CARCINOMA DEL POLMONE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Fattori di rischio Morfologia Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio – Imaging Stadiazione

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Nel Mondo: neoplasia più frequente - maschi 1° posto per frequenza - femmine 5° posto per frequenza Incidenza: aumenta con l’età - Italia 1990 maschi più di 86.3 / 100.000 femmine 12.6 / 100.000 Mortalità ~ 85% - difficoltà diagnosi precoce - relativa inefficacia terapia Possibilità di profilassi - 85% fumo di tabacco - 3-5% fumo passivo - ~4% radon Suscettibilità individuale

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia - Incidenza

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia - Mortalità N° dei deceduti Maschi 25741 Maschi N° dei deceduti Femmine 10933 5168 1821

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia – Tasso Mortalità nell’UE: anno 1995 17,5 92,6 Maschi Femmine

CARCINOMA DEL POLMONE MASCHI FEMMINE Epidemiologia – Percentuale di Mortalità per tipo di neoplasia in Italia: anno 1995 Emopoietico Cavità Orale Altro 2°Gastr.7284/86489 Digestivo Urinario MASCHI Osso, Connettivo, Cute, Respiratorio 1°Polm. 28645/86469 Cavità Orale Emopoietico Altro Urinario Digestivo FEMMINE Osso, Connettivo, Cute, 1°Mammella 11328/61507 Respiratorio 4° Polm. 5168/61507

Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia – Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - maschi Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femmine Istituto Centrale di Statistica

Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14 Carcinoma del polmone Italia 1995 1996 Maschi 25741 25778 Femmine 5168 5349 ISTAT 2001 Andamento temporale dei tassi di mortalità standardizzati per 100.000 (popolazione di riferimento Censimento 1991) in Italia, in Campania e nel capoluogo Napoli MASCHI FEMMINE Maschi Italia Campania Napoli Morti 121937 9082 5155 Morti 128332 10275 5778 Femmine Italia Campania Napoli Morti 20137 1154 681 Morti 23603 1475 891 Cascioli R., Capocaccia R., Simonetti A., Rapporti ISTISAN 98/14

Carcinoma del Polmone Cause aumento percentuale di mortalità Notevole riduzione mortalità per malattie infettive Aumento della durata media della vita Incremento fattori di rischio

Carcinoma del Polmone Sopravvivenza A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla sopravvivenza Williams M.D., Sandler A.B. Cancer Treat. Res., 2001.

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Fattori di rischio Morfologia Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio – Imaging Stadiazione

Fattori ambientali occupazionali Carcinoma del Polmone FATTORI DI RISCHIO Fattori ambientali non occupazionali Fattori genetici Fumo di tabacco Carcinoma del Polmone Radiazioni (Radon) Fattori ambientali occupazionali Dieta

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Familiarità per malattie resp. Samet J et al. Am Rev Respir Dis, 1992

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Polimorfismi genetici Polimorfismo Rischio relativo _________________________________________ CYP1A1 MspI 1.3 (0.9-1.8) CYP1A1 Ile462Val 1.6 (0.9-2.8) CYP2D6 rapidi metabolizzatori 1.3 (1.0-1.6) NAT2 lenti acetilatori 1.0 (0.8-1.5) GSTM1 nulli 1.3 (1.2-1.5)

Sequenze di alterazioni geniche Carcinoma del Polmone Fattori genetici Fattori ambientali Abitudini di vita Sequenze di alterazioni geniche Alterata regolazione ciclo cellulare Alterata apoptosi “Fenotipo trasformato”

Apoptosi: morte cellulare programmata Carcinoma del Polmone Apoptosi: morte cellulare programmata Geni pro – apoptosici Geni anti - apoptosici bax … - bcl 2 … p53 - oncogeni

Alterazioni Biomolecolari Carcinoma del Polmone Cancerogenesi “multistep” Cromosoma 3 p 14.2 9 p 21 17 p 13 12 p 12 16 q 12.2 Gene FHIT p 16 p 53 K-ras Rb2/p130 Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo Alterazioni Biomolecolari Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio FATTORI ESOGENI fumo di tabacco esposizioni lavorative inquinamento ambientale fumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta FATTORI ENDOGENI familiarità per malattie polmonari polimorfismi genici (enzimi)  della funzione respiratoria stress ossidativo instabilità genomica

RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO Carcinoma del Polmone RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO Elevato rischio relativo fumatori/non fumatori Rischio proporzionale al numero di sigarette fumate Accertata relazione tra durata del fumo di tabacco e tempi di insorgenza del cancro del polmone Per uno stesso livello di consumo di sigarette il rischio cresce con l’età La relazione fumo di tabacco/carcinoma del polmone soddisfa i criteri di causalità U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.

RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO Carcinoma del Polmone RELAZIONE CON IL FUMO DI TABACCO Relazione dose risposta Tipologia di confezione del tabacco Contenuto nicotina e catrame Periodo di tempo trascorso dalla cessazione del fumo Induttore e promotore della carcinogenesi “85-90 % dei carcinomi polmonari è correlabile con il fumo di sigaretta” U.S. Surgeon General’s Report 1982; Doll R., Peto R. 1994; American Cancer Society; De Carli A., La Vecchia C. 1994. Shottenfeld 1996.

Carcinoma del Polmone Fumo di tabacco Pochissime correlazioni epidemiologiche sono significative come quella tra fumo di sigarette e carcinoma broncogeno1 Relazione pressoché lineare tra riduzione del numero di sigarette pro capite ed incidenza del carcinoma del polmone Carcinoma squamoso ed a piccole cellule maggiormente associati al fumo di sigarette Sesso femminile a maggior rischio di quello maschile Popolazione afro-americana più suscettibile della caucasica 1) C.D.C. 2) Smith R.A., Glynn TJ. Radiol. Clin. North Am., 2000.

FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Carcinoma del Polmone FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Nel fumo laterale (sidestream smoke) sostanze tossiche (inclusi cancerogeni) a concentrazioni molto più elevate che nel fumo principale (mainstream smoke) Un gran numero di non fumatori inalano fumo laterale, frequentemente ed intensamente, per lunghi anni a casa e/o nel luogo di lavoro Componenti del fumo laterale nel sangue e nelle urine di non fumatori esposti a fumo passivo (es. nicotina, CO-Hb nel sangue; cotinina, idroxiprolina e mutageni nelle urine) Hirayama T., 1984

FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Carcinoma del Polmone FUMO PASSIVO: Enviromental Tobacco Smoke (ETS) Anormalità funzionali in particolare respiratorie e cardiocircolatorie nei non fumatori esposti fortemente a fumo passivo Danno ed ostruzione del tessuto polmonare nei fumatori cronici passivi Più alta incidenza di selezionate patologie nei non fumatori esposti, pesantemente, al fumo passivo (polmonite, bronchite, asma, cardiopatia ischemica, carcinoma del polmone e dei seni paranasali) Evidenza sperimentale Hirayama T., 1984

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio: Relazione fra consumo annuo di sigarette e incidenza di cancro nei maschi in USA

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio Cancerogeni Noti Sospetti asbesto acrilonitrile arsenico inorganico aria inquinata clorometileteri berillio cromo cadmio fumo di tabacco cloruro di vinile idrocarburi policiclici aromatici oli industriali nickel ossido ferrico radon piombo

CARCINOMA DEL POLMONE Fattori di rischio – Inquinamento ambientale (Pope CA III et Al. JAMA 2002; 287: 1132-1141)

Carcinoma del Polmone Altri Fattori di Rischio Ostruzione cronica delle vie aeree Anamnesi familiare di carcinoma del polmone Pregresso carcinoma delle vie aeree e/o dell’apparato digerente Zang et al. 1996. Tockman et al. 1987.

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Fattori di rischio Morfologia Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio – Imaging Stadiazione

CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia Lesioni centrali (70-80%) Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Lesioni periferiche (20-30%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Lesioni multifocali (1,5-2,5%) Bronchioloalveolare 2-10%

CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia: Topografia

WORLD HEALTH ORGANIZATION HISTOLOGIC CLASSIFICATION Epithelial tumors - Squamous dysplasia/ carcinoma in situ - Adenosquamous carcinoma (1,5%) - Atipical adenomatous hyperplasia - Diffuse idiopathic pulmonary - Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid or neuroendocrine cell hyperplasia sarcomatous elements - Carcinomas with spindle and/or giants cell - Squamous cell carcinoma (30%) - Carcinoid tumor (1%) - SCLC (18,2%) - Typical carcinoid - Combined small cell carcinoma - Atypical carcinoid - Adenocarcinoma (30,7%) - Carcinomas of salivary gland type - Acinar - Mucoepidermoid carcinoma - Papillary - Adenoid cystic carcinoma - Bronchioloalveolar carcinoma - Others - Solid adenocarcinoma with mucin formation - Mixed - Unclassified carcinoma - Varints - Large cell carcinoma (9,4%) - Large cell neuroendocrine carcinoma - Basloid carcinoma - Lymphoepitelioma-like carcinoma - Clear cell carcinoma - Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype Soft tissue tumors Mesothelial tumors Miscellaneous tumors Lympho proliferative disease Chest 2000; 117:80S

CARCINOMA DEL POLMONE 3. Morfologia – Istotipi Istotipo fumatori non fumatori Ca squamoso 98.0% 2.0% Adenocarcinoma 81.6% 18.4% Ca bronchiolo-alveolare 70.6% 29.4% Ca a piccole cellule 98.9% 1.1% Ca a grandi cellule 93.3% 6.7%

CARCINOMA DEL POLMONE Istopatologia e comportamento biologico: A PICCOLE CELLULE: SCLC Microcitoma Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa) NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica Chest 2000; 117:80S

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Fattori di rischio Morfologia Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio – Imaging Stadiazione

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

Clinica: Sintomi e segni di esordio Sindromi paraneoplastiche CARCINOMA DEL POLMONE Clinica: Sintomi e segni di esordio ANAMNESI ESAME OBIETTIVO Dolore osseo 25% S. di Horner Espettorazione Febbre 15-20% S. della vena cava superiore 4% Raucedine Disfagia 2% Ronchi Tosse Emottisi 75% 29-35% Sibili e stridore 2% Consolidamento lobare Dolore alla spalla Versamento pleurico Dolore al torace 45-49% Dispnea Paralisi diaframmatica 58-60% Anoressia Versamento pericardico Astenia 10% Calo ponderale 68% Ippocratismo digitale 20% Stadio pre-clinico Stadio clinico Sindromi paraneoplastiche

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE LABORATORIO Esami di chimica clinica routinari: VES, emocromo, etc. Markers circolanti di proliferazione cellulare Markers tessutali di prognosi

CARCINOMA DEL POLMONE Marcatori Tumorali Circolanti (M. T. C.) Non specificità Rilievo incostante CEA: Antigene Carcinoembrionario +++ TPA: Antigene Polipeptidico Tissutale +++ NSE: Enolasi neurone specifica SCLC +++ SCLC LDH +++ a1 fetoproteina + - - CYFRA 21.1: Frammento citocheratina 19 +++ Ca 125: Cancer Antigen f. polm. sec.

CARCINOMA DEL POLMONE Marcatori Tumorali Molecolari (M. T. M.) Sono la conseguenza dell’espressione clonale di cellule trasformate, che presentano alterazioni di uno o più geni, per lo più di tipo acquisito per interazione cellula – ambiente esterno

CARCINOMA DEL POLMONE Cancerogenesi “multistep” Cromosoma 3 p 14.2 16 q 12.2 Gene FHIT p 16 p 53 K-ras Rb2/p130 Iperplasia Displasia Ca in situ Ca invasivo Fumo di tabacco - altri cancerogeni ambientali

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE radiografia del torace TC del torace Imaging ingrandimento ilare radiografia del torace TC del torace

CARCINOMA DEL POLMONE radiografia del torace Imaging lesione periferica radiografia del torace

CARCINOMA DEL POLMONE Imaging d) atelettasia c) lesione periferica ed ingrandimento ilo-omolat. d) atelettasia e) atelettasia e versamento pleurico associato f) lesione periferica con versamento pleurico

A PICCOLE CELLULE: SCLC CARCINOMA DEL POLMONE A PICCOLE CELLULE: SCLC Imaging: Microcitoma Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica

NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging : Carcinoma squamocellulare Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni

NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Imaging: Adenocarcinoma Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi nei linfonodi

NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC CARCINOMA DEL POLMONE NON A PICCOLE CELLULE: NSCLC Adenocarcinoma Bronchiolo-alveolare: Radiologia Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%)

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE Diagnosi citologica Citologia espettorato: 3 giorni consecutivi Basso costo Elevata % falsi negativi, influenzati da tipo istologico (squamocellulare) e dalla sede della lesione (centrale: 80%, periferica e <3 cm:20%) Citologia broncoaspirato-brushing Citologia ago-aspirato tc-guidato Citologia del versamento pleurico

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE Diagnosi istologica Citologia Lesioni centrali (70-80%) Broncoscopia con biopsia bronchiale Lesioni periferiche (20-30%) Ago-aspirato percutaneo transtoracico Broncoscopia con biopsia transbronchiale VATS Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) BAL, Ago-aspirato TC guidato. Ca bronchiolo-alveolare, lesioni ripetitive: Biopsia transbronchiale, VATS

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE Broncoscopia Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Biopsia endobronchiale Ispettiva Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale

BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI CARCINOMA DEL POLMONE BRONCOSCOPIA : INDICAZIONI Diagnosi: Localizzazione della neoplasia ( segni diretti ed indiretti) Estensione locale Diagnosi di certezza e tipizzazione cito-istologica Stadiazione clinica: T: Coimvolgimento carena Distanza dalla carena ( >/< 2 cm) Lesioni controlaterali N: approccio trans-tracheobronchiale (TBNB-TBNA) - linfonodo adiacente alla via aerea - il campionamento di N deve precedere quello bronchiale - punti di repere

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: INDICAZIONI Nodulo ( periferico e > 2 cm) o massa polmonare isolata Massa ilare o mediastinica o adenopatia - Prima diagnosi - Stadiazione del carcinoma polmonare o di lesione maligna extratoracica Massa pleurica o della parete toracica Ispessimento pleurico diffuso Opacità focali o multifocali in pazienti immunocompromessi

AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE CARCINOMA DEL POLMONE AGOASPIRATO PERCUTANEO TC-GUIDATO: COMPLICANZE PNX ( 30 %) Emorragia ( 5% ) Reazione vaso-vagale Metastatizzazione sul tragitto della biopsia (rara) Infezioni Embolia gassosa (rara) - Stroke - Infarto miocardico/aritmie Pericardite (rara) Mortalità (rara)

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

CARCINOMA DEL POLMONE Mediastinoscopia MEDIASTINOSCOPIA Anestesia generale Inserimento del mediastinoscopio attraverso una incisione della cute subito sopra il linfonodo soprasternale Indicazione assoluta: presenza di linfonodi mediastininici ingranditi alla TC > 1 cm.

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY) CARCINOMA DEL POLMONE VATS (VIDEO ASSISTED THORACIC SURGERY) Esplorazione visiva Valutazione con sonde della consistenza della massa Ago-aspirato (Citologia, Batteriologia) Biopsia (Istologia, Batteriologia) Aorta Linfonodi subaortici

CARCINOMA DEL POLMONE Versamenti pleurici idiopatici o maligni VATS: INDICAZIONI Versamenti pleurici idiopatici o maligni Valutazione di adenopatie mediastiniche Nodulo polmonare indeterminato non calcificato, diametro < 3 cm eziologia indeterminata dopo appropiato work-up localizzato nel 3° esterno del polmone esclusa qualsiasi compromissione endobronchiale Wedge resection in pz stadio I con funzioni cardiopolmonari compromesse VATS lobectomia

CARCINOMA DEL POLMONE Giudizio Resecabilità Giudizio Operabilità ALGORITMO DIAGNOSTICO: CLINICA – LABORATORIO - IMAGING Diagnosi Rx Torace Citologia espettorato Broncoscopia con biopsia e/o citologia Agoaspirato TC guidato: Citologia Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Biopsia lesioni a distanza Toracentesi e citologia del versamento pleurico VATS: Videotoracoscopia Toracotomia Stadiazione TC torace e quadranti sup. addome Ecografia addome (epatica) TC SNC Scintigrafia ossea PET Giudizio Resecabilità Valutazione funzionale cardiopolmonare Giudizio Operabilità

TORACOTOMIA DIAGNOSTICA CARCINOMA DEL POLMONE TORACOTOMIA DIAGNOSTICA Indicata nei pazienti con massa polmonare sospetta, in assenza di altre lesioni che controindicano l’intervento, quando hanno fallito le altre procedure, meno invasive, di diagnosi istologica

CARCINOMA DEL POLMONE STADIAZIONE Indicazione al trattamento elettivo Momento decisionale Conclusione del percorso diagnostico Valutazione delle indagini diagnostiche STADIAZIONE Indicazione al trattamento elettivo

CARCINOMA DEL POLMONE Epidemiologia Fattori di rischio Morfologia Algoritmo diagnostico: Clinica - Laboratorio – Imaging Stadiazione

STADIAZIONE: Sistema TNM CARCINOMA DEL POLMONE STADIAZIONE: Sistema TNM M T N TUMORE LINFONODI METASTASI Database per la revisione del TNM: 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o sopravvivenza di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 “Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del tumore” C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17

CARCINOMA DEL POLMONE Stadio (1986) TNM Sopravvivenza a 5 anni % I II TNM: Nuova Stadiazione* I T1N0M0 T2N0M0 60 38 IA IB II T1N1M0 T2N1M0 34 24 IIA IIB IIIA T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 22 9 13 IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IV Ogni T,N, M1 1 *C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17

Stadiazione: fattore T (tumore primitivo) CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore T (tumore primitivo) Tx Il tumore può non essere localizzabile; la sua presenza è provata dal riscontro di cellule maligne nello sputo o nel lavaggio bronchiale ma non è visualizzabile né da tecniche radiologiche né endoscopiche T0 Nessuna evidenza del tumore Tis Carcinoma in situ T1 Tumore < 3 cm, circondato da parenchima o dalla pleura viscerale, il cui interessamento bronchiale non si estende prossimalmente oltre un bronco lobare T2 Tumore con una delle seguenti caratteristiche di dimensioni o estensione: • > 3cm nel suo diametro massimo • coinvolgente il bronco principale ad una distanza > 2 cm dalla carena • infiltrante la pleura viscerale • associato ad atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge l’intero polmone T3 Tumore di ogni diametro che invade direttamente una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, n. frenico, pericardio parietale, o tumore coinvolgente un bronco principale ad una distanza < 2 cm dalla carena ma senza il suo interessamento T4 Tumore di ogni dimensione che invada una delle seguenti strutture: mediastino, n. ricorrente, cuore, grandi vasi, carena e trachea, esofago, corpi vertebrali; o tumore che si associ a versamento pleurico o pericardico maligno; o tumore con nodulo (i) satellite all’interno del lobo di origine

T1 CARCINOMA DEL POLMONE Dimensione massima fino a 3 cm, circondato da polmone o pleura viscerale (1) 1 Tumore endobronchiale senza segni endoscopici di invasione prossimale di un bronco lobare (2) 2

T2 CARCINOMA DEL POLMONE Dimensione massima superiore a 3 cm (1) Estensione prossimale in un bronco lobare o in un bronco principale a più di 2 cm di distanza dalla carena (2) T2 4 2 Tumore di ogni dimensione che invade la pleura viscerale (3) 1 Tumore che provoca atelettasia o polmonite ostruttiva, che non interessa tutto il polmone (4) 3

(2) CARCINOMA DEL POLMONE T3 3 2 Tumore di ogni dimensione che invade direttamente alcune delle strutture adiacenti: -parete toracica (tumore del solco superiore) (1) -pleura mediastinica -diaframma -pericardio laterale, senza coinvolgimento del cuore -rami più distali dei vasi polmonari -nervo frenico T3 1 4 3 (2) 2 Caratterizza con N1-2 lo stadio IIIA; con N0 lo stadio IIB Tumore con atelettasia o polmonite ostrutiva dell’intero polmone (3) Tumore del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza interessamento della stessa (4)

CARCINOMA DEL POLMONE T4 Invasione diretta di: (1) Mediastino Cuore Grossi vasi Trachea Corpi verteb. Esofago Nervo vago Carena N. laringeo ricorrente T4 1 2 3 Tumore con versamento pericardico, con citologia positiva (2) Caratterizza lo stadio IIIB Ostruzione della vena cava superiore con sindrome mediastinica (1) Tumore con versamento pleurico maligno,con citologia positiva (3)

CARCINOMA DEL POLMONE T4 T Localizzazioni tumorali presenti sulla superficie della pleura parietale o viscerale senza una diretta invasione pleurica(1) 3 2 T Tumore primitivo (T) con altro/i nodulo/i nello stesso lobo(2) Interessamento del corpo vertebrale nel tumore di Pancoast Tumore del solco superiore con sindrome di Pancoast o di Horner per interessamento del plesso brachiale e del nervo simpatico (3) 1 Caratterizza lo stadio IIIB

Stadiazione: fattore N (linfonodi) CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore N (linfonodi) NX I linfonodi regionali non possono essere definiti N0 Non presenza di metastasi nei linfonodi regionali

CARCINOMA DEL POLMONE N1 Metastasi ai linfonodi ilari (N) omolaterali al tumore (T) Metastasi ai linfonodi peribronchiali omolaterali al tumore polmonare compresa la estensione diretta Interlobari Lobari Segmentali Subsegmentali T N Caratterizza con T1-2 lo stadio II

CARCINOMA DEL POLMONE N2 1 2 3 4 Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos 3 T 4 Caratterizza lo stadio IIIA

CARCINOMA DEL POLMONE N3 1 2 3 4 7 Metastasi a: -linfonodi mediastinici (5) controlaterali al tumore polmonare (T) linfonodi ilari controlaterali (6) linfonodi scalenici o sovraclaveari omolaterali, e/o controlaterali (7) 2 3 T 4 6 5 Caratterizza lo stadio IIIB

Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale) CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore N (coinvolgimento linfonodale) Nx Il coinvolgimento dei linfonodi regionali non può essere stabilito N0 Nessuna metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi peribronchiali e/o ilari ipsilaterali, e linfonodi intrapolmonari coinvolti direttamente dall’estensione del tumore primitivo N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici ipsilaterali e/o subcarenali N3 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, ai linfonodi prescalenici ipsi e/o controlaterali, o ai linfonodi sopraclaveari

Stadiazione: fattore M (metastasi ) CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione: fattore M (metastasi ) MX Assenza di requisiti per definire la presenza di metastasi a distanza M0 Non evidenziabili metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi in organi a distanza

CARCINOMA DEL POLMONE Metastasi a distanza Pleura 8-15% SNC 20-30% Coroide 0-5% Linfonodi Cervicali 15-60% Pleura 8-15% Linfonodi sopraclaveari controlaterali Cute e tessuti molli 1-3% Polmone controlaterale Pericardio e Cuore 20% Surrene 2-22% Rene 10-15% Tratto gastro- intestinale 12% Fegato 1-35% Ossa 25%

Stadiazione del cancro del polmone CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione del cancro del polmone TNM: Nuova Stadiazione IA IB T1N0M0 T2N0M0 IIA IIB T1N1M0 T2N1M0 IIIA T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 IV Ogni T,N, M1 C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17

CARCINOMA DEL POLMONE T1 Stadio IA: T1N0M0 1 2

CARCINOMA DEL POLMONE 1 T2 2 4 3 Stadio IB: T2N0M0

Caratterizza con T1-2 lo stadio II Stadio IIA: T1N1M0 Caratterizza con T1-2 lo stadio II

CARCINOMA DEL POLMONE T N N1 Stadio IIB: T2N1M0 - T3N0M0 T3 1 2 3 4

CARCINOMA DEL POLMONE N2 1 2 3 4 T Stadio IIIA: T1-3N2M0 - T3N1M0 Caratterizza lo stadio IIIA

CARCINOMA DEL POLMONE N3 T4 T 1 2 3 4 7 T 6 5 2 Stadio IIIB: T1-4N3M0 - T4N0-3M0 T4 3 2 T 1

Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari omolaterali , con o senza la presenza di versamento pleurico omolaterale

Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa CARCINOMA DEL POLMONE Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa Metastasi a distanza SNC Linfonodi cervicali Linfonodi sopraclaveari controlaterali La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se l’encefalo è l’unica sede sopravvivenza simile a ML Cute Polmone controlaterale                                                                                                     Fegato Surrene Ossa

Chemio + Radio-Terapia Carcinoma del Polmone Small Cell Lung Cancer (S.C.L.C) Incidenza 18.2 % Indicazione chirurgica 5 % 1 (85 % stadio III TNM) 1 Stadiazione Malattia estesa Malattia limitata Chemio + Radio-Terapia 55 % R.2 20 - 25 % 45 % R.2 40 - 45 % S. 3 mediana a 2 a 5 anni 8/9 mesi 14/18 mesi 10 % 4 4 % 1) All’atto della diagnosi 2) Responders 85 % 3) Sopravvivenza 4) 10 - 20 % di essi non libero da malattia Simon G.R., Wagner H.; Chest 123:259S 271S 2003 N.C.I. - SEER 1983 - 1987