CORSO INTEGRATO DI EMATOLOGIA, IMMUNOLOGIA CLINICA E REUMATOLOGIA CANALE A Sede: AULA M.T. CHIANTORE ISTITUTO SERÀGNOLI TIROCINIO ISTITUTO DI EMATOLOGIA e ONCOLOGIA MEDICA “L e A SERÀGNOLI” SEGRETERIA DIDATTICA: ISTITUTO SERÀGNOLI

MALATTIE PRIMITIVE DEL SANGUE E DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO ANEMIE MALATTIE EMORRAGICHE MALATTIE TROMBOTICHE MALATTIE NEOPLASTICHE (LEUCEMIE, LINFOMI, GAMMAPATIE MONOCLONALI) ALTERAZIONI E MALATTIE DEL SANGUE SECONDARIE AD ALTRE MALATTIE ESEMPI LA LEUCOCITOSI COME SPIA DI INFEZIONE L’ANEMIA COME COMPLICAZIONE O COME ESPRESSIONE PRIMARIA DI INSUFFICIENZA RENALE, DI TUMORI E INFEZIONI LE COMPLICAZIONI EMORRAGICHE DELLE MALATTIE DEL FEGATO LA TROMBOFILIA ASSOCIATA AI TUMORI

IL TURNOVER DELLE CELLULE DEL SANGUE ERITROCITI GRANULOCITI NEUTROFILI PIASTRINE 5 x 106 / l 3.6x 103 / l 2 x 105 / l 5 x 1012 / L 3.6x 109 / L 2 x 1011 / L 25 x1012 / PERSONA 18 x 109 / PERSONA 2 x 1011 / PERSONA 120 GIORNI  12 ORE ~ 10 GIORNI 2 x 1011 / DIE 0.36 x 1011 / DIE 1 x 1011 / DIE 200.000.000.000 36.000.000.000 100.000.000.000 IL SISTEMA EMOPOIETICO E’ IN GRADO DI FAR FRONTE AD UN TURNOVER MOLTE VOLTE SUPERIORE

ORGANIZZAZIONE GERARCHICA DELLA EMOLINFOPOIESI

IL SISTEMA EMOPOIETICO CELLULE STAMINALI CHE PROLIFERANO E DIFFERENZIANO (INDIFFERENZIATE E DIFFERENZIATE) 2. PROGENITORI COMMISSIONATI CHE PROLIFERANO E MATURANO MICROAMBIENTE MIDOLLARE - STROMA (COMPONENTI NON CELLULARI) - CELLULE (FIBROBLASTI, OSTEOBLASTI, ADIPOCITI, MONOCITI/MACROFAGI, ENDOTELIALI, ….) 4. FATTORI DI CRESCITA, DIFFERENZIAZIONE E MATURAZIONE (LIGANDI DEI RECETTORI DELLE CELLULE STAMINALI E DEI PROGENITORI) IL MIDOLLO EMOPOIETICO DI UN ADULTO E’ UN ORGANO COMPLESSO CHE “PESA” 1000-1500 g

IL SISTEMA EMOPOIETICO LE CELLULE STAMINALI E I PROGENITORI COMMISSIONATI SI IDENTIFICANO IN BASE ALL’ESPRESSIONE DI MOLECOLE DI MEMBRANA RICONOSCIUTE DA ANTICORPI MONOCLONALI (PER ESEMPIO CD34) RISIEDONO NEL MIDOLLO EMOPOIETICO CIRCOLANO NEL SANGUE POSSONO ESSERE PLURIPOTENTI, MULTIPOTENTI, “UNIPOTENTI” (O COMMISSIONATE PER UNA SPECIFICA LINEA DIFFERENZIATIVA) E POSSONO ANCHE DARE ORIGINE AD ALTRI ORGANI O TESSUTI

ORGANIZZAZIONE GERARCHICA DELLA EMOLINFOPOIESI

IL SISTEMA EMOPOIETICO 1. CELLULE STAMINALI CHE PROLIFERANO E DIFFERENZIANO 2. PROGENITORI COMMISSIONATI CHE PROLIFERANO E MATURANO MICROAMBIENTE MIDOLLARE - MATRICE EXTRACELLULARE - CELLULE (FIBROBLASTI, OSTEOBLASTI, MONOCITI/MACROFAGI, ENDOTELIALI 4. CITOCHINE (FATTORI DI CRESCITA, INTERLEUCHINE) (LIGANDI DEI RECETTORI DELLE CELLULE STAMINALI E DEI PROGENITORI) IL MIDOLLO EMOPOIETICO DI UN ADULTO E’ UN ORGANO COMPLESSO CHE “PESA” 1000-1500 g

IL SISTEMA EMOPOIETICO I FATTORI (POSITIVI) DI CRESCITA E DIFFERENZIAZIONE POSSONO ESSERE PRODOTTI NEL MIDOLLO OSSEO (G-CSF, GM-CSF, TPO) O ALTROVE (ORMONI – ERITROPOIETINA) I FATTORI POSITIVI REGOLANO LA PROLIFERAZIONE, INDUCONO LA DIFFERENZIAZIONE, CONTROLLANO LA MATURAZIONE. ALTRI FATTORI CONTROLLANO NEGATIVAMENTE L’EMOPOIESI (LINFOCHINE, IFN E , IL1, TGF-, ecc – PRODOTTI IN CORSO DI INFEZIONI E TUMORI).

MIDOLLO EMOPOIETICO E MICROAMBIENTE MIDOLLARE SANGUE E TESSUTI CELLULE STAMINALI E PROGENITORI (CD34+) ERITROPOIESI GRANULOCITOPOIESI MONOCITOPOIESI PIASTRINOPOIESI ERITROCITI GRANULOCITI MONOCITI PIASTRINE FATTORI POSITIVI DI CRESCITA, DIFFERENZIAZIONE E MATURAZIONE FATTORI NEGATIVI

IL SISTEMA EMOPOIETICO CELLULE STAMINALI PLURIPOTENTI CELLULE STAMINALI MULTIPOTENTI (CFU-GEMM) CELLULE STAMINALI COMMISSIONATE BFU-E CFU-GM CFU-M CFU-MEG CFU-E MIELOBLASTI MONOBLASTI MEGACARIOBLASTI PROERITROBLASTI PROMIELOCITI MONOCITI MEGACARIOCITI ERITROBLASTI BASOFILI MIELOCITI POLICROMATOFILI METAMIELOCITI TESSUTI E ORGANI PERIFERICI ORTOCROMATICI PIASTRINE RETICOLOCITI GRANULOCITI ERITROCITI ERITROPOIESI GRANULOCITOPOIESI MONOCITOPOIESI PIASTRINOPOIESI

ORGANIZZAZIONE GERARCHICA DELLA EMOLINFOPOIESI

ERITROPOIESI CELLULE STAMINALI COMMISSIONATE (BFU-E, CFU-E) PRECURSORI ERITROIDI PROERITROBLASTI, ERITROBLASTI BASOFILI E POLICROMATOFILI PROLIFERANO E MATURANO (SINTESI Hb) - ERITROBLASTI ORTOCROMATICI “PERDONO” IL NUCLEO E CONTINUANO A SINTETIZZARE Hb RETICOLOCITI: SI COMPLETA LA SINTESI DELL’Hb [IL NUMERO DEI RETICOLOCITI MISURA IL GRADO E L’EFFICIENZA DELL’ERITROPOIESI] ERITROCITI ERITROPOIETINA

ERITROPOIETINA L’ERITROPOIETINA E’ PRODOTTA DA CELLULE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO POSIZIONATE INTORNO AI TUBULI PROSSIMALI NELLA CORTICALE DEL RENE. PERCHE’? IL FLUSSO EMATICO RENALE E’ PARI AL 20% DEL TOTALE E IL CONSUMO DI O2 NELLA CORTICALE DEL RENE E’ PRESSOCHE’ COSTANTE (PROPORZIONALE AL RIASSORBIMENTO DEL Na). QUINDI NON VI SONO ELEMENTI LOCALI CHE MODIFICHINO LA pO2. LA pO2 DIPENDE DALLA QUANTITA’ DI O2 TRASPORTATA DAGLI ERITROCITI. LE CELLULE PERITUBULARI “SENTONO” LA pO2 ATTRAVERSO UN SISTEMA DI PROTEINE EMICHE LA CUI CONFIGURAZIONE OSSI/DESOSSI REGOLA LA SINTESI DI UN FATTORE DI TRASCRIZIONE (HYPOXIA INDUCIBLE FACTOR, HIF) CHE REGOLA LA SINTESI DI EPO. SENZA EPO NON C’E’ ERITROPOIESI. “SENZA RENE” NON C’E’ EPO (ANEMIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE). LA CONCENTRAZIONE DELL’EPO NEL SANGUE E’ PROPORZIONALE ALLA CONCENTRAZIONE DELL’Hb (Hb NORMALE!).

LE ANEMIE 45% Hct 5x106 GR = MCV = 90 3 RIDOTTA CONCENTRAZIONE DI Hb NEL SANGUE PERIFERICO Hb < 12.5 g/dl NEL MASCHIO < 11.5 g/dl NELLA FEMMINA IL LIVELLO DI Hb DEFINISCE IL GRADO DI ANEMIA > 10 g / dL 8-10 g / dL < 8 g / dL EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV) SERVONO PER IDENTIFICARE IL TIPO DI ANEMIA. Hct GR 45% 5x106 = MCV = 90 3 MCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSI

I SINTOMI DELL’ ANEMIA - SECONDARI AL RIDOTTO APPORTO DI O2 - SINTOMI GENERALI : ASTENIA, FACILE STANCABILITA’, DISPNEA DA SFORZO, CARDIOPALMO. - SINTOMI D’ORGANO: CEFALEA, ANGINA, SCOMPENSO CARDIACO, EDEMI. - SEGNI: PALLORE (ITTERO), TACHICARDIA, TACHIPNEA. LA GRAVITA’ DEI SINTOMI DIPENDE DALLA GRAVITA’ DELL’ANEMIA E DALLA RAPIDITA’ CON LA QUALE L’ANEMIA SI STABILISCE. L’ANEMIA CRONICA E’ RELATIVAMENTE BEN TOLLERATA.

LE ANEMIE 45% Hct 5x106 GR = MCV = 90 3 RIDOTTA CONCENTRAZIONE DI Hb NEL SANGUE PERIFERICO Hb < 12.5 g/dl NEL MASCHIO < 11.5 g/dl NELLA FEMMINA IL LIVELLO DI Hb DEFINISCE IL GRADO DI ANEMIA > 10 g / dL 8-10 g / dL < 8 g / dL EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, CONTA RETICOLOCITI E VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO (MCV) SERVONO PER IDENTIFICARE IL TIPO DI ANEMIA. Hct GR 45% 5x106 = MCV = 90 3 MCV < 80 MICROCITOSI MCV > 95 MACROCITOSI

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE I GRUPPO – ANEMIE APLASTICHE, ASSENZA DI RETICOLOCITI, MCV NORMALE, MIDOLLO CON ASSENZA DI ERITROPOIESI. II GRUPPO – ANEMIE MEGALOBLASTICHE, ERITROPOIESI INEFFICACE, RIDOTTI RETICOLOCITI, MCV AUMENTATO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI. III GRUPPO – ANEMIA SIDEROPENICA E TALASSEMIE, RIDOTTA SINTESI Hb, MCV RIDOTTO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI. IV GRUPPO – ANEMIE EMOLITICHE, RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA, RETICOLOCITOSI, MIDOLLO CON EMOLISI (BILIRUBINA, LDH, APTOGLOBINA).

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE MIDOLLO (ERITRO BLASTI) RETICOLOCITI ERITROCITI MCV EMOLISI* NORMALE +  - 1 - 2% 5 x 106/l 80-90 3 // I GRUPPO - - - ASSENTI RIDOTTI 80-90 II GRUPPO + + + > 100  III GRUPPO + + - PRESENTI Ridotti / normali o aumentati < 80 IV GRUPPO 90 + * BILIRUBINA, APTOGLOBINA, LDH

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE GRUPPO I II III IV MICROAMBIENTE * OK FATTORI DI CRESCITA E DIFFERENZIAZIONE (EPO) CELLULE STAMINALI PROLIFERAZIONE ERITROBLASTI FORMAZIONE ERITROCITI SINTESI Hb VITA ERITROCITI

ANEMIE SECONDARIE (ANEMIE DELLE MALATTIE CRONICHE – INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI, TUMORI) – MULTIFATTORIALI. LINFOCHINE (TNF, IL1 , ecc) CHE INIBISCONO LA PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI E DEGLI ERITROBLASTI (RIDOTTA FORMAZIONE DI ERITROBLASTI E ERITROCITI) (GRUPPO I E II) INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO NELLE CELLULE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO (EPCIDINA) (RIDOTTA SINTESI DI Hb) (GRUPPO III) ATTIVAZIONE DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO – RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA (GRUPPO IV)

LE ANEMIE SECONDARIE A INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI e TUMORI (ANEMIE DELLE MALATTIE CRONICHE) SONO MULTIFATTORIALI HANNO CARATTERI MISTI RIDUZIONE FORMAZIONE ERITROCITI E SINTESI Hb: POCHI RETICOLOCITI, MCV LIEVEMENTE RIDOTTO. INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO: SIDEREMIA RIDOTTA, TRANFERRINEMIA RIDOTTA, (FERRITINEMIA ELEVATA).

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE MIDOLLO (ERITRO BLASTI) RETICOLOCITI ERITROCITI MCV EMOLISI* NORMALE +  - 1 - 2% 5 x 106/l 80-90 3 // I GRUPPO - - - ASSENTI RIDOTTI 80-90 II GRUPPO + + + > 100  III GRUPPO + + - PRESENTI Ridotti / normali o aumentati < 80 IV GRUPPO 90 + ANEMIE SECON-DARIE + - - POCHI 80 * BILIRUBINA, APTOGLOBINA, LDH

ANEMIE APLASTICHE (APLASIE MIDOLLARI) ANEMIE DEL I GRUPPO ANEMIE APLASTICHE (APLASIE MIDOLLARI) PATOLOGIA DEL MICROAMBIENTE PATOLOGIA DELLE CELLULE STAMINALI PATOGENESI TOSSICA (FARMACI, RADIAZIONI) PATOGENESI INFETTIVA (VIRUS) PATOGENESI IMMUNE CARATTERE DOMINANTE: POCHI RETICOLOCITI, POCHI ERITROBLASTI NEL MIDOLLO. RARAMENTE ISOLATE (APLASIA GLOBALE) DEFICIT DI ERITROPOIETINA MALATTIE RENALI, INSUFFICIENZA RENALE.