MODELLI E STRUMENTI PER L’ANALISI DEL RISCHIO SISTEMI DI REPORTING Corso di base su “GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO” Formazione come leva di cambiamento Approccio alla sicurezza MODELLI E STRUMENTI PER L’ANALISI DEL RISCHIO SISTEMI DI REPORTING M. Gabriella BROCIERO 2010

METODI PER L’ANALISI DEL RISCHIO La sicurezza del paziente deriva dalla capacità di progettare e gestire organizzazioni in grado di ridurre la probabilità che si verifichino errori (prevenzione) di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione)

Primo passo per la prevenzione degli errori L’identificazione è il primo passo per la “gestione degli errori” Da un punto di vista organizzativo è importante che i tassi di errori rilevati siano elevati Non rilevare gli errori può avere conseguenze disastrose (Zapt & Reason 1994) L’obiettivo della gestione degli errori è aumentare la rilevazione e i tassi di “incident reporting” e ridurre il rischio

Strumenti per il Clinical Risk Management Segnalazioni eventi indesiderati Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo ANALISI FMEA – HFMEA Metodo proattivo

Metodi per l’analisi del rischio Il percorso di analisi del rischio clinico può essere sviluppato secondo due modelli: di tipo “REATTIVO”, basato sulla valutazione retroattiva degli eventi e finalizzato all’identificazione delle cause che ne hanno consentito lo sviluppo di tipo “PROATTIVO”, mirato all’individuazione e all’eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente si verifichi

Analisi reattiva partendo dagli errori attivi, saranno ricostruiti e individuati i fattori di rischio presenti nel sistema, le insufficienze latenti che costituiscono le cause profonde, organizzative, che hanno consentito il verificarsi dell’incidente

Analisi proattiva Questo metodo di analisi, basato sul presupposto che sia possibile prevenire gli errori, procede scomponendo i processi in singole fasi e individuando le criticità di ciascuna attività, con l’obiettivo di progettare sistemi reattivi

Strumenti dell’analisi reattiva L’analisi reattiva utilizza vari strumenti operativi e fonti informative, quali: l’Incident reporting i Dati amministrativi e informativi gli Indizi le Review La Root Causes Analysis (RCA) è il metodo più rappresentativo di analisi “reattiva”

Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento Lhjbophopn hjerpouhpoahnop

Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi obbligatori: storicamente più diffusi si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti; Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

EVENTO SENTINELLA Evento inaspettato di particolare gravità che aumenta il rischio di esitare o che esita in decesso o in grave danno fisico* o psicologico Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) *= perdita di un organo o della sua funzione!

Sono inclusi … … gli eventi che avrebbero potuto causare gravi conseguenze, ma che per ragioni fortuite non le hanno causate Es: errore nella somministrazione di emoderivati fortuitamente compatibili! Richiedono di essere investigati con lo stesso livello di analisi degli eventi che esitano in grave danno (Root cause analysis) could have resulted in an accident, injury or illness did not also known as “near miss”

LISTA EVENTI SENTINELLA Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivanti da errori di terapia associati all’uso di farmaci Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto Abuso su paziente ricoverato Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario

Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi volontari: si focalizzano sul miglioramento tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!) la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Il sistema degli indicatori Strumenti dell’analisi reattiva: Utilizzo dei dati amministrativi e informativi Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) Il sistema degli indicatori Dichiarazioni volontarie o obbligatorie d’incidente Revisione dei reclami degli utenti

immediata accessibilità costo aggiuntivo trascurabile Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’identificazione di eventi avversi Vantaggi immediata accessibilità costo aggiuntivo trascurabile facilità nell’identificare le popolazioni di interesse

Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’identificazione di eventi avversi Svantaggi Problemi di codifica e sottocodifica (eterogeneità d’utilizzo dei codici ICD-9-CM) difficoltà nel distinguere le complicanze come copatologie o eventi per la mancanza di informazioni temporali

Informazioni rilevanti ai fini della costruzione degli indicatori: Utilizzo della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) per l’identificazione di eventi avversi Informazioni rilevanti ai fini della costruzione degli indicatori: età (data di nascita) reparti di degenza (reparto dimissione) tipo ricovero (urgente o non urgente) data ricovero, trasferimento e dimissione diagnosi procedure chirurgiche e loro date modalità dimissione DRG attribuito ricovero ripetuto

Alcuni dati routinari possono essere utilizzati come “indicatori”: Utilizzo di database amministrativi Algoritmi di “cattura” automatica e metodi basati sulla durata di degenza per l’identificazione di complicanze intra-ospedaliere Alcuni dati routinari possono essere utilizzati come “indicatori”: mortalità intraospedaliera trasferimenti ad altri ospedali frequenza di ricoveri ripetuti complicanze dei ricoveri “eventi sentinella”

Procedura Segnalazione incidenti eventi avversi in IEO Eventi da segnalare Reazioni trasfusionali / Errori nella pratica trasfusionale (vedi procedura specifica) Cadute accidentali (vedi procedura specifica) Errori/non conformità nella prescrizione o somministrazione di farmaci (vedi procedura specifica) Reazioni avverse alla somministrazione di farmaci o galenici (vedi procedura specifica) Complicanze o malfunzionamenti nell'utilizzo di dispositivi medici (vedi procedura specifica) Comparsa di piaghe da decubito Errori di identificazione del paziente o scambi di documentazione clinica Avulsioni dentarie nel corso di procedure anestesiologiche Smarrimento o rottura di protesi dentarie o auricolari Malfunzionamento di attrezzature e apparecchiature Interventi chirurgici in sede errata, corpi estranei dimenticati nel corpo del paziente, etc. Decesso improvviso, inaspettato o perioperatorio (entro 6 ore dalla fine dell'intervento) Scomparsa di paziente (irreperibilità superiore alle 6 ore) Presunta overdose da stupefacenti Furti o tentativi di furto e smarrimenti di effetti personali Maltrattamenti o presunti maltrattamenti Violenza sessuale Suicidio, tentato suicidio Aggressione di paziente ai danni di altro paziente o dello staff Minaccia di omicidio, tentato omicidio o omicidio

Strumenti dell’analisi reattiva: gli Indizi (triggers) Vengono considerati indicatori di un possibile errore (sospetto errore) Prevede l’analisi della documentazione clinica con ricerca di condizioni definite a priori (es. uso di antidoto, alterazioni bioumorali, dosaggi ematici di farmaci…)

Strumenti dell’analisi reattiva: le Review Revisione della documentazione sanitaria (campione statisticamente valido, scelta random, check list valutabili e confrontabili)

Limited Adverse Occurence Screening (L.A.O.S.) = Sistema di revisione continua delle cartelle cliniche, ideato da Alan M. Wolff e basato su revisione di cartelle in caso di: decesso durante il ricovero; ritorno in sala entro 7 gg; trasferimento non programmato in ICU; ricovero ripetuto (entro 28 gg) non programmato; trasferimento ad altro ospedale per acuti; durata degenza > 35 gg; cancellazione intervento chirurgico.

Strumenti per il Clinical Risk Management Segnalazioni eventi indesiderati (incident reporting) Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo ANALISI FMEA – HFMEA Metodo proattivo

Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi indesiderati allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento Lhjbophopn hjerpouhpoahnop

Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi obbligatori: storicamente più diffusi si focalizzano su eventi particolarmente rilevanti Il fine è garantire l’affidabilità dell’organizzazione sanitaria La segnalazione (e la mancata segnalazione) è obbligo normato da leggi o regolamenti; Es.: sistema della farmacovigilanza in Italia (reazioni avverse a farmaci e vaccini; dispositivi medici; reazioni trasfusionali);

Incident Reporting Modalità della segnalazione: Sistemi volontari: si focalizzano sul miglioramento tendono a considerare tutti gli eventi, anche quelli cui non conseguono danni o questi sono minimi il fine è identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi prima che questi si manifestino con conseguenze dannose le informazioni sono gestite in modo confidenziale e non comportano l’adozione di sanzioni e punizioni (nei sistemi giuridici che lo consentono!) la segnalazione è contributo dell’operatore al miglioramento del sistema e la mancata segnalazione rientra nella negligenza

Incident Reporting Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace (1) Garanzia della riservatezza, della confidenzialità e dell’anonimato: i dati vengono raccolti ed elaborati al fine di individuare ed analizzare specifiche problematiche, non possono essere utilizzati per altri scopi e non comportano l’adozione di comportamenti punitivi Utilizzo delle informazioni per progettare le azioni di miglioramento: utilizzo dei dati raccolti che, descrivendo le situazioni accadute, evidenziano le condizioni latenti e suggeriscono le azioni di miglioramento e riprogettazione

Incident Reporting Caratteristiche di un sistema di incident reporting efficace (2) Appropriata “restituzione” delle informazioni: per far crescere la consapevolezza dell’utilità delle informazioni segnalate Promozione e mantenimento della cultura della sicurezza: la segnalazione non deve rappresentare un “atto burocratico”, ma occasione di miglioramento per l’organizzazione e indice di un migliore grado di percezione del rischio da parte degli operatori Il rispetto delle norme vigenti: la compilazione della scheda non esime dalle segnalazioni previste per legge

Incident Reporting Vantaggi del sistema individua specifiche problematiche consente di individuare anche eventi poco frequenti può correlare gli eventi a problematiche che attraversano tutta l’organizzazione consente di analizzare in maniera profonda gli eventi permette di reagire rapidamente alle situazioni o di prevenirle

Project WORK Incident reporting Il sistema di nell’A.S.L. 18 Alba-Bra Gruppo di lavoro: Ferruccio BIANCO M. Gabriella BROCIERO Federico CASTIGLIONE Giuseppe GALEASSO Felice RIELLA Luciano VERO Tutor: Dott. Oliviero RINALDI Project WORK

COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVE ..INTERESSE.. ..SENTIRSI UN PESCE FUOR D’ACQUA.... SOLITUDINE CONTESTO SUPERFICIALITA’ COMPLESSITA’ ORGANIZZATIVE COMPLESSITA’ CLINICA

Chi segnala?

Sperimentazione della scheda

Problematiche aperte: Segnalazioni nominali o anonime? Quali conseguenze sul “colpevole d’errore” Informare il paziente? L’episodio deve comparire in cartella clinica?

Segnalazioni nominali o anonime?

Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”?

Incident reporting Quali conseguenze sul “colpevole d’errore”? Il sistema non deve risentire degli eventuali risvolti legali e medico-legali Il percorso delle schede deve essere tenuto ben distinto da quello che segue la documentazione clinica del paziente, in quanto con finalità diverse Deve essere assolutamente chiaro il messaggio che arriva agli operatori da parte della Direzione Aziendale circa il fatto che le segnalazioni non siano utilizzate in un’ottica punitiva o di valutazione individuale, in quanto si riconosce prioritaria la prevenzione dell’errore e il miglioramento della sicurezza complessiva del sistema

Informare il paziente? L’episodio deve comparire in cartella clinica?

Incident reporting Informare il paziente? L’episodio deve comparire in cartella clinica? Si ritiene doverosa eticamente e utile l’informazione e l’annotazione in cartella clinica di tutti gli eventi con conseguenze dannose o potenzialmente tali, sia per concordare il percorso diagnostico terapeutico necessario a ridurne le conseguenze, sia per evitare che la conoscenza del fatto in altro modo possa essere fonte di contenzioso più aspro!

Scheda di Incident Reporting una prima parte contenente domande relative al servizio di appartenenza, all’operatore che la compila (qualifica, anzianità di servizio), al paziente cui è occorso l’evento

Scheda di Incident Reporting una seconda parte che comprende domande sull’evento: descrizione dell’evento fattori che possono aver contribuito all’evento (legati al paziente, legate all’operatore, legati al sistema o altri fattori) fattori che possono aver ridotto l’esito se a seguito dell’evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie come si poteva prevenire l’evento se l’evento è stato documentato in cartella se è stato informato il paziente

Scheda di Incident Reporting una terza parte che contiene domande sulla valutazione degli esiti dell’evento e sulla probabilità che l’evento si ripeta

Incident Reporting Gruppo di Lavoro sul Rischio Clinico Condivisione metodologia di lavoro Team di lavoro: facilitatore: Risk manager o membro Unità Rischio team leader: esperto della professionalità coinvolta, ma di una U.O. affine raccoglitori di informazioni: due operatori dell’U.O. in cui è avvenuto l’evento, uno designato dal Direttore dell’U.O., uno designato dall’Unità di Gestione del Rischio Aziendale, entrambi non coinvolti direttamente nell’accadimento

Root Cause Analysis è … …un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm

Dove ricercare le cause radice L’analisi non si limita all’individuazione dell’errore più prossimo all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare l’intero processo che lo ha generato CAUSA CAUSA CAUSA EVENTO

si basa sulla concezione organizzativa dell’errore LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono l’errore le violazioni Errori Violazioni Difese Difese La RCA si basa sulla concezione organizzativa dell’errore descritta dal modello di reason.tale visione deve quindi essere conosciuta e condivisa da chi si accinge a compiere l’analisi. Organizzazione Ambiente di lavoro Persone

Il processo Raccogliere le informazioni Assemblare e valutare le informazioni Determinare le cause Pianificare soluzioni

Alcune caratteristiche indispensabili Multidisciplinarietà Approfondimento Risolvibilità Imparzialità e riproducibilità Coinvolgimento di diverse professionalità in particolare di quelle che hanno maggior familiarità con l’evento Approfondimento continuo fino a raggiungere “tutte” le cause possibili Giungere ad identificare delle soluzioni applicabili alla propria realtà operativa Utilizzo di metodologie standardizzate

Gli obiettivi della Root Cause Analysis Capire: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta

La root cause analysis Per avvicinarsi alle cause bisogna…: 1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l’ “incidente” (che cosa è successo) 2) Identificare i fattori contribuenti (come è successo) 3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dell’evento (perché è successo)

Analisi reattiva: Gli strumenti della RCA Strumenti per la MAPPATURA delle informazione Strumenti per individuare i FATTORI CONTRIBUENTI Strumenti per analizzare i FATTORI CONTRIBUENTI e individuare le CAUSE RADICE

Analisi reattiva - RCA: Analisi reattiva - RCA: Gli strumenti per la mappatura delle informazioni Che cosa è successo??? Rappresentare la sequenza di eventi sistematizzando le informazioni raccolte in ordine di data e di orario Strumento della “CRONOLOGIA NARRATIVA”

Analisi reattiva - RCA: Analisi reattiva - RCA: Strumenti per individuare i fattori contribuenti Come è successo??? Identificare le principali criticità connesse al processo mappato e i relativi fattori contribuenti Strumenti “BRAINSTORMING e BRAINWRITING” “TECNICA DEL GRUPPO NOMINALE” (NGT)

Analisi reattiva - RCA: BRAINSTORMING PROCESSO DI GRUPPO NEL QUALE SI AFFRONTA MENTALMENTE UN ARGOMENTO TRAMITE IL PENSIERO E L’ESPERIENZA DI TUTTI I PARTECIPANTI ALLO SCOPO DI GENERARE UNA GRANDE QUANTITA’ DI IDEE REGOLE: La critica non è ammessa Andare a “ruota libera” è ben accetto Viene richiesta la quantità Vengono ricercate associazioni

Tecnica del Gruppo Nominale Attribuzione “peso” Tecnica del Gruppo Nominale attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso Tecnica Del Gruppo Nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

FATTORI per assegnare un PUNTEGGIO N. Pazienti coinvolti Tutti 3 Molti 2 Pochi 1 Nessuno 0 Rischio per il paziente Elevatissimo 3 Elevato 2 Moderato 1 Nullo 0 Costo Nessuno 3 Sostenibile 2 Finanziamento ad hoc 1 Leggi ad hoc 0 Dipendenza Dal Servizio 3 Dall’Azienda 2 Dalla Regione 1 Dal Ministero 0

Analisi reattiva - RCA: Strumenti per individuare i fattori latenti Perchè è successo??? Analizzare i fattori contribuenti e identificare fattori latenti individuando la causa radice Strumenti “DIAGRAMMA ISHIKAWA” “I 5 PERCHE” “LA MAPPA DEI PROCESSI”

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Diagramma a spina di pesce Categorie principale di cause: Risorse umane Ambiente e tecnologia, attrezzature Metodi/Organizzazione Formazione Oppure fasi di un processo: es. “follow-up”, “dimissione”

Diagramma di Ishikawa

Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce) FORMAZIONE ORGANIZZAZIONE bisogni formativi assenza protocolli PROBLEMA scarsa informazione ai pazienti/caregiver microclima apparecchiature struttura PERSONALE SANITARIO TECNOLOGIA AMBIENTE

Diagramma causa-effetto (o di Ishikawa o a lisca di pesce) MEDICI INFERMIERI Linguaggio troppo tecnico Scarso rinforzo delle inform.ni mediche Documentazione non personalizzata Scarsa informazione ai pazienti Scarsa informazione ai pazienti Scarsa informazione ai pazienti Scarsa conoscenza dei bisogni formativi Discrepanze informative tra i medici Scarsa informazione agli infermieri Scarsa informazione ai familiari Scarsa informazione ai familiari CARENTE INFORMAZIONE DEI PZ SULLE PROCEDURE Assenza di protocolli sull’informazione Medici: carente formazione di base Non riunioni di equipe Mancanza di spazi per colloqui Non aggiornamenti sulla comunicazione e l’informazione Assistenza frettolosa Assenza di informazioni scritte Non applicazione educazione terapeutica Colloqui coi pazienti spesso frettolosi Camere sovraffollate ORGANIZZAZIONE AMBIENTE FORMAZIONE

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - i 5 perchè Consente di addentrarsi ai diversi livelli di profondità fra le cause di un incidente Sequenza di 5 perché (ad ogni livello causale), progredendo così verso l’individuazione della causa più remota del problema di cui si discute La serie dei perché termina quando il gruppo che analizza il caso si ritiene soddisfatto

Diagramma di Ishikawa

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - La mappa dei processi Utile in casi complessi in cui interagiscono molte variabili ed organizzazioni trasversali L’analisi prevede 3 fasi: Che cosa è successo? (descrizione evento, quando, dove) Perché è successo? (quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento?: fattori umani, ambientali, tecnologici …) Perché è successo? (quali sistemi e processi sono alla base dei fattori individuati nella seconda fase?)

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Check list Aiutano a ripercorrere tutti gli elementi significativi descritti nella narrazione dell’evento La riscrittura del caso secondo i diversi livelli di ricerca delle cause radice proposti dalla c.l. dovrebbe favorire l’individuazione delle azioni di correzione, miglioramento e prevenzione

Strumenti dell’analisi reattiva: RCA - Check list C.L. proposta da ASR Emilia Romagna ripercorre le varie componenti dell’organizzazione secondo il modello Reason: La parte operativa (interfaccia operatore-utente) Il contesto lavorativo specifico (condizioni dell’ambiente operativo in cui si svolge l’attività) Il contesto organizzativo generale (scelte organizzative generali, cultura dell’organizzazione…)

Risultati attesi Individuazione di tutte le cause di un evento Individuazione delle cause radice e loro classificazione Individuazione delle cause aggredibili Individuazione delle azioni di miglioramento

Punti chiave per il successo della RCA Comunicare gli avanzamenti ai responsabili Focalizzarsi sul miglioramento del sistema Ridefinirlo per eliminare o minimizzare il rischio Misurare i miglioramenti Doing Less Harm/JCAHO

Vantaggi È uno strumento per identificare strategie preventive È uno strumento che serve a promuovere la cultura della sicurezza

“Nontiscordardimé”: root cause analysis di un episodio accaduto in ospedale

L’evento Al termine di un esame diagnostico, un paziente è stato “dimenticato” per circa 30 min. nella sala di esecuzione dell’indagine e il personale si è allontanato per la pausa mensa.

“ Nontiscordardimé” Riunione Comitato Clinical Risk Management Condivisione metodologia di lavoro Identificazione team di lavoro: facilitatori: responsabile Qualità IEO e Clinical Risk manager; team leader: capotecnico U.O. affine a quella ove è avvenuto l’evento; raccoglitori di informazioni: capotecnico U.O. ove è avvenuto l’evento e medico U.O. ove è avvenuto l’evento.

“ Nontiscordardimé” I riunione team di lavoro 1) Discussione e condivisione metodologia di lavoro 2) Esposizione sequenza eventi e informazioni raccolte: raccoglitori informazioni 3) Break 4) “Brainstorming”: team di lavoro fulcro: evidenziare le criticità dell’evento metodologia: - idee appuntate su post-it e illustrazione proprie idee; - regole: evitare 1) di dare un giudizio di valore 2) di portare già la soluzione 3) il criticismo (negativo) nei confronti delle idee altrui

“ Nontiscordardimé” Alcuni giorni dopo: identificazione dei fattori contribuenti Team leader e facilitatori: sintesi e semplificazione idee emerse durante brainstorming; identificazione dei fattori contribuenti

“ Nontiscordardimé” II riunione del team di lavoro : discussione collettiva dei fattori contribuenti elaborazione diagramma di Ishikawa dei fattori contribuenti;

“ Nontiscordardimé” attribuzione peso a ciascun fattore: attraverso tecnica del gruppo nominale: = ciascuno ha identificato i tre fattori che a suo avviso hanno maggiormente contribuito all’evento e ha attribuito un punteggio di 5 al primo, 3 al secondo e 1 al terzo. Si sono sommati i punteggi. Ai fattori che non hanno ricevuto preferenze, è stato assegnato un punteggio pari a 0.5. Per ogni fattore contribuente si è attribuito il peso relativo attraverso il seguente algoritmo: punteggio ottenuto / somma punteggio totale * 100

“ Nontiscordardimé” III riunione gruppo di lavoro Stesura documento che identifica i fattori contribuenti, il loro peso relativo, alcune considerazioni e le azioni correttive

“ Nontiscordardimé” IV riunione del team di lavoro:; nel corso di Comitato Clinical Risk Management Presentazione, discussione ed integrazione di sequenza eventi, check list fattori contribuenti e tabella azioni correttive; Identificazione dei responsabili delle azioni correttive; Elaborazione documento finale e identificazione destinatari

“ Nontiscordardimé” Individuazione fattori correttivi: Introduzione di un sistema che “leghi” il paziente all’operatore che lo ha in carico: individuazione responsabilità e modalità operative; Elaborazione nuove procedure: unità che erogano il medesimo servizio in sale diverse, devono prevedere pause alternate che consentano che una delle due sale sia sempre operativa e presidiata; …

... Introduzione azioni correttive “ Nontiscordardimé”... ... Introduzione azioni correttive da parte dei responsabili identificati per ciascuna azione

...“ Nontiscordardimé”... ... Follow up: a 6 e 12 mesi Team di lavoro verrà invitato a riunione periodica del Comitato Clinical Risk Management: analisi di eventuali ripresentazioni dell’evento; discussione eventuali fallimenti nelle azioni correttive; analisi eventuali nuove situazioni che possono aver modificato il processo o che potrebbero vanificare le azioni correttive

Strumenti per il Clinical Risk Management Segnalazioni eventi indesiderati Revisione documentazione clinica Sistemi Informativi Contenzioso/Reclami IDENTIFICAZIONE Analisi intensiva Metodo reattivo ANALISI FMEA – HFMEA Metodo proattivo

Analisi di processo (analisi proattiva) Metodologia integrata di tipo qualitativo e quantitativo Prevede quattro fasi essenziali: I fase: analisi dei processi e delle attività. Il processo viene scomposto in macroattività, poi in singoli compiti II fase: identificazione delle situazioni pericolose e dei modi di errore possibile III fase: stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravità del danno IV fase: valutazione (del grado di accettabilità) del rischio

Analisi di processo: stima del rischio Deve misurare: la probabilità che si verifichi un evento pericoloso il danno che ne può derivare R = P x D R = rischio P = probabilità di accadimento D = gravità del danno (magnitudo)

Stima del rischio Utile per determinare il grado di priorità di intervento sulle singole situazioni pericolose Una possibile matrice di valutazione del rischio prevede: quattro aree di priorità (frequente, probabile, occasionale, remoto) un range di probabilità di accadimento (espressa come numero di errori ogni 100 ricoveri) una scala per la stima della severità del danno (nessun danno, lieve, medio, grave, morte)

MATRICE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO Gravità Probabilità Livelli di rischio

Strumento di analisi di processo Le varie fasi dell’analisi di processo vengono condotte con diversi strumenti, mutuati da diverse realtà e di ampia applicazione prevalentemente al di fuori dell’ambiente sanitario FMECA (Failure Mode and Effect Critically Analysis): analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti Metodo utilizzato in campo missilistico e di strumentazione elettronica adattato alla realtà sanitaria

Failure mode, effects and criticality analysis (FMECA) L’analisi finalizzata a ridurre i rischi connessi ai processi assistenziali Failure mode, effects and criticality analysis (FMECA) Cosa può succedere? Come potrebbe accadere? Cosa è necessario fare perché non accada?

FMECA Illustrare i passaggi dei processi Individuare, di ogni passaggio, i potenziali punti critici Determinare la priorità di ogni punto critico rilevato = P*D/R (P= probabilità che accada; D= gravità delle conseguenze;R= capacità di rilevazione del fenomeno) Capire come originano i punti più critici

Fasi operative del FMECA definire l’oggetto dell’analisi, definire il progetto o il processo che deve essere studiato descrivere il modo di realizzazione (servizio) o di funzionamento (bene) corretto effettuare l’analisi qualitativa descrivendo i modi di errore/guasto, i loro effetti, le possibili cause costruire tre scale di valutazione necessarie: gravità dell’effetto, probabilità della causa, rilevabilità del guasto/errore effettuare le valutazioni quantitative con riferimento ai tre elementi precedenti calcolare l’indice di priorità del rischio (IPR) ordinare per IPR decrescente assumere decisioni per abbassare il livello di rischio (controllo, riduzione, eliminazione)