a startling finding was the steep rise in mortality in women. 20 10 1980 1985 1990 1995 2000 Year

COPD Prevalence in U.S.A. Between 1980 and 2000, the number of people with physician-diagnosed COPD increased from 7.1 to 10.5 million Data based on pulmonary function estimates that in 2000 approximately 24 million adults had evidence of impaired lung function, indicating that COPD may be underdiagnosed COPD prevalence data is also startling! In the US. Between 1980 and 2000, the number of people with physician-diagnosed COPD increased from 7.1 to 10.5 million. However, we know have good evidence based on pulmonary function estimates that 24 million US adults have evidence of impaired lung function, indicating that COPD is underdiagnosed. From: US Centers for Disease Control and Prevention, August, 2002

BPCO: FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL’OSPITE: geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE: fumo di sigaretta fattori professionali inquinamento esterno e domestico infezioni stato socio-economico

BPCO: FATTORI DI RISCHIO Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio della BPCO Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine) L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,5 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke 75 Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 50 Disability 25 Stopped at 65 years Death 25 50 75 Age (years)

AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO: PATOGENESI AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

Alveolar wall destruction Pathogenesis of COPD Cigarette smoke or air pollutant CD8+ T-cell ? Alveolar macrophage CXCR3 INF- Inflammatory cytokines (IL-8, LTB4) CXCL-10 Neutrophil Alveolar wall destruction EMPHYSEMA Proteases Mucus hypersecretion CHRONIC BRONCHITIS

IPOTESI PATOGENETICA DELL’ENFISEMA POLMONARE Cigarette smoke oxidants inactive a1-AT PMN alveolus O2 a1-AT active O2- H2O2 HO• HOCl a1-antiprotease protease complex chemotactic elastin fragments

Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

BPCO: PATOGENESI INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea

BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà

Inquinamento domestico DIAGNOSI DI BPCO SINTOMI Tosse Escreato Dispnea FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento domestico SPIROMETRIA Gold Standard

BPCO: DIAGNOSI SPIROMETRIA FEV1 FVC FEV1/FVC Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% Litri 1 2 3 BPCO 4 FVC NORMALE 5 FVC 1 2 3 4 5 6 secondi

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLA BPCO VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro III: GRAVE VEMS/CV < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% ≤ VEMS < 80% del predetto 30% ≤ VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II B: VEMS/CV < 70%; VEMS ≥ 80% del predetto con o senza sintomi cronici I LIEVE Spirometria normale, sintomi cronici 0: A RISCHIO CARATTERISTICHE STADIO

ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE

COPD Asthma Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167 418-424

BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia La broncopneumopatia cronica ostruttiva: stato dell’arte BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Pressione di ritorno elastico Flusso = Resistenze Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Riduzione della pressione di ritorno elastico Aumento delle resistenze Limitazione al flusso aereo

TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Un breve trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere almeno proposto ad ogni fumatore (A) Tre tipi di interventi sono risultati particolarmente efficaci: i consigli pratici, il sostegno sociale come parte del trattamento e fornito al di fuori del trattamento (A)

TRATTAMENTO DELLA BPCO PUNTI CHIAVE Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni L’evoluzione di molti disturbi respiratori che insorgono in ambito professionale possono essere limitati o controllati avvalendosi di varie strategie volte a ridurre la quantità di particelle o gas inalati (B)

BPCO IN FASE STABILE PUNTI CHIAVE Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità respiratoria (A). La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattia

Management of COPD: updating the GOLD guidelines Avoidance of risk factors At risk/all Short-acting bronchodilator as needed Mild (I) Regular treatment with inhaled long acting bronchodilators, including tiotropium COPD progression Moderate (IIA) Rehabilitation The GOLD guidelines suggest a stepwise approach to the management of COPD, depending upon the stage and severity of the disease. For patients at all stages, risk factors such as smoking should be avoided. Rapid-acting bronchodilators are recommended as needed for those with mild COPD. As the disease progresses regular treatment with one or more bronchodilators may be required to alleviate or prevent symptoms. Patients’ responses to different bronchodilators may vary and failure of a bronchodilator to control symptoms should prompt the trial of another bronchodilator. Combination treatment with several bronchodilators may be required if symptoms are still troublesome. Pulmonary rehabilitation and exercise training may improve exercise tolerance and the symptoms of dyspnoea and fatigue. Inhaled corticosteroids can be given to patients with moderate COPD. Corticosteroids and antibiotics may be utilised in the management of exacerbations. Oxygen therapy is the principal non-pharmacological treatment of severe COPD. Long-term oxygen therapy can increase survival as well as improve exercise capacity and mental state. The primary goal of oxygen therapy is to raise PaO2 from <7.3 kPa to 8 kPa. Surgery is an option reserved for select patients with severe or end-stage COPD. GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH publication No. 2701, March 2001. GOLD workshop report at: http://www.goldcopd.com/workshop Combined with corticosteroids to prevent exacerbations Moderate (IIB) Oxygen therapy Severe (III) Surgery ?