ASPETTI ETICI DELLE DIRETTIVE ANTICIPATE DIRETTIVE ANTICIPATE: A che punto siamo? 1° CONVEGNO SICP TRENTINO-ALTO ADIGE TRENTO 24 FEBBRAIO 2007 LUCIANO ORSI UOCP e RETE CP CREMA CONSULTA DI BIOETICA Milano

PIANIFICAZIONE ANTICIPATA DELLE CURE (PAC) ADVANCE CARE PLANNING (ACP) Processo in cui il pz., insieme ai curanti ed ai suoi familiari o persone a lui care prende delle decisioni circa le proprie future cure.

Pianificazione anticipata delle cure Il paz. esplicita le sue volontà in relazione a stati patologici futuri Il paz. esplicita scelte di trattamento o non trattamento Il paz. nomina un fiduciario che decide in caso di futura incapacità mentale

RUOLO DEI CURANTI NELLA PAC: q Informare il pz. circa le sue reali condizioni di salute o di malattia   q  Correggere incomprensioni, errori circa la prognosi ed il rapporto fra oneri e benefici dei vari trattamenti

RUOLO DEI CURANTI NELLA PAC q       Aiutare il pz. a chiarire quali sono, nella sua concezione, gli obiettivi della medicina   q  Aiutare il pz. a identificare le sue preferenze circa i trattamenti possibili nel periodo terminale della vita

DIRETTIVE ANTICIPATE DIRETTIVA DI DELEGA Sono la logica conclusione della PAC Sono composte da due parti: DIRETTIVA DI ISTRUZIONI   DIRETTIVA DI DELEGA

DIRETTIVA DI ISTRUZIONI INSTRUCTION DIRECTIVE LIVING WILL Testamento biologico, Testamento di vita Contiene le preferenze del paz. circa le alternative terapeutiche possibili in alcune situazioni cliniche frequenti e gravi

DIRETTIVA DI ISTRUZIONI Trattamenti: ·       Interventi chirurgici d’urgenza  ·       CPR  ·  Terapie di sostegno vitale (VAM, vasopressori, dialisi, ecc.)  ·     Nutrizione artificiale, emotrasfusioni, ecc.   · Terapia antalgica adeguata, Sedazione terminale/palliativa , ecc.

DIRETTIVA DI ISTRUZIONI Condizioni cliniche: §       Fase avanzata o terminale di varie patologie degenerative, neoplastiche, infettive   §   SVP (stato vegetativo persistente o permanente), demenza avanzata §     Sofferenza altrimenti intrattabile

Altre istruzioni possibili: Assistenza spirituale/ religiosa, Donazione di organi per trapianti, o utilizzo del cadavere o parti di esso per scopi di ricerca e/o didattica; 2. Modalità di umanizzazione della morte (cure palliative, luogo di cura e di morte (casa, Hospice, ospedale, ecc.);

DIRETTIVA DI DELEGA   l’indicazione di una persona (e suo eventuale sostituto) di fiducia che il paz. sceglie perché prenda le decisioni in sua vece, quando lui stesso non sarà più in grado di farlo perché divenuto incompetent.

CAPACITA’ MENTALE decision making capacity capacità di: capire le informazioni rilevanti valutare le conseguenze della decisione o non decisione di comunicare e motivare la decisione con i propri valori morali

Volontà (direttive) anticipate Obbligo legislativo e deontologico di tener conto delle volontà anticipate: Art. 9. Convenzione sui Diritti Umani e la Biomedicina Consiglio Europeo (Oviedo, 4 Aprile 1997; ratificata da Parlamento Italiano, 14 Marzo 2001). Art. 35 e 38 Codice di Deontologia Medica (16/12/06).

Convenzione Europea sui Diritti dell’Uomo e la Biomedicina Consiglio d’Europa 4/4/1997; ratificata dal Parlamento Italiano, 28 Marzo 2001 n. 145 Art. 9 “Saranno prese in considerazione le volontà precedentemente espresse nei confronti dell’intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è più in grado di esprimere la propria volontà”.

C D M – art. 35 - Acquisizione del consenso “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. ….. In ogni caso, in presenza di un documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico, deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità delle vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà dal paziente.

CDM – art. 38 - Autonomia del cittadino “Il medico deve attenersi, nell’ambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa dalla persona di curarsi, e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. ….. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO 18 dicembre 2003 Raccomandazioni bioetiche conclusive

Principi generali dell’etica medica: AUTONOMIA: rispetto per l’autodeterminazione del paziente BENEFICIALITÀ: fare il bene del paziente NON MALEFICIALITÀ: non fare il male del paziente GIUSTIZIA (DISTRIBUTIVA): promuovere un’equa distribuzione delle (limitate) risorse.

Principi relativi…non assoluti Beneficialità/non maleficialità subordinata all’Autonomia informata…. Best interest …..Il miglior bene del malato ??? Dottrina del consenso informato Direttiva di istruzioni Legge Amministratore di sostegno Direttiva di delega

CRITERIO di PROPORZIONALITA’ TRATTAMENTO PROPORZIONATO/SPROPORZIONATO (ORDINARIO/STRAORDINARIO)   in base a: §       probabilità di successo §      aumento della quantità di vita §      aumento della qualità di vita §   oneri (fisici, psichici, economici)

CDM – Art. 16 Accanimento terapeutico “Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paz. laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vita”.

C D M – art. 36- Assistenza d’urgenza Allorchè sussistano condizioni di urgenza, tenendo conto delle volontà della persona se espresse, il medico deve attivarsi per assicurare l’assistenza indispensabile C D M 1998 – art. 35- Assistenza d’urgenza Allorché sussistono condizioni di urgenza e in caso di pericolo per la vita di una persona che non possa esprimere, al momento, volontà contraria, il medico deve prestare l’assistenza e le cure indispensabili.

Rischio di abbandono terapeutico eccesso di trattamenti inappropriati vs eccesso di trattamenti inappropriati (accanimento terapeutico !) Modello paternalistico di medicina Modello tecnologico e per “acuti” Medicina difensiva (stato di necessità / ruolo di garanzia) Rifiuto della morte Carenza di cultura palliativa

Direttive anticipate e cultura cristiana Testamento Vital (Conferencia Episcopal Espanola) G. Perico, Aggiornamenti Sociali, 11, 1992, 677-692 Disposizioni del paziente (Caritas Svizzera) P. Cattorini, Sotto scacco.Bioetica di fine vita. Liviana Medicina, 1993, 93 Disposizioni cristiane preventive del malato terminale (Conferenza Episcopale Tedesca e Consiglio Chiesa Evangelica Tedesca) Il Segno – Documenti n. 19, 11/99, 634-639 Ed. Dehoniane BO

Il multiculturalismo….. etico Società: presenza di visioni etiche diverse Etica pubblica: regole per far convivere “stranieri morali” “originario” rispetto per le varie posizioni morali (equilibrio “liberale” delle libertà individuali con orientamento all’ampliamento degli spazi di libertà) Stato Etico: una “Verità etica” imponibile