Ottimizzazione del PDT e opzioni di trattamento Joint Session SICVE – Scienze Infermieristiche SOS Aorta: Time is Life Ottimizzazione del PDT e opzioni di trattamento Giovanni De Blasis U.O. di Chirurgia Vascolare – Avezzano (AQ)

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Mortalità Intraospedaliera 40-50% Totale 80-90% A 30 giorni 48.5% Kantonen ’99, Heikkinen ‘02, Bown ‘02 Hoornweg ‘08

Obiettivo: miglioramento dei risultati Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Obiettivo: miglioramento dei risultati Ottimizzazione dell’organizzazione Tecnica chirurgica meno invasiva (Endo)

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Tempo fino all’intervento Mortalità < 2 ore 48% > 2 ore 73% AbuRahma ‘91 Ritardo legato al trasporto e/o management intraospedaliero Necessità di protocolli di gestione degli rAAA

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Presentazione in Ospedale: modalità Portato dal 118 (o da ambulanza di altro Ospedale) Accesso diretto al PS Ricovero con altra diagnosi presso altri reparti Presa in carico dal Chirurgo Vascolare allertato

Presidio Ospedaliero di Avezzano: Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Presidio Ospedaliero di Avezzano: risorse 2 Chirurghi Vascolari presenti o prontamente reperibili Radiologo esperto in Ecografia e TC sempre presente Sala Radiologica attrezzata attigua alla S.O. Radiologo esperto in Interventistica presente o prontamente reperibile Personale di S.O. sempre presente Set strumentario chirurgico pre-costituito

Responsabilità del Chirurgo Vascolare Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Responsabilità del Chirurgo Vascolare Valutare la stabilità emodinamica (insieme anestesista) Decidere su eventuali esami strumentali Decidere tipo di trattamento Se Endo, allertare S. Radiologica (compresi Radiologi Interventisti) + S.O., UTI, Centro Trasfusionale Se Open, allertare S.O., UTI, Centro Trasfusionale

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Principali criticità Indisponibilità di posto letto in UTI Stoccaggio di endoprotesi

Percorso diagnostico-terapeutico (scelte del Chirurgo Vascolare) Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Percorso diagnostico-terapeutico (scelte del Chirurgo Vascolare) Instabile Stabile (TC eseguita o da eseguire) Diagnosi già nota Non nota Fattibilità (anamnesi + clinica Endo o TC altro presidio) Eco NO SI S.O. (open) S. Rad. (Endo)

Percorso diagnostico-terapeutico In presenza di Sala Ibrida Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Percorso diagnostico-terapeutico In presenza di Sala Ibrida Instabile Stabile S. Ibrida TC Puntura percutanea della a. femorale ed eventuale pallone da occlusione aortica. Aortografia Fattibilità Endo SI Endoprotesi Open NO Ogino ‘13

Risultati trattamento Endo Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Risultati trattamento Endo Mortalità a 30 gg Mastracci 2008 21% Karkos 2009 24.5% De Rango 2013 32.4% Tutte meta-analisi

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Risultati trattamento Endo vs Open Studio monocentrico randomizzato (32 paz.) TC al braccio Endo Mortalità a 30 giorni Endo 53% Open 53% Hinchliffe ‘06

Risultati trattamento Endo vs Open Studio multicentrico randomizzato Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Risultati trattamento Endo vs Open Studio multicentrico randomizzato TC a Tutti Fattibilità Endo Randomizzazione (116 Paz.) Reimerink ‘13

Risultati trattamento Endo vs Open Studio multicentrico randomizzato Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Risultati trattamento Endo vs Open Studio multicentrico randomizzato Mortalità a 30 gg Endo 21% Open 25% Logistica Reimerink ‘13

Importanza della clinica Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Importanza della clinica Hardman Index Età > 76 aa Storia di perdita di coscienza Segni ECGgrafici di ischemia Emoglobina < 9 Creatinemia > 1.9 Sharif ‘09

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Open vs Endo Mortalità correlata all’Hardman Index Punteggio di Hardman Endo Open <2 22.9% p=0.06 43.5% > 2 52.9% NS 64.3% > 3 / 100% Età e storia di perdita di coscienza fattori predittivi indipendenti Sharif ‘09

Presa in carico nella S.O. Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Presa in carico nella S.O. Personale Anestesista Equipe chirurgica Infermiere di anestesia Infermiere strumentista Infermiere aiuto strumentista OSS

Responsabilità Infermieri S.O. Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Responsabilità Infermieri S.O. Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per: Assistenza ventilatoria Monitoraggio emodinamico Infusione di farmaci Recupero ematico Apertura del set precostituito dello strument. chir. Posizionamento in decubito supino del paziente Controllo ed eventuale integr. o sostituz. dell’accesso venoso Preparazione della parete addominale (tricotomia) e sua detersione Posizionamento catetere vescicale

Presa in carico nella S.Radiologica Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Presa in carico nella S.Radiologica Personale Anestesista Equipe chirurgica Equipe Radiologi interventisti Tecnico radiologo Infermiere strumentista (proveniente dalla S.O.) Infermiere di sala OSS

Responsabilità Infermieri S. Radiologica Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Responsabilità Infermieri S. Radiologica Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per: Assistenza ventilatoria Monitoraggio emodinamico Infusione di farmaci Apertura del set precostituito dello strument. chir. Posizionamento in decubito supino del paziente Controllo ed eventuale integr. o sostituz. dell’accesso venoso Tricotomia inguinale bilaterale Posizionamento catetere vescicale

Presa in carico nella UTI Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Presa in carico nella UTI Anche in caso di anestesia locale (trattamento endo) Misurazione della pressione endovescicale Eventuale trattamento della Sindrome compartimentale addominale post Endo

Sindrome Compartimentale Addominale (SCA) Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Sindrome Compartimentale Addominale (SCA) post Endo Incidenza 18% Mortalità rAAA con SCA 57% Mortalità rAAA senza SCA 9% Mehta ‘06

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA) Caso clinico Uomo di 83 anni Voluminoso rAAA (TC eseguita presso l’ospedale di provenienza)

Protesi Gore Excluder Anestesia locale

Al F-UP a 2 mesi

4 mesi dopo Anemizzazione cronica

Embolizzazione ileo-lombare

6 mesi dopo Rifiuta MDC

1 anno dal trattamento

Nuova embolizzazione ileo-lombare Embolizzazione AMI

2 mesi dopo

Conclusioni La chirurgia tradizionale degli rAAA è ancora gravata da alta mortalità; In studi retrospettivi il trattamento endo sembra mostrare indubbi vantaggi, soprattutto però nei pazienti meno compromessi (stabilità emodinamica conservata); Tuttavia l’unico recente Trial randomizzato evidenzia che l’ottimizzazione della logistica e la centralizzazione in Ospedali con elevata esperienza sono i fattori maggiormente determinanti nell’abbattimento della mortalità, indipendentemente dal tipo di trattamento.