Sarcomi e Neuroblastoma Regione Emilia Romagna Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S. Orsola-Malpighi Dipartimento di Scienze Ostetriche Ginecologiche e Pediatriche Modulo di Oncoematologia Pediatrica e Terapia Cellulare (Responsabile Prof. Andrea Pession) Corso di Aggiornamento: Biologia Clinica e Terapia delle Malattie Oncoematologiche Pediatriche Sarcomi e Neuroblastoma Docente: Dott. Arcangelo Prete E-mail:tmooped@orsola-malpighi.med.unibo.it Bologna, 28 Ottobre 2004

Sarcomi: Ossei Rabdomiosarcoma Biologia Clinica e Terapia delle Malattie Oncoematologiche Pediatriche Sarcomi: Ossei Osteosarcoma Ewing’s Sarcoma Family Tumors Ewing extraosseo Tumore neuroectodermico primitivo periferico (pPNET) Parti Molli Rabdomiosarcoma Sarcomi Indifferenziati Sarcomi dei tessuti molli non-rabdo

OSTEOSARCOMA Definizione: Tumore maligno che prende origine dal tessuto mesenchimale primitivo da cui origina l’osso, caratterizzato dalla produzione di tessuto osteoide o di tessuto osseo immaturo da parte delle cellule neoplastiche stromali fusiformi.

OSTEOSARCOMA Epidemiologia: 4-5 casi/anno/1.000.000 di soggetti in età inferiore a 15 anni. 60% dei tumori maligni dell’osso nelle prime due decadi di vita. 5% di tutti i tumori solidi dell’età pediatrica. Picco di incidenza: seconda decade di vita. Frequente come seconda neoplasia in soggetti trattati con radioterapia e/o agenti alchilanti. Predisposizione genetica in soggetti affetti da retinoblastoma. Rientra nella Sindrome di Li-Fraumeni

Incidenza dell’Osteosarcoma per fasce di età percentuale Età

Frequenza relativa alle sedi di insorgenza dell’Osteosarcoma 8% 2% 2% 2% 10% Frequenza relativa alle sedi di insorgenza dell’Osteosarcoma 2% 9% 3% 41% 21% 1%

Presentazione e storia naturale OSTEOSARCOMA Presentazione e storia naturale Segni e Sintomi alla diagnosi: - Dolore e tumefazione a livello del segmento osseo colpito e dei tessuti moli circostanti - Presentazione metastatica nel 15-20% dei casi, frequente inoltre la presenza di foci micrometastatici multipli Sede elettiva di metastasi il (90%). Fattori prognostici negativi: - Estensione della malattia, - Sede primitiva al tronco, - Elevati livelli di AP e LDH, - Sesso maschile, - Età <10 anni, - LOH di RB, - Sovraespressione di HER2

Diagnosi e Diagnosi differenziale OSTEOSARCOMA Diagnosi e Diagnosi differenziale Diagnosi: Indagine anamnestica Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali Esami di laboratorio LDH, AP Esami radiologici: Tumore primitivo: TAC/RMN e Scintigrafia Metastasi: - Rx e TAC del torace - Scintigrafia ossea - Aspirato/biopsia midollare Esplorazione chirurgica: Asportazione completa o biopsia incisionale Istologia Diagnosi differenziale: Linfoma, Rabdomiosarcoma, Retinoblastoma, Neuroblastoma, Sarcoma di Ewing

SCINTIGRAFIA OSSEA rilevamento delle lesioni ossee TECNEZIO 99 (MDP) Importante per il rilevamento delle lesioni ossee

OSTEOSARCOMA Istopatologia Mitosi frequenti, notevole pleiomorfismo cellulare Varianti Istologiche: O. CONVENZIONALE: - OSTEOBLASTICO - CONDROBLASTICO 92% - FIBROBLASTICO O. TELEANGECTASICO O. A PICCOLE CELLULE O. PAROSTALE 8% O. PERIOSTEO

OSTEOSARCOMA Terapia: Chirurgia (conservativa quando possibile) Chemioterapia (pre e postoperatoria) Radioterapia (palliativa)

OSTEOSARCOMA LOCALIZZATO DELLE ESTREMITA’ ISTITUTI ORTOPEDICI RIZZOLI - BOLOGNA OSTEOSARCOMA LOCALIZZATO DELLE ESTREMITA’ PAZIENTI TRATTATI CON SOLA CHIRURGIA 1972-1986 N. Casi 78 Amputazioni 88% SLM 12% TTR: 7.9 m (3-43) 1959-1971 N. Casi 107 Amputazioni 98% SLM 10% TTR: 7.1 m (2-38) PAZIENTI TRATTATI CON CHIRURGIA e CHEMIO POST OPERATORIA 1972-1982 N. Casi 278 Amputazioni 82% SLM 44% TRM 2% TTR: 15 m (4-72)

Negli anni ’80 la CT fu utilizzata pre operatoriamente per colpire eventuali microfoci metastatici e per ridurre la lesione primitiva e l’infiltrazione delle strutture vascolo-nervose e delle parti molli. Ciò ha permesso di valutare l’efficacia della CT sul tessuto neoplastico asportato: il grado di necrosi tumorale è uno dei principali fattori prognostici nell’osteosarcoma.

La chemioterapia è efficace La sopravvivenza non è influenzata dalla OSTEOSARCOMA NON METASTATICO DELLE ESTREMITA’ La chemioterapia è efficace La sopravvivenza non è influenzata dalla chemioterapia primaria I migliori risultati sono riportati con l’ uso di: MTX, CDP, ADM e IFO L’ HDIFO in prima linea associato a MTX, CDDP e ADM non sembra migliorare la prognosi

OSTEOSARCOMA LOCALIZZATO DELLE ESTREMITA’ ISTITUTI ORTOPEDICI RIZZOLI - BOLOGNA OSTEOSARCOMA LOCALIZZATO DELLE ESTREMITA’ PAZIENTI TRATTATI CON CHEMIOTERAPIA ADJUVANTE O NEOADJUVANTE 1972-2000 N. Casi 1148 Amputazioni 26% SLM a 5 aa 57% RR 42% TRM 2% Analisi Univariata e Multivariata: p Sesso femminile .007 Istotipo fibroblastico .0001 AP elevata .0001 Chirurgia limb salvage .0001 Chemioterapia neoadjuvante .0001 Risposta istologica alla chemio .0001

ISG/OS-1 Studio prospettico randomizzato per il trattamento dell’osteosarcoma non metastatico delle estremità Coordinatore: Dott. Gaetano Bacci: Attivazione: 01-04-2001 DISEGNO DELLO STUDIO Braccio A : MTX CDP ADM ± IFO RANDOM Braccio B : MTX CDP ADM IFO Potere dello Studio : 80% Significatività : 0.05 Differenza attesa < 15% N. pazienti necessari : 246 Tempo atteso di reclutamento : 5 anni

Chemioterapia postoperatoria ISG/OS-1 Braccio A Chemioterapia preoperatoria M P/A1 M P/A1 ------------------------- Chirurgia 0 1 4 5 settimane Chemioterapia postoperatoria A M M P A M M P A M M P M M --------------------------------------------------------- 9 12 13 14 17 20 21 22 25 28 29 30 33 34 settimane ≥90% A I M M P A I M M P A I M M P M M -------------------------------------------------------------------- 9 12 15 16 17 20 23 26 27 28 31 34 37 38 39 42 43 sett. <90% M = methotrexate 12 g/m2 P = cisplatino 120 mg/m2 A1 = adriamicina 75 mg/m2 A = adriamicina 90 mg/m2 I = ifosfamide 10 g/m2

ISG/OS-1 Dose cumulativa/m2

OSTEOSARCOMA METASTATICO o IN RECIDIVA - SUR 0-50% dopo metastasectomia e chemioterapia di II linea - Recidive: locali 5%, 95% a distanza (polmoni, raro ossa) - Fattori prognostici (SLM a 5 aa): a.Sede Metastasi: polmoni 44% (a1); ossa 19% (a2) b.Numero metastasi: 1-2 polmoni (b1); ossa (b2) c.Intervallo Dx-Rec: <1 aa 8% (c1); 2 aa 23% (c2); 3 aa 50% (c3); >3 aa 74% (c4) Fasce di Rischio: Buono: a1+c3 SLM 72% Intermedio: a1+c2 SLM 41% Severo: a2+b2+c3 SLM 5%

OSTEOSARCOMA METASTATICO o IN RECIDIVA NUOVE STRATEGIE TERAPEUTICHE INTENSIFICAZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA CON RESCUE DI CSE AUTOLOGE EBMT n° Pts 149 SLM a 5 aa 33% (consolidamento) vs 14% (dopo recidiva) ELM a 5 aa 26% (singolo ciclo) vs (18%) HSD ISG-SSG-1 2 cicli di HD CBDCA+ETO+ rescue CSE+Chirurgia n° Pts 32 RC 71% RR 84% (intervallo medio 8 mesi) SLM a 3 aa 12% Fattibilità+Efficacia ma di breve durata.

High-dose chemotherapy in the treatment of relapsed osteosarcoma. Fagioli F. et al., JCO 2002

New Therapeutic Approaches for Osteo NST-ALLOGRAFT Rationale Very poor prognosis of patients with multi-metastatic disease at diagnosis or relapse Demonstration of a Graft versus Tumor (GvT) against Ewing Sarcoma cells. Aims To improve DFS To evaluate the presence and clinical relevance of GvT

NON MYELOABLATIVE ALLOGENEIC TRANSPLANTATION P.G.M. DIAGNOSIS: FIBROBLASTIC OSTEOSARCOMA OF RIGHT DISTAL FEMOUR I RELAPSE: LUNG METASTASES II RELAPSE: MULTIPLE BONE LOCALIZZATIONS (tibia, pelvis, proximal femour, L4-L5, right elbow, orbit) TREATMENT: MTX 12 g/m2 (2 CYCLES) CDDP 120 mg/m2 (2 CYCLES) NON MYELOABLATIVE ALLOGENEIC TRANSPLANTATION CONDITIONING: FLUDARABINE 120 mg/m2 CYCLOPHOSPHAMIDE 60 mg/Kg GVHD PROPYLAXIS: CSA + MMF CELLS INFUSED: 13.8 X 106 / kg CD34+

relapse day +116 pre-BMT

relapse pre-BMT day +116 Fagioli F. et al, Haematologica 2003

OSTEOSARCOMA AD ALTO GRADO DI MALIGNITÀ CON RICADUTA AD ALTISSIMO RISCHIO Studio ISG - AIEOP

OSTEOSARCOMA CON RICADUTA AD ALTISSIMO RISCHIO CE: Ciclofosfamide 4000 mg/m2; Etoposide 600 mg/m2 HDEC + PBSC: Etoposide 1800 mg/m2; Carboplatino 1500 mg/m2; infusione delle cellule staminali emopoietiche periferiche (PBSC) a 72 ore dal termine della chemioterapia L’intervento chirurgico verrà effettuato dopo la terapia di induzione o dopo le alte dosi di chemioterapia. Nei pazienti che riceveranno IL-2 il trattamento chirurgico verrà effettuato prima delle alte dosi.

Apertura dello studio: novembre 2002 12 pazienti registrati OSTEOSARCOMA AD ALTO GRADO DI MALIGNITÀ CON RICADUTA AD ALTISSIMO RISCHIO Apertura dello studio: novembre 2002 12 pazienti registrati 6 pazienti O.I.R.M. - Torino 6 pazienti I.R.C.C. - Candiolo (TO) età mediana all’ingresso in studio: 18 anni (8-29)

12 pazienti sono stati sottoposti a 2 CE Fuori protocollo 5 PD 7 pazienti sono stati sottoposti a HDCT Fuori protocollo 1 PD 1 paziente è stato sottoposto a trapianto allogenico non mieloablativo 5 pazienti sono stati sottoposti a cicli di IL-2

chirurgia STATO POST STATO POST IMMUNO PAZIENTE STATO ATTUALE II°CE HDCT TERAPIA IL-2 (interrotta BD PR PR VIVO-SD (15 mesi) per PD -9 mesi-) GF PD (2 mesi) / / DOD (7 mesi) VA PD (2 mesi) / / DOD (8 mesi) PR SD PD (3 mesi) / DOD (18 mesi) BS PD (2 mesi) / / DOD (4 mesi) IL-2 CS PR PR VIVO-RC (19 mesi) (12 cicli) PR SD TMO DOD (14 mesi) CM IL-2 MM SD SD (interrotta DOD (8 mesi) per PD) CMI PD (2 mesi) / / DOD (5 mesi) CG PD (2 mesi) / / VIVO-PR (16 mesi) IL-2 CMA PR SD VIVO-SD (10 mesi) (10 cicli) IL-2 SD RC RC VIVO-RC (7 mesi) (9 cicli) chirurgia

FUORI PROTOCOLLO I 0 1 2 3 4 153 Sm-EDTMP + PBSC HDEC+PBSC Samarium pos 153 Sm-EDTMP + PBSC Trapianto di cellule RC o RP I 0 1 2 3 4 CE PBSC settimane Paziente con staminali HDEC+PBSC fratello emopoietiche HLA identico non Samarium neg mieloablativo Paziente senza 12 cicli, di 5 fratello giorni HLA identico ciascuno, di Samarium pos IL - 2 a basse 153 Sm-EDTMP + PBSC RP o RC dosi ogni 2 PD settimane PD Samarium neg FUORI PROTOCOLLO

OSTEOSARCOMA Nuovi Farmaci in Studio Farmaco Attività Fase di studio Efficacia Vinorelbina: Alcaloide della Vinca II ++ semisintetico ET- 743: Alcaloide di origine marina II +/- Topotecan: Inibitore della Topoisomerasi II -/+ Irinotecan: “ “ - Sandostatina: Inibitore di IGF-1 - Dexverapamile: Calcio-Bloccante L-MTP-PE: Immunostimolante Imatinib (STI-571) Trastuzumab: Herceptin, MoAb per HER2 (sovraespersso in Osteo) Ad-OC-E1a: Vettore retrovirale che penetra selettivamente nelle cellule tumorali ed induce lisi cellulare

Sarcomi: Ossei Biologia Clinica e Terapia delle Malattie Oncoematologiche Pediatriche Sarcomi: Ossei Osteosarcoma Ewing’s Sarcoma Family Tumors Sarcoma di Ewing dell’osso Sarcoma di Ewing Extraosseo Tumore di Askin (tumore maligno a piccole a piccole cellule della regione toraco-polmonare) Tumore neuroectodermico primitivo periferico (pPNET)

Sarcoma di Ewing dell’osso Tumore a piccole cellule blu rotondeggianti, per il quale recenti evidenze immunocitochimiche, citogenetiche e molecolari indicano una origine istogenetica dalle creste neurali come per il Neuroblastoma Epidemiologia: E’ il secondo per ordine di frequenza tra i tumori maligni dell’osso del bambino e dell’adolescente con un’incidenza di 2,1 casi/anno/1.000.000 di soggetti in età inferiore a 15 anni. Picco di incidenza: Prima (25%) e seconda (65%) decade di vita.

Sarcoma di Ewing Genetica EWS-FLI1 t(11;22)(q24;q12) nel 90-95% dei casi EWS-ERG t(21;22)(q22;q12) nel 5-10% dei casi EWS-ETV1 t(7;22)(q22;q12) <1% dei casi EWS-EIAF t(17;22)(q12;q12) <1% dei casi EWS-FEV t(2;22)(q33;q12) <1% dei casi Il prodotto di trascrizione dei geni ibridi è identificabile nel MO o nel SP mediante tecnica di RT-PCR e FISH. Può pertanto essere utilizzato a scopo diagnostico e per il FUP. Gli studi biologici e clinici non sono riusciti a definire in maniera conclusiva il valore della presenza di traslocato. I tentativi di attribuire un significato prognostico e/o predittivo non sono concordanti.

Sarcoma di Ewing dell’osso Istopatologia Tipico indifferenziato Atipico poco differenziato Differenziato (pPNET) Immunoistochimica NSE, S-100, Vimentina, Citocheratina, b-2 microglobulina (HLA Class I Ag), CD99 (p30/32MIC2 glicoproteina di superficie). Embryonal RMS: left: high power shows lack of differentiation and haphazard arrangement of tumor cells in a scanty, non-fibrous stroma right: an unusually well-differentiated RMS. The cells have eosinophilic cytoplasmic extensions including a suggestion of cross-striations in the long cell at center. Mixoid matrix is more voluminous than in the left picture.

Frequenza relativa alle sedi di insorgenza del Sarcoma di Ewing 5% 2% 10% 20% Frequenza relativa alle sedi di insorgenza del Sarcoma di Ewing Estremità: 57% Asse centrale: 47% 2% 24% 8% 20% 10% 2%

Presentazione e storia naturale Sarcoma di Ewing Presentazione e storia naturale Segni e sintomi alla diagnosi: - Dolore e tumefazione a livello del segmento osseo colpito dei tessuti moli circostanti e/o delle eventuali sedi di metastasi. Presentazione metastatica, singola o multipla nel 25% dei casi: - Polmoni 38% - Ossa 31% - MO 11% - Linfonodi 7% - SNC <5%

DIAGNOSI Sarcoma di Ewing Indagine anamnestica Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali Esami di laboratorio: non esistono marker specifici Immunoistochimica: CD99, Vimentina, Citocheratina, S-100, NSE, b-2 microglobulina Genetica: -RT-PCR e/o FISH per prodotto di traslocazione su SP, MO e tumore primitivo Esami radiologici Tumore primitivo: Radiografia standard, TAC, RMN Metastasi: - Rx e TAC del torace - Scintigrafia ossea - Aspirato/biopsia midollare Esplorazione chirurgica Asportazione completa o biopsia incisionale

Sarcoma di Ewing FATTORI PROGNOSTICI Localizzati: Sede: Estremità vs sedi assiali Volume del T primitivo >100 ml Età >10 anni Elevati livelli di LDH Mancata espressione di EWS-FLI1 t(11;22)(q24;q12) Risposta alla chemio: Grado di necrosi secondo Picci: I povero: foci macroscopici di cellule tumorali vive II intermedio: foci microscopici isolati di cellule tumorali vive III buono: 100% di cellule tumorali necrotiche Tipo di terapia: Chirurgia+Radio+Chemio vs Altro Metastatici Sede del tumore primitivo: Estremità vs sedi assiali Sede delle metastasi - Polmone vs osso singolo - Osso singolo vs multiplo e/o MO

I migliori risultati sono riportati con l’ uso di: Sarcoma di Ewing non Metastatico L’approccio più efficace è la terapia multimodale, dove la chirurgia è preceduta e seguita da chemioterapia e radioterapia I migliori risultati sono riportati con l’ uso di: VCR, Doxo, Cy, ACT-D, + IFO e ETO SE-91 CNR 3y EFS=78% IESS-3 5y EFS=68%

Chemioterapia postoperatoria ISG/SSG III Chemioterapia preoperatoria VAdC V VIAct V VAdC V EI Chirurgia Istologia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 sett. Chemioterapia postoperatoria Picci II-III Ch Radic VAdC VIAct EI VAdC VIAct EI VAdC VIAct EI 13 16 19 22 25 28 31 34 37 sett. Picci II-III Ch non Radic VAdC VI EI VAdC VIAct EI VAdC VIAct EI Radioterapia 14 15 16 18 21 24 27 30 33 36 sett. VAdC CE PBSCC VAdC CE BUMel Picci I o non Ch V =Vincristina, Ad = Doxorubicina, C =CiclofosfamideI = Ifosfamide, Act = Actinomicina D, E = Etoposide, BU = Busulfano, Mel = Melphalan

PROTOCOLLO AIEOP SE ‘93 AR OUTLINE Terapia locale delle metastasi Terapia locale del tumore primario HDCT + CSEP C H I R U G A Chemioterapia induttivo/mobilizzante RADIOTERAPIA V Adm C Ifo E V Adm C Ifo E Hyper V Adm C C E + G-CSF Hyper V Adm C C E + G-CSF (G-CSF) (G-CSF) (G-CSF) G-CSF G-CSF Raccolta CSEP (Raccolta CSEP)

PROTOCOLLO AIEOP SE ‘93 AR REGIME DI CONDIZIONAMENTO BUSULFANO 4 mg/kg x 4 gg TCSEP THIOTEPA 300 mg/mq/die ETOPOSIDE 800 mg/mq ev ic x 3 gg

Local Therapy: RT and / or OP EICESS 98 - Draft Version 16.12.97 week 3 6 9 12 15 ~17 ~19 ~ 42 7 8 9 10 11 12 13 14 Local Therapy: RT and / or OP R1: 7 8 9 10 11 must be performed before traetment starts! All Randomisations 1 2 3 4 5 6 12 13 (+ LRad for lung mets.) Rand 14 BM BM (at OP) R2: BM, stem cell harvest (MR, HR) 7 Bu-Mel (no LRad) MRT (CT chest) MRT CT chest R3: 7 exper. HDT Induction Vcr: 1.5 mg/m²/d x 1d ActoD: 0.5 mg/m²/d x 3d Cyc: 500 mg/m²/d x 3d Consolidation R1 Vcr: 1.5 mg/m²/d x 1d ActoD: 0.5 mg/m²/d x 3d Ifo6 : 2 g/m²/d x 3d Consolidation R2 Busulphan 4 mg/kg/d x 4d (AUC-adjusted) Melphalan 30 mg/m²/d x 4d Consolidation R3 Vcr: 1.5 mg/m²/d x 1d Ifo9: 3 g/m²/d x 3d Dox: 20 mg/m²/d x 3d Eto: 150 mg/m²/d x 3d

PROTOCOLLO ISG-SSG IV(no pelvi isolate) OUTLINE Terapia locale delle metastasi soprattutto polmonari Terapia locale del tumore primario HDCT + CSEP C H I R U G A Chemioterapia induttivo/mobilizzante RADIOTERAPIA V Adm C Ifo E V Adm C Ifo E Hyper V Adm I C E + G-CSF Hyper V Adm I C E + G-CSF (G-CSF) (G-CSF) (G-CSF) G-CSF G-CSF Raccolta CSEPa (Raccolta CSEPa)

PROTOCOLLO ISG-SSG IV REGIME DI CONDIZIONAMENTO 10 casi su 11 BUSULFANO 4 mg/kg x 4 gg TCSEP MELPHALAN 140 mg/mq

AIEOP SE’93AR vs ISG-SSG IV OS e PFS (I.C. 95%) SE ’93 AR ISG/SSG Pz arruolati 18 23 OS a 36 mesi 55.6% (33-78) 46.8% (6-88) eventi 8 5 PFS a 36 mesi 44.4% (21-67) 36.9% (2-70) eventi 10 8 OS a 60 mesi 49.9% (34-64) _ eventi 23 PFS a 60 mesi 39.1% (24-54) _ eventi 25 OS a 96 mesi 39.2% (21-57) _ PFS a 96 mesi 39.1% (24-54) _

Sarcoma di Ewing Chemioterapia ad alte dosi con rescue di CSE EBMT SURVEY Analysis (5 y OS) PTS 962 p Before 1990 vs After 1990 41% vs 27% <.001 Age <10<16 y vs >16 y 44% vs 28% <.005 Primary vs Relapse 47% vs 28% <.001 Local vs Metastatic 56% vs 40% .033 CR1 vs no CR 53% vs 22% <.001 Single vs Ripetitive 41% vs 30% .322 PB vs BM 42% vs 34% .004 BUMel vs BU vs TBI+ 60% vs 50% vs 33% .003

New Therapeutic Approaches for HR-ES NST-ALLOGRAFT Rationale Very poor prognosis of patients with bone metastasis or multi-metastatic disease at diagnosis High incidence of early relapses (40% at 12 months) after HDCT and stem cell rescue in CR patients too. Demonstration of a Graft versus Tumor (GvT) against Ewing Sarcoma cells.

New Therapeutic Approaches for HR-ES NST-ALLOGRAFT Aims To improve DFS in HR-ES patients with bone metastasis or multi-metastatic disease at diagnosis, adopting a multimodal first line protocol. To evaluate the presence and clinical relevance of GvT toward residual disease after the first line treatment.

PROTOCOLLO AIEOP/ISG VHR OUTLINE Terapia locale delle metastasi Terapia locale del tumore primario C H I R U G A HDCT + CSEP RADIOTERAPIA Chemioterapia induttivo/mobilizzante V Adm C Ifo E V Adm C Ifo E Hyper V Adm I L-PAM X 2 Hyper V Adm I C E + G-CSF C E + G-CSF (G-CSF) (G-CSF) (G-CSF) Raccolta CSEPa G-CSF G-CSF (Raccolta CSEPa)

PROTOCOLLO AIEOP/ISG VHR Trapianto di cellule Paziente con staminali fratello emopoietiche HLA identico non mieloablativo Paziente senza fratello Trapianto autologo di PBSC HLA identico

Sarcoma di Ewing Nuove Terapie Farmaco Attività Fase di studio Efficacia Vinorelbina: Alcaloide della Vinca II +/- semisintetico ET- 743: Alcaloide di origine marina II +/- Topotecan: Inibitore della Topoisomerasi II -/+ Irinotecan: “ “ - Imatinib (STI-571)

New Therapeutic Approaches for HR-ES IL-2 Rationale: Several in vivo and in vitro studies have shown tumor regression after rHuIL-2: Increase CTLs activity. Increase of cytolitic activity non MHC restricted and NK cells (CD3-/CD56+16+). Increase of LAK activity. Production of anti-tumor cytokine: INF, TNF.

New Therapeutic Approaches for HR-ES VACCINES Sarcomas Specific Translocations for Immunotherapy Rationale Tumor specific fusion peptides as target for CTLs activity. Feasibility 90% ES Family Tumors (ES & PNET) and 80% Alveolar RMS. Pre-clinical Studies Specific CTLs (CD8+) activity against fusion peptides (EWS-FLI-1 and EWS-ERG type, PAX3-FKHR) could be generated showing that such peptides could bind Class I MHC molecules.

New Therapeutic Approaches for HR-ES VACCINES SCHEMATIC DESCRIPTION OF TARGETING APC MHC Class I Endogenous protein Golgi Proteasi ER Transporter CD8+ CTL Clin Orthop 2000, 373:25-31

New Therapeutic Approaches for HR-ES VACCINES Animal Model Ability to decrease or eradicate tumors. Cytokines (IL-10, TGFb, VEGF) mediated immunosoppression by tumor cells. Debulking CT is mandatory but can induce significant T cell depletion. Enhancement of T cell reconstitution (IL-2) is useful to maximize immunotherapeutic potentiality.

New Therapeutic Approaches for HR-ES VACCINES Ongoing Clinical Trials Phase II Pilot Study of Tumor Specific Peptide Vaccination and IL-2 with or without Autologous T Cells Transplantation in Pediatric Patients With Recurrent Sarcomas. (NCI-97-C-0050J). Phase II Study of Autologous T Cells Transplantation With Vaccine Driven Expansion of Anti Tumor Effectors Following Cytoreductive Therapy in Patients With Metastatic Pediatric Sarcomas. (NCI-97-C-0052K).

New Therapeutic Approaches for HR-ES GENE THERAPY Adenovirus-mediated p53 gene inhibits human saroma tumorogenicity (animal model) Cancer Gene Therapy 2000; 7(3):422-9. Insertion of IL-2 gene decrease tumorogenicity of fibrosarcoma (animal model) Arch Immunol Ther Exp 1998; 46(4):259-65.

New Therapeutic Approaches for HR-ES GENE THERAPY Inibition of EWS-FLI1 fusion protein by antisense oligodeoxynucleotides (in vitro) J Neurooncol 1997; 31(1-2):9-16. HSV1-TK suicide gene transfer and GCV (in vitro) Anticancer Res 1999; 19(1a):77-80.

New Therapeutic Approaches for HR-ES Combined Therapy Irradiated IL-2 or IL-7 transfected transgenic ET cell lines in nod/SCID mice significantly reduce tumor growth Generation of EWS/FLI 1 presenting dendritic cells and priming of T cells with EWS/FLI 1 presenting dendritic cells

New Therapeutic Approaches for HR-ES Meta-EICESS 2002 Pilot Study VIDE x 4 (PBSCC + CD34+ selection) VIE+RxT (local control) x 2 + PBSCR HDC-ME HDC-TT 30° sett Sib or UD SCT 42°sett Immunoterapia con cellule dendritiche e linfociti del donatore stimolati con IL-2transgenic tumor cells o solo IL-2 8 pazienti arruolati: 2 decessi per complicazioni dopo ME, 1 decesso dopo TT, 5 recidive (3 polmoni, 2 osso)

Sarcomi delle Parti Molli Gruppo Eterogeneo di Neoplasie

Sarcomi delle Parti Molli neoplasie di origine mesenchimale 8 nuovi casi/anno/milione di bambini (< 15 anni) Circa 100 nuovi casi/anno in Italia RABDOMIOSARCOMA (RMS) 50-55% dell’intero gruppo M/F = 1.4/1 70% dei pazienti ha meno di 10 anni, con un picco fra 2 e 5 anni Eziologia sconosciuta

SPM Istologia Rabdomiosarcoma Non Rabdomiosarcoma a prognosi favorevole: PNET - RMS a cellule fusate Ewing extra-osseo - RMS botrioide Fibrosarcoma a prognosi intermedia: MPNST o Schwannoma maligno - RMS embrionale Sarcoma sinoviale a prognosi sfavorevole: Emangiosarcoma - RMS alveolare Sarcoma epitelioide - RMS solido - alveolare SPM alveolare Altri SPM

Rabdomiosarcoma Morfologia tumore a piccole cellule rotonde blu con differenziazione in senso muscolare (rabdomioblasti, striature trasversali citoplasmatiche,…) Immunoistochimica identifica proteine muscolo-specifiche (desmina, actina, vimentina, mioglobina, …) Embryonal RMS: left: high power shows lack of differentiation and haphazard arrangement of tumor cells in a scanty, non-fibrous stroma right: an unusually well-differentiated RMS. The cells have eosinophilic cytoplasmic extensions including a suggestion of cross-striations in the long cell at center. Mixoid matrix is more voluminous than in the left picture. RMS Embrionale RMS E ben differenziato

Rabdomiosarcoma Sede Sede % Orbita 10 Testa - collo parameningei 21 Tratto genito - urinario 23 Arti 14 Altre sedi 22 (tronco, torace, addome, pelvi) Metastasi: polmone, linfonodi, ossa, midollo osseo, SNC

RMS segni e sintomi in rapporto alla sede Testa - collo Massa asintomatica, segni di aumentata pressione intracranica (vomito, cefalea) - Orbita: Proptosi, tumefazione palpebrale, paralisi oculare, diminuzione del visus - Naso-faringe: ostruzione nasale, epistassi, rinolalia, paralisi dei nervi cranici - Seni paranasali: dolore, sinusite, paralisi dei nervi cranici - Collo: disfagia, posizione anomala - Orecchio: massa polipoide, otalgia, otite media, secrezioni ematiche, paralisi dei nervi cranici - Laringe: raucedine, tosse stizzosa, infezioni

RMS segni e sintomi in rapporto alla sede Tronco Massa generalmente indolente Addome Massa indolente, ascite, ostruzione gastrointestinale e urinaria Tratto genito- urinario Massa, ematuria, infezione, ritenzione urinaria, perdite ematiche vaginali, tumefazione testicolare generalmente non dolente Arti Massa generalmente indolente spesso con linfoadenopatia satellite (in corsivo sono indicate le manifestazioni maggiormente significative)

SPM Cause di ritardo di diagnosi (119 bambini affetti da SPM inclusi nei protocolli RMS79 e RMS88) - Sospetta infezione 14 - Ritardo nel chiedere la consulenza medica da parte della famiglia 9 - Prolungata osservazione della massa da parte del curante 21 - Precedente trauma cui è stata imputata la lesione 7 - Diagnosi istologica errata 10 Totale 61

DIAGNOSI Rabdomiosarcoma Indagine anamnestica Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali Esami di laboratorio: non esistono marker specifici Genetica: -t(2;13)(q35;q14) -PAX3/FKHR (up-regulator of c-MET expression: Tkr -Over expression di IGF-2 e di IGFBP-5 -Alterazione di p53 Esami radiologici Tumore primitivo: TAC/RMN ed ecografia Metastasi: - Rx e TAC del torace - Scintigrafia ossea - Aspirato/biopsia midollare - Rachicentesi (se segni di infiltrazione SNC) Esplorazione chirurgica Asportazione completa o biopsia incisionale

Rabdomiosarcoma FATTORI PROGNOSTICI Età (> o < 10 anni) Sede (profonda vs superficiale) Istologia (Alveolare o Indiff. vs Embrionale) Estensione del tumore - Dimensioni del tumore - Invasività del tumore (T) - Interessamento dei linfonodi regionali (N) - Presenza di metastasi (M)

Sarcomi delle parti molli Fasce di Rischio Chirurgia non mutilante Asportazione radicale alla diagnosi in casi selezionati Chemioterapia “preoperatoria” Radioterapia in accordo ai fattori di rischio Terapie di salvataggio e intensificazione terapeutica

Sarcomi delle parti molli Principi di trattamento Basso Rischio (G1): Tumore localizzato, completamente asportato, con linfonodi indenni Rischio Standard (G2): Tumore macroscopicamente asportato ma con residui microscopici Alto Rischio (G3): Tumore incompletamente asportato, con residui macroscopici G(4): Tumore metastatico alla diagnosi

Rabdomiosarcoma non metastatico Clinical Trials

PAN- EUROPEAN COPERATION Former RMS studies former CWS studies “same” protocols “German” CWS - 96 # Italian ICG/RMS-96 Similar protocol structure SIOP MMT - 95 ## Former MMT studies # Inc. Austria, Sweden, Poland, Hungary, parts of Switzerland ## Inc. UK, France, Spain, Portugal, Netherlands, part of other countries

Schema n. 1. PIANO TERAPEUTICO GENERALE PER RMS E SPM CHEMIOSENSIBILI NO RT CHIRURGIA BASSO RISCHIO VA VA VA VA RT RISCHIO STANDARD IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVA2 IVAd IVA2 IVA2 IVAd IVA2 IVA2 IVAd IVA2 ALTO RISCHIO IVA2 random CEpV IVE CEpV IVA3 IVE IVA3 CEpV IVE settimane 1 4 7 9 10 13 16 19 22 25

428 246 182 Protocollo RMS96 1 gennaio 1996 - 31 gennaio 2004 Pazienti Eligibili 428 Rabdomiosarcoma 246 SPM no RMS 182

RMS Botrioide 19 7.7% RMS Leiomiomatoso 1 RMS Embrionale 157 63.8% Protocollo RMS96 Rabdomiosarcoma 246 pazienti RMS Botrioide 19 7.7% RMS Leiomiomatoso 1 RMS Embrionale 157 63.8% RMS Alveolare 63 25.6% RMS nas 4 RMS Pleomorfo 2

Protocollo RMS96 Basso Rischio 27 pazienti 24 GU no VP (22 paratest.; 2 utero); 2 TC no PM; 1 Altre sedi (Perianale); 2 / 27 eventi 1 lnf regionali (paratesticolo); 1 RL (paratesticolo); tutti vivi in RC (mediana follow-up 29 mesi)

VAIA 71 CEVAIE 68 Protocollo RMS96 RMS randomizzati 139 pazienti IRS I 4 IRS II 8 IRS III 59 CEVAIE 68 IRS I 5 IRS II 8 IRS III 55

RMS96 - Rabdomiosarcoma Overall Survival N.pz N. eventi a 3 aa a 5 aa 244 26 86.90 (81.56-92.24) 82.75 (76.28-89.22)

Progression Free Survival RMS96 - Rabdomiosarcoma Progression Free Survival N.pz N. eventi a 3 aa a 5 aa 243 57 66.52 (59.15-73.88) 65.58 (58.10-73.06)

PFS per Gruppo di Rischio RMS96 - Rabdomiosarcoma PFS per Gruppo di Rischio Basso Rischio Rischio Standard p=0.0003 Alto Rischio N.pz N. eventi a 3 aa a 5 aa Basso 27 2 89.4 (6.4-100) 89.4 (76.4-100) Standard 53 3 90.3 (79.7-100) 90.3 (79.7-100) Alto 163 52 56.8 (47.6-66.0) 55.5 (46.1-64.8)

Rabdomiosarcoma Overall Survival RMS96 RMS88 RMS79 N.pazienti N. eventi % sopravv. a 5 anni RMS79 133 58 62 (54 -71) RMS88 215 60 76 (70 - 81) RMS96 233 24 81 (73 - 88) Totale 581 142 p=0.0017 Novembre 2003

High-Risk Group 1) the value of early intensification with Doxorubicin Objective: To improve outcome in this group of patients using a randomized investigation on 1) the value of early intensification with Doxorubicin 2) the role of low-dose “maintenance” chemotherapy Endpoints for both randomizations are: a) primary: 3-year EFS b) secondary: response to initial treatment (9th wk) and 5-yr OS We will try to achieve this goal by randomly investigating : 1) the value of an early intensification with Doxorubicin. In the initial part of the treatment, we will compare a standard IVA chemotherapy regimen with a novel combination with additional doxorubicin (IVADo) 2) the role of low-dose “maintenance” chemotherapy The primary Endpoints for both randomisations is the 3-year EFS.

The doxorubicin question - I Very effective drug against soft tissue sarcoma ! IFO + Doxo - IRS phase II window (metastatic RMS): 63% CR+PR Doxo - SFOP window study (high-risk RMS): 65% CR+PR Doxo important in the treatment of osseous Ewing’s and PNET Ewing trials meta-analysis (Smith et al. J Natl Cancer Inst 1991): Doxo in every course better than alternating Doxo with ACT Doxo is one of the most effective drugs against STS in adults WE know that Doxorubicin is an effective drug in the treatment of RMS and other STS. This has been demonstrated by the results of window studies, ….. by experience with other sarcomas, and especially in Ewing/PNET with this particular aspect…………….. Finally Doxo is considered the reference drug in the treatment of adult STS

IVADo combination IFO 3 g/m2 VCR 1.5 mg/m2 ACT DOXO 30 mg/m2 Weeks Evaluation of response DOXO 30 mg/m2 Most published studies used chemotherapy schemes based on the alternating administration of Doxo and Actinomycin D (ACT). The intervals between courses containing Doxo were consequently wide, reducing the anthracycline’s dose intensity. We hypothesized that increasing the dose intensity of Doxo in the initial part of treatment may be of benefit for patients with STS. So we decided to perform a pilot study adding Doxo 60 mg/m2 per cycle to the well-established IVA. Weeks 1 2 3 4 5 6 7 9

High-Risk Group treatment VVV A V I V A I V A S URGE RY A S URGE RY B S URGE RY C CR or PR Radiotherapy random I VVV A Do V I V A I V A Do Radiotherapy 2nd line treatment + RT SD wks 1 4 7 10 13 16 19 22 25

Maintenace chemotherapy in RMS Intensive CT has improved the survival of patients with localized RMS Minimal residual disease after CR remains a major obstacle to any increase in cure rate. The second strategy that we will investigate is the addition of a maintenance treatment. We know that chemotherapy regimens have been progressively intensified, improving the survival of patients with localized disease. The outcome for patients with high-risk features has only partially improved, however, despite the high rates of complete response to chemotherapy. When complete remission is achieved, minimal residual disease resistant to high-dose short-term treatment remains an obstacle to major improvements in the cure rate. We began to think that an alternative way to improve the outcome might be by adding maintenance therapy at the end of conventional chemotherapy. This concept includes two aspects: - a longer duration of chemotherapy - the administration of lower than usual drug doses Two aspects: a) duration of chemotherapy b) chemotherapy doses

Group IV - CWS study Although there is little experience on the treatment of soft tissue sarcoma, promising results have been reported by the CWS group. They used standard chemotherapy in children with metastatic soft tissue sarcoma followed by high-dose chemotherapy (thiotepa + cyclophosphamide and melphalan + etoposide) or an oral treatment with trofosfamide + idarubicine. The results in 62 patients are very promising with a 3-year EFS above 50% for patients taking oral treatment (as opposed to 20% after high-dose chemotherapy). Since the comparison was not randomised a risk bias between the two groups must be taken into consideration. It seems, though, that oral maintenance therapy is of greater benefit than high-dose chemotherapy in group IV patients.

Vnl/Cyclo Feasibility Study Vinorelbine days 1 8 15 21 28/1 Cyclo days 1 8 15 21 28/1 Therefore we decided to perform a feasibility study combining these two drugs: vinorelbine was given weekly A low dose of cyclophosphamide was given orally in a continuous way. Cyclophoshpamide dose was maintained while vinorelbine was escalated as shown. days 1 8 15 21 28/1 step 1 step 2 step 3 step 4 Vinorelbine 15 20 25 30 mg/mq in 5-10 min. Cyclophosphamide 25 25 25 25 mg/mq/day p.o.

RABDOMIOSARCOMA METASTATICO ALLA DIAGNOSI Chemioterapia ad alte dosi con rescue di CSE EBMT SURVEY Analysis (5 y OS) PTS 533 p Age 3-10 y vs >10 y 41% vs 18% <.001 Primary vs Relapse 32% vs 25% .092 Local vs Metastatic 44% vs 26% .092 CR1 vs no CR 40% vs 17% <.001 Single vs Ripetitive 29% vs 29% .787 BM vs PB 32% vs 29% .293 Melphalan+vs TBIvsothers 33% vs 29% vs 22% .533

RMS99-4 I VVV V A Do wks 1 4 7 10 13 16 19 22 25 Maintenance   RADIOTHERAPY OR SURGERY I VVV A Do V EDX VP-16   TT L-PAM EDX TT L - P M Maintenance Chemotherapy wks 1 4 7 10 13 16 19 22 25

OSTEOSARCOMA Nuovi Farmaci in Studio Farmaco Attività Fase di studio Efficacia PAX-FKHR: specific peptide pulsed Pilota dendritic cell vaccination Farnesyltransferasi inhibitor: Xenograft Irinotecan: Antiangiogenesi II ++/- Topotecan: “ II ++/-

NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma Neoplasia che trae origine dalle cellule della cresta neurale primitiva E’ il tumore solido extracraniale più comune dell’infanzia 13,1 nuovi casi/anno/milione di bambini (< 15 anni) in Italia Circa 90 nuovi casi/anno in Italia Eziologia sconosciuta

Neuroblastoma Genetica Familiare nel 1-2% dei casi si trasmette in maniera autosomica dominante con penetranza incompleta Citogeneticamente caratterizzato da delezione di 1p, 11q e unbalanced gain di 17q La delezione di 1p è presente sotto forma di LOH nel 35%dei tumori primitivi spesso associato ad amplificazione di N-myc Amplificazione della parte distale del braccio corto di cr2 in corrispondenza del quale è situato N-myc presente in circa il 25% dei NB soprattutto nelle forme avanzate ma anche in un 5-10% di bassi stadi

Neuroblastoma tumore a piccole cellule rotonde blu Istopatologia Morfologia tumore a piccole cellule rotonde blu Istopatologia Neuroblastoma, Ganglioneuroblastoma, Ganglioneuroma (According to INPC che integra Shimada classificatiov) Immunoistochimica identifica proteine neurofilamentose (Sinaptofisina, NSE) Embryonal RMS: left: high power shows lack of differentiation and haphazard arrangement of tumor cells in a scanty, non-fibrous stroma right: an unusually well-differentiated RMS. The cells have eosinophilic cytoplasmic extensions including a suggestion of cross-striations in the long cell at center. Mixoid matrix is more voluminous than in the left picture.

Neuroblastoma segni e sintomi in rapporto alla sede I segni e i sintomi del Neuroblastoma riflettono la sede della tumore primitivo e delle metastasi Addome 65% Torace 35% Sintomi legati al rilascio di epinefrina Horner Syndrome (Torace) Opsomyoclono (Paraneoplastica-Movimenti oculari e scatti) Vipoma (Paraneoplastica-diarrea, ipokaliemia e disidratazione)

DIAGNOSI Neuroblastoma Indagine anamnestici Esami di laboratorio: HVA/VMA urinari, Ferritina, NSE, LDH, Immunoistochimica GD2 Biologioa Molecolare: Amplificazione N-myc, 1p LOH, TRKA, TH MDR1, nm23, CD44 Istologia Biopsia massa o ossea Citologia Aspirato midollare Esami radiologici Tumore primitivo: TAC/RMN ed ecografia Metastasi: - Rx e TAC del torace - Scintigrafia ossea - Scintigrafia con I-123-MIBG Esplorazione chirurgica Asportazione completa o biopsia incisionale

International Neuroblastoma Staging System Stage Definition Localized tumor with complete gross excision, with or without microscopic residual disease; representative ipsilateral lymph nodes negative for tumor micrscopically (nodes attached to and removed with the primary tumor may be positive). 2A Localized tumor with incomplete gross excision; representative ipsilateral nonadherent lymph nodes negative for tumor microscopically. 2B Localized tumor with or without complete gross excision, with ipsilateral nonadherent lymph nodes positive for tumor. Enlarged contralateral nodes must be negative microscopically.

International Neuroblastoma Staging System Unresectable unilateral tumor infiltrating across the midline,* with or without regional lymph node involvement; or localized unilateral tumor with contralateral regional lymph node involvement; or midline tumor with bilateral extension by infiltration (unresectable) or by lymph node involvement. 4 Any primary tumor with dissemination to distant lymph nodes, bone, bone marrow, liver, skin, and/or other organs (except as defined by stage 4S) 4S Localized primary tumor (as defined for stage 1, 2A, or 2B) with dissemination limited to skin, liver, and/or bone marrow+. Limited to infants <1 year of age.

PROTOCOLLI AIEOP RISULTATI TERAPEUTICI PROTOCOLLO N. DI CASI OVERALL SURVIVAL P NB 79-82 343 0.393 <0.01 NB 85-89 498 0.589 NB 92-95 564 0.636 Protocolli stadio 1-2 77 0.857 0.29 136 0.924 228 0.916 Protocolli stadio 3 76 0.408 96 0.667 101 0.710 Protocolli stadio 4 162 0.099 215 0.297 185 0.327 Protocolli stadio 4s 28 0.786 0.62 51 0.804 48 0.824

PROTOCOLLI COOPERATIVI AIEOP NEUROBLASTOMA I a GENERAZIONE NB 79-80-82 induzione ~ 2 mesi chemioterapia a dosi standard  eventuale chirurgia differita  consolidamento chemioterapia a dosi standard fino a 1 anno alla dx: radioterapia locale II a GENERAZIONE NB 85-89 induzione ~ 2 mesi chemioterapia a dosi standard  stop induzione ~ 2 mesi chemioterapia alte dosi  consolidamento : st. 3 in caso di residui chemioterapia ad alte dosi + radioterapia locale ( o I 131 MIBG) st. 4 chemioterapia alte dosi + terapia mieloblativa e irradiazione corporea totale (ICT) con trapianto di midollo autologo

PROTOCOLLI COOPERATIVI AIEOP NEUROBLASTOMA III a GENERAZIONE NB 92-95 St. 1-2 nessuna terapia St. 3 Low-risk induzione chemioterapia a dosi standard eventuale chirurgia differita Stop St. 3 high-Risk- 4 induzione chemioterapia alte dosi eventuale chirurgia differita consolidamento : st. 3 se residui macroscopici hemioterapia + MIBG ( o RT) st. 4 chemioterapia alte dosi + terapia mieloblativa no ICT ma Busulfano + trapianto CSE

1999 STUDIO INFANT ( totale 624 casi arruolati, di cui 162 italiani) Il CSS neuroblastoma nasce nel 1979 come gruppo coordinato da Bruno De Bernardi. Dal 1979 al 2003 nel registro italiano sono stati reclutati più di 2100. Dal gennaio 1995 è iniziata la collaborazione europea con il protocollo localizzato LNESG 9401(totale casi 905 di cui 26% italiani) 1999 STUDIO INFANT ( totale 624 casi arruolati, di cui 162 italiani) 2000 Protocollo UNRESECTABLE (totale 75 casi arruolati, di cui 16 italiani) 2002 protocollo ESIOP AR-01 (totale 237 casi arruolati , di cui 62 italiani) ISTITUTO G.GASLINI

Sospetto NB Studio radiologico della massa Scintigrafia MIBG Aspirato Midollare AVMAOV Sospetto NB “ rafforzato” Probabile: NON METASTATICO METASTATICO Condizioni cliniche “ discrete” BM infiltrazione modesta Condizioni cliniche “ precarie” BM infiltrazione massiva OPERABILE NON OPERABILE CHIRURGIA + ESTESA VALUTAZIONE BM BIOPSIA + ESTESA VALUTAZIONE BM BIOPSIA + ESTESA VALUTAZIONE BM ESTESA VALUTAZIONE BM E STUDIO MYCN E DEL 1P DIAGNOSI DI NB Clinica Chirurgico patologica Biologica ISTITUTO G.GASLINI

Età< a 12 mesi Protocollo: INFANT 99.01 MYCN NON AMPLIFICATO MYCN STADIO 1 STADIO 2 O 3 R ( tumore asportato) Stadio 2 U O 3 U ( tumore inoperabile ) Stadio 4 s senza metastasi SNC , PP, SCH STADIO 4 CON METASTASI SNC , PP, SCH STADIO 1 STADIO 2 E 3 STADIO 4 STADIO 4 S INTERIM LNESG PROTOCOLLO INFANT NB 99.1 CHIUSO PROTOCOLLO INFANT 99.2 PROTOCOLLO INFANT 99.3 INTERIM LNESG PROTOCOLLO INFANT NB 99.4 NO CHEMIO CHEMIO STANDARD CHEMIO STANDARD CHEMIO-ALTE DOSI NO CHEMIO CHEMIO-ALTE DOSI ISTITUTO G.GASLINI

Età> a 12 mesi Protocolli: LNESG ad interim Unresectable ESIOP HR-01 MYCN NON AMPLIFICATO MYCN AMPLIFICATO STADIO 1 e 2 OPERABILE Stadio 2 Fattori di rischio presenti Stadio 2 e 3 INOPERABILE STADIO 4 STADIO 1 STADIO 2 o3 Tumore asportato O inoperabile STADIO 4 INTERIM LNESG INTERIM LNESG PROTOCOLLO UNRESECTABLE PROTOCOLLO ESIOP HR-01 INTERIM LNESG PROTOCOLLO ESIOP HR-01 PROTOCOLLO ESIOP HR-01 NO CHEMIO CHEMIO STANDARD CHEMIO STANDARD CHEMIO-ALTE DOSI NO CHEMIO CHEMIO-ALTE DOSI CHEMIO-ALTE DOSI ISTITUTO G.GASLINI

Infants with localized unresectable NB and no Myc-N amplification: INES-NB 99.1 Genoa, June 2004

Treatment design No threatening Symptom Threatening Symptom CV x 2 CBP-VP16 x 2 PR NR (CAdo x 2) (CV x 2) Surgery

Survival EFS NBL 90 (N=35): 94 +/- 5%. 20 40 60 80 100 Event-Free Survival. ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Years EFS NBL 90 (N=35): 94 +/- 5%. EFS INES-NB 99.1 (n=97): 93 +/- 3%. EFS NBL 94 (N=39): 90 +/- 5%.

Conclusions Achievement of the end points: OS > 90% at 3 years (2-year OS = 100%). Stopping rule: 1 event/50 pts > 12 m. (> 8/50). Deescalation of therapy: CV only: 23/70 “SR” patients (33%). No anthracyclins: 61/97 (63%). Many deviations: 23-45% according to the country. Under-estimation of SAEs. Long-term toxicity to be studied.

Tre protocolli AIEOP ad alte dosi: SOPRAVVIVENZA NEUROBLASTOMA DISSEMINATO età >1 anno Tre protocolli AIEOP ad alte dosi: SOPRAVVIVENZA NB85 NB89 NB92 Periodo 85-89 89-92 92-97 casi 106 65 159 5-y OS 24.5 23.1 27.7 EFS 18.9 16.9 17.3 Overall Survival by Treatment Protocol Years from Diagnosis Survival Probability 2 4 6 8 10 12 14 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Event-free Survival by Treatment Protocol Years from Diagnosis Event-free Survival Probability 2 4 6 8 10 12 14 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 ICGNB-85 ICGNB-85 ICGNB-89 ICGNB-89 ICGNB-92 ICGNB-92 JCO 2003 ISTITUTO G.GASLINI

Fig. 2: Kaplan–Maier survival estimates of 828 neuroblastoma patients stage 4 over 1 year of age by trial. NB79: 78 patients, NB82: 79 patients, NB85 151 patients, NB90: 335 patients, NB97: 185 patients. A: EFS B: overall survival.

Neuroblastoma Metastatico alla diagnosi Chemioterapia ad alte dosi con rescue di CSE EBMT SURVEY Analysis (5 y OS) PTS 2428 p Age < 1yvs1-2yvs>2 y 78vs59%vs34% <.001 Primary vs Relapse 38% vs 28% <.001 CR1 vs no CR 42% vs 36% .082 Single vs Ripetitive 38% vs 34% .190 BM vs PB 32% vs 29% .293 BU-Melphalan vs others 50% vs 35% <.001 **Solo l’80% dei pts vivi a 4 anni dal TMO sono vivi a 5 anni dal TMO!!!

IL-2 molecola IL-2 recettore

IL-2 meccanismo di azione Il-2 agisce stimolamdo la proliferazione e la differenziazione dei linfociti inducendo: l’attività dei linfociti T citotossici La proliferazione e l’attività citolitica non MHC ristretta delle cellule NK a fenotipo CD3-/CD56+16+ L’induzione di attività LAK La produzione di citokine ad azione antitumorale come INF, TNF L’attivazione funzionale di macrofagi e granulociti la crescita di oligodendrociti La proliferazione e la differenziazione di Linfociti B.

M IL-2 TNF M a IFN M TNF a IFN LTc g IFN TNF g IFN g IFN LTc g IFN LTc NK g IFN TNF LTc g IFN NK g IFN TNF TNF NK CELLULA NEOPLASTICA g IFN TNF g IFN LAK LAK Tutto questo funzionalmente si traduce, nel complesso, in una spiccata azione di contenimento della diffusione neoplastica. Ed in ultima analisi in una spiccata attività antineoplastica mediata dal sistema immunitario dell’organismo TNF IgG g IFN LAK IgM TNF IgG IgG IgM

Immunoterapia con basse dosi di IL-2 Protocollo 1 vs Protocollo 2 Results IL-2 ev+sc IL-2 sc No IL-2 Patients 25 31 26 Disease status pre-TMO I CR 8 10 15 I VGPR 10 7 2 I PR 7 14 9 3 yrs OS 60.0 (38-76) 61.3 (42-76) 36.0 (18-54) 7 yrs OS 32.0 (14-50) 47.1 (29-65) 28.0 (14-40) 3 yrs DFS 40.0 (21-58) 51.6 (33-67) 33.6 (15-53) 7 yrs DFS 28.0 (12-46) 41.7 (24-58) 23.6 (15-43) Complessivamente la tossicità dei protocolli è stata veramente modesta nel protocollo ev e ancora meno nel protocollo sc Ne è testimonianza il fatto che solo 8/65 pazienti hanno dovuto interrompere il trattamento

Terapia Differenziante Acido 13-cis-retinoico 1982: Retinoic Acid induced growth inhibition and morphologic differentiation of human neuroblastoma cells in vitro. Sidel N. J Natl Cancer Inst. 1982; 68:589-96 1982-1999: Vengono pubblicati oltre 300 lavori scientfici che riportano i risultati di studi sperimentali e trials clinici di fase I sull’attività dell’acido 13-cis-retinoico sul neuroblastoma.

Terapia Differenziante Acido 13-cis-retinoico 1999: Treatment of high risk neuroblastoma with intensive chemotherapy,radiotherapy, autologous bone marrow transplantation and 13-cis-retinoic acid. Children Cancer Group. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger Rcet al. N Engl J Med. 1999; 341:1165-73 2002: NB-AR-01/ESIOP a phase III randomized study to compare post HDCT 13-cis-retinoic acid vs anti- GD2 MoAb

Recruitment registered patients expected recruitment taking into acount the official study start in individual countries

Protocollo di fase II con terapia combinata chemio e 131I-MIBG nel trattamento di pazienti con neuroblastoma resistente o in recidiva (I-METCH)  

NST NST Auto TMO Auto TMO I-131-MIBG x 1 I-131-MIBG x 2 Paziente senza Fratello HLA Identico NST Paziente con Fraterllo HLA Compatibile RC Auto TMO I 0 1 2 3 4 CE PBSC settimane I-131-MIBG x 1 MIBG + RP I-131-MIBG x 2 NST Paziente con Fratello HLA Compatibile PD FUORI PROTOCOLLO RC o RP Paziente senza Fratello HLA Identico Auto TMO

Neuroblastoma Nuovi Farmaci in Studio Farmaco Attività Fase di studio Efficacia TNP 470: Antiangiogenetico CEP 751: Derivato dell’idolocarbazolo inibitore di Trk Tirosin Kinases Family Liposomi: Topotecan: MoAb Anti-GD2: Imatinib (STI-571):