L’ Infermiere Case Manager Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Seminario: L’ Infermiere Case Manager Bologna 19 Settembre 2007 Ruolo e funzioni dell’ICM nel percorso del paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica, Dialisi Peritoneale e Trapianto Renale Rosa Pacifico

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Disfunzione cronica e progressiva dei reni, silenziosa, sempre più diffusa. Cause più frequenti: ipertensione arteriosa, diabete, glomerulonefriti, malattie ereditarie

LA CURA E’ un percorso che si sviluppa nel tempo e tre sono gli stadi: Controllo clinico della progressione della malattia Preparazione del paziente all’evoluzione della malattia, all’Educazione Terapeutica (ET), alla scelta consapevole, all’ingresso in dialisi Accompagnamento del paziente dalla diagnosi alla dialisi, al trapianto, ma anche alla successiva ripresa dialitica

PDTA PIÙ COMPLESSI Day Service Trapianto renale(TX) (100 utenti) Terapia immunosoppressiva e ind.strumentali Diagnosi e cura delle complicanze Reinserimento in dialisi Posizionamento accesso peritoneale Sorveglianza e cura dell’accesso Training alla Dialisi Peritoneale Training Exit Site Diagnosi e cura complicanze Inserimento in lista trapianto Indagini clinico strumentali Dialisi peritoneale(DP) (35 utenti) Day Service Insufficienza Renale Cronica(IRC) (500 utenti) Rallentamento progressione malattia Prevenzione e trattamento comorbidità EDUCAZIONE TERAPEUTICA CARTELLA INFERMIERISTICA ED EDUCATIVA

LO SCENARIO Invecchiamento della popolazione Aumento della popolazione con IRC Gestione complessa delle persone affette da patologie croniche Costi elevati per le terapie, in particolare per la terapia dialitica Criticità delle risorse

POSSIBILI SOLUZIONI Figura deputata alla gestione dei processi(ICM) Collaborazione con il MMG Continuità assistenziale Team multidisciplinare Protocolli condivisi (assistenza standardizzata) Educazione terapeutica Strategie di cura per garantire più a lungo la funzionalità residua renale Compliance della persona

OBIETTIVI DA REALIZZARE Comunicazione: paziente, famiglia, collaboratori, territorio Educazione terapeutica ai pazienti cronici in particolare con IRC Assistenza di qualità

LA SFIDA Affiancare il paziente e la famiglia attraverso la comunicazione e la realizzazione del “coping”, ovvero “ la capacità di far fronte, tener testa” ai problemi di salute che li riguardano. Autonomia e responsabilizzazione dei cittadini nel rapporto e nella gestione della propria salute.

L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA Secondo l’OMS(1998) dovrebbe permettere al pz di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutino a vivere in maniera ottimale con la sua malattia. Si tratta pertanto di un processo integrato alle cure e incentrato sul pz. L’educazione implica attività organizzate di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dell’autogestione e sostegno psicologico concernenti la malattia, il trattamento prescritto,le terapie, il contesto e di cura, le informazioni relative all’organizzazione e ai comportamenti di salute e di malattia. Il suo scopo è quello di aiutare il pz e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, cooperare con i curanti, vivere in una maniera più sana e mantenere o migliorare la qualità della vita.

OBIETTIVI DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA Riduzione della dipendenza Crescita di responsabilità Consapevolezza della propria malattia Collaborazione con gli operatori

ASSISTENZA DI QUALITÀ Costruzione di indicatori per definire la qualità dell’assistenza, che contenga i seguenti attributi: Efficacia Sicurezza Appropriatezza Efficienza Tempestività Accessibilità Continuità A. Donabedian

IPOTESI DI PROGETTO Applicazione del case management in ambulatorio di IRC, TX renale, DP Costruzione di un team multiprofessionale Costruzione di documenti quali cartella infermieristica e cartella di educazione terapeutica

PIANIFICAZIONE OBIETTIVI Iniziare l’Educazione Terapeutica al paziente con IRC nel 2° stadio della malattia Rafforzare l’assistenza al paziente con IRC utilizzando la documentazione Assicurare che tutti i pazienti complessi abbiano la Cartella Infermieristica e la Cartella Educativa compilate ed aggiornate per gli interventi più importanti Assicurare che tutta la documentazione infermieristica segua il paziente in tutti i percorsi clinici assistenziali

ATTIVITA’ DA PORRE IN ESSERE Formazione sul campo sulle Diagnosi Infermieristiche e sulle Diagnosi Educative Implementazione PA 66(procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica) Implementazione del Progetto Penelope Costruzione di un team infermieristico Costruzione di un team multiprofessionale Riorganizzazione del servizio insieme al Coordinatore Riorganizzazione dei controlli ambulatoriali degli utenti Aumentare l’accesso ai percorsi educativi

Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(1) salute / malattia instabilità comprensione / scelta bassa stabilità alta Persona azione autonoma autonomia dipendenza A. Silvestro – G.Pitacco

Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(2) 1. Intervento tecnico autonomo e su prescrizione 2. Intervento educativo 3. Intervento tecnico e/o di supervisione e verifica del proprio agire e di quello del Infermiere personale di supporto A. Silvestro – G. Pitacco

Lavoro attivo del team multiprofessionale: TEMPO PREVISTO Lavoro attivo del team multiprofessionale: 2 anni

RESPONSABILITÀ Coordinatore Infermiere Case Manager Team infermieristico Medici responsabili

RISORSE NECESSARIE E COSTI Incremento orario segreteria 2 O.S.S. Corsi di formazione su: Cartella infermieristica Cartella educativa

RISCHI Mancato coinvolgimento di tutto il personale Mancanza delle risorse necessarie Problemi nella condivisione delle criticità espresse

CONCLUSIONI L’Infermiere Case Manager è il coordinatore delle cure e il referente del caso L’Infermiere Case Manager crea percorsi integrati insieme al MMG, agli infermieri domiciliari e ai servizi sociali, alleviando così l’ansia del paziente L’Infermiere Case Manager riduce i ricoveri impropri L’Infermiere Case Manager favorisce una migliore qualità di vita L’Infermiere Case Manager favorisce la relazione d’aiuto alla persona e alla famiglia attraverso il counseling

LA COMUNICAZIONE La comunicazione è una funzione continua della vita umana, come la funzione respiratoria o cardiaca, nella comunicazione professionale il punto di partenza siamo noi “La comunicazione è basilare per i sentimenti e per l’intelligenza; senza di essa, noi non potremmo sopravvivere”(Thayer 1968) “La comunicazione è l’essenza del NURSING ed è il canale attraverso il quale gli infermieri trasferiscono le cure”(Kirby e Slevin 1992)

BIBLIOGRAFIA Chiari, P. e Santullo A. (2001), L’infermiere case manager, Milano, McGraw-Hill. AAVV (2003), Atti del congresso Nazionale Aniarti 2003. Criticità ed intensività assistenziale: quali obiettivi, quali competenze, quanti infermieri, Bologna (12-14 Novembre 2003). Ferraresi A., Gaiani R. e Manfredini M. (2004), Educazione terapeutica: metodologia e applicazioni, Roma, Carocci Faber. E.Ciriello (2004), “appropiatezza degli interventi e qualità di vita”, in Scenario: il nursing della sopravvivenza, rivista dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica, Firenze, ANIARTI. D’Ivernois J.F. e Gagnayre R. (1998), Educare il paziente: guida all'approccio medico-terapeutico, Milano, Mediserve. (Edizione italiana a cura di M.G. Albano e L. Sasso). B.Yurugen (2002), “IRC diagnosi ed interventi infermieristici”, EDTNA/ERCA, JOURNAL. EDTNA Rivista associazione infermieri nefrologici 2002