L'adeguatezza prescrittiva in ecografia pediatrica Lo screening delle uropatie malformative Ilaria e Pasquale...c'è chi scende e c'è chi sale! Danilo Falciatore Pediatra di Famiglia Bitetto (BA) Bari, 14 giugno 2008 Hotel Majesty

Pasquale, primogenito nato a termine da parto spontaneo con peso alla nascita Kg 3,050. Normali i primi atti della vita vegetativa. Anamnesi familiare negativa per uropatie malformative. Durante la vita fetale, in occasione di una ecografia prenatale, viene riscontrata una dilatazione pelvica a sinistra di 9 mm. Tale reperto viene confermato nelle successive ecografie. Alla nascita il piccolo viene sottoposto ad ecografia renale che evidenzia pielectasia a sinistra di 7,5 mm e viene dimesso con indicazione a ripetere l’esame entro il III mese di vita. Condividete l’atteggiamento del reparto di nascita nel suggerire un’ecografia di controllo entro il III mese? SI –NO-NON SO Pasquale, allattato al seno, cresce in modo regolare e alla visita del II mese pesa Kg 4,650. Una mattina ricevo una telefonata dalla mamma la quale mi comunica che il piccolo durante la notte ha presentato febbre in pieno benessere.

La temperatura è regredita con l’utilizzo del paracetamolo ma trascorse 5 ore si è ripresentata. Dietro mia richiesta, la mamma dice che il piccolo appare tranquillo, si è alimentato regolarmente e non presenta segni di sofferenza. Invito la mamma a raccogliere un campione di urine ed a portarmelo in ambulatorio insieme al bambino. Pasquale appare tranquillo, apiretico; l’obiettività toracica ed addominale sono nella norma. Il faringe e le membrane timpaniche sono normoemiche. Lo stick urinario presenta solo lieve leucocituria con assenza di sangue, proteine e nitriti. Suggerisco alla mamma di effettuare una urinocoltura con esame urine all’indomani. Condividete il mio atteggiamento? SI-NO-NON SO Il giorno dopo la mamma mi telefona per avvisarmi che il piccolo non presenta più temperatura e che avrà il risultato degli esami entro 24 ore. Mi chiede inoltre se sia il caso di iniziare la terapia antibiotica che le avevo preventivamente consigliato il giorno precedente.

Considerata l’assenza di febbre, le suggerisco di attendere e di farmi sapere in caso di risalita della temperatura. Condividete la mia decisione? SI-NO-NON SO Dopo 24 ore, ricevo l’esito degli esami: viene confermato il risultato dello stick da me effettuato 24 ore prima, ma l’urinocoltura risulta positiva per E.Coli con carica batterica 500.000 ed antibiogramma che evidenzia resistenza a tutti i comuni antibiotici per l’infanzia. Il bambino risulta non avere più avuto febbre pertanto, considerando il risultato dell’urinocoltura frutto di una contaminazione consiglio di soprassedere con l’utilizzo dell’antibiotico e invito la mamma a portarmi un nuovo campione di urine dopo 48 ore per effettuare un nuovo stick. Siete d’accordo sulla procedura da me suggerita? SI-NO-NON SO Lo stick risulta essere negativo. Pasquale continua a non avere febbre e viene sottoposto all’ecografia renale di controllo che evidenzia riduzione della pielectasia sinistra a 5 mm con indicazione a ripetere l’eco dopo 3 mesi. Consiglio alla mamma di non effettuare più alcuna ecografia di controllo e semmai a ripetere occasionalmente lo stick urinario. Avreste fatto comunque ripetere l’ecografia renale? SI-NO-NON SO

Ilaria, secondogenita nata a termine da parto cesareo con peso alla nascita Kg 3,200. Normali i primi atti della vita vegetativa. Anamnesi familiare negativa per uropatie malformative. Durante la vita fetale, in occasione di una ecografia prenatale, viene riscontrata una dilatazione pelvica a sinistra di 7 mm ed a destra di 6 mm. Un’ecografia successiva evidenzia incremento ad 8 mm della dilatazione pelvica di sinistra con riduzione a 4,5 mm della dilatazione destra. Alla nascita la bambina viene sottoposta ad ecografia renale che conferma l’entità della dilatazione sinistra con ulteriore riduzione della dilatazione destra. Viene dimessa con indicazione a ripetere l’esame entro il III mese di vita. Condividete l’atteggiamento del reparto di nascita nel suggerire un’ecografia di controllo entro il III mese? SI –NO-NON SO

Ilaria cresce adeguatamente allattata con latte formulato di partenza. A 3 mesi effettua ecografia renale di controllo con referto pressoché sovrapponibile a quello della nascita. Viene consigliato controllo ecografico dopo 3 mesi. Condividete la scelta dell’ecografista? SI-NO-NON SO Al sesto mese, pochi giorni prima del nuovo controllo ecografico, la piccola presenta un improvviso ed elevato rialzo febbrile nelle ore notturne. I genitori allarmati dalla febbre elevata conducono la bambina in ospedale dove viene ricoverata per accertamenti. Le indagini effettuate depongono per una pielonefrite acuta da Proteus Mirabilis. Ilaria viene sottoposta a terapia antibiotica parenterale e a nuovo controllo ecografico che evidenzia aumento della dilatazione pelvica sinistra a 12 mm. Dopo una settimana viene dimessa con indicazione alla profilassi antibiotica per 3 mesi con amoxi-clavulanata e programmata C.U.M. Siete d’accordo con la profilassi antibiotica e con l’indicazione alla C.U.M.? SI-NO-NON SO

Nel frattempo vengono effettuati mensilmente esami delle urine ed urinocolture che risultano essere negative. La C.U.M. eseguita ad 11 mesi evidenzia R.V.U. di IV grado a sinistra. Viene mantenuta la profilassi antibiotica e programmata scintigrafia DMSA. Concordate con tale protocollo diagnostico? SI-NO-NON SO La scintigrafia ha evidenziato presenza di scars al polo renale superiore di sinistra. Viene consultato il chirurgo urologico che suggerisce intervento per via endoscopica con infiltrazione di macroplastique. Ritenete efficace l’indicazione data dal chirurgo? SI-NO-NON SO Ilaria è stata sottoposta all’intervento suggerito dal chirurgo che in due sedute operatorie ha corretto definitivamente il R.V.U. La C.U.M. di controllo effettuata a distanza di 6 mesi e di 18 mesi dall’intervento non ha evidenziato alcun reflusso.