Il Ruolo del Servizio di Consultazione quando il Disastro Colpisce A C McFarlane AO Professore di Psichiatria Centro per gli Studi su Stress legati al Trauma Università di Adelaide

La Natura dei Disastri Sofferenza sociale collettiva, rafforzamento del significato di interesse collettivo Dimostra i limiti della tecnologia nella funzione di controllo Minore stigmatizzazione delle vittime rispetto a singoli eventi e necessità di affrontare la vulnerabilità Punto di riferimento per la storia delle comunità

Terremoto di Tangshan 28 Luglio 1976 242,000 morti e 164,000 gravemente feriti Gang of Four - propaganda mediatica riguardante le vittime La “fobia” del terremoto portò a un maggior attivismo in tutto il paese Slogans dicevano: “Siate a conoscenza del tentativo criminale di Deng Xiaoping di sfruttare la fobia del terremoto per reprimere la rivoluzione!” “C’erano diverse centinaia di migliaia di morti. E allora? Denunciare Deng Xiaoping riguarda ottocento milioni di persone” 6/10/1976 Mme Mao fu arrestata pg 65-66 Wild Swans, Jung Chang

1983 - L’incendio del Mercoledì delle Ceneri 808 Scuole Elementari 2600 Vittime del disastro certificate 459 Vigili del Fuoco 320 pazienti I co-coordinatori del soccorso dipartimentale furono interrogati Le squadre di soccorso furono indagate Processo in seguito al disastro

Esperienza dai Disastri Melbourne/Voyager 82 uomini ucccisi 1964 L’incendio del Mercoledì delle Ceneri Terremoto dello Yunnan 800 morti Invasione del Kuwait da parte dell’Iraq Terremoto Kobe 3000 morti Attentato di Bali 82 morti e secondo attentato Massacro di Port Arthur – incidente col più alto numero di vittime causato da un singolo uomo a mano armata Australian Defence Force – soldati con funzioni di peacekeeping impegnati in differenti aree operative come Ruanda, Timor, e Medio Oriente Boxing Day Tsunami 2005 Penisola di Eyre e Incendio del Sabato Nero 2009 Esplosioni di mine, crollo strutturale di un golf club, incidente dello school bus, omicidio del direttore dei servizi di salute mentale, naufragi, incidenti ferroviari

Disastri: Lezioni per l’Intervento Prevedibile morbosità nella popolazione esposta Varia per grado di esposizione e perdite Intervento ottimale di Salute Pubblica Basato sulla popolazione Prevenzione primaria e secondaria Trattamento Evidenced-based

Finestre d’intervento per la pianificazione del Servizio Pre-traumatico Segnali di avviso Esposizione al Trauma Acuta fase post-trauma/ Soccorso Medio periodo/ Ripresa Fase cronica di riaggiustamento alla vita normale

L’Intervento Post-Disastro Il consulente e la relazione con la pianificazione post-disastro Il ruolo e le abilità di chi fornisce il servizio Le aspettative delle vittime/pazienti

Fase Acuta di Soccorso Post-Disastro

Disastri Contestualizzati Quali sono i servizi di salute mentale nelle aree colpite? Quanto adeguatamente essi riescono a soddisfare il bisogno esistente delle comunità colpite? Se un programma di salute mentale post-disastro viene implementato, aggiungerà o danneggerà I servizi già esistenti? Assicurarsi che ogni iniziativa migliori i servizi esistenti

Debriefing Non è efficace e non dovrebbe essere praticato Esalta l’attenzione sui media e sui servizi di salute nel breve periodo Screening è la strategia centrale

Time-Frame per la Domanda del Servizio Servizi Medici Trattamenti Riabilitazione Servizi Psichiatrici ACUTO/ SOCCORSO ++++ - + MEDIO/ RECUPERO ++ CRONICO/ RESTORATN +++

La Reazione delle Vittime ai Sintomi Deve essere prevista Col tempo migliorerà Esigenza di maggior resistenza Stigma e vergogna Annullamento Confusione riguardo il significato dell’esperienza – inizio di sintomi somatici

Fase del Recupero a Medio Termine

Ruolo del Network nell’Assistenza Sanitaria Primaria Le vittime preferiscono usare l’Assistenza sanitaria già presente Buona qualità nella cura degli infortuni fisici ed adeguata gestione del dolore Non competere ma integrarsi con i luoghi e i servizi esistenti, se possibile Supporto ed educazione

Riguardo al Problemi di salute fisica PTSD No PTSD (n = 77) (n = 70) Respiratorio 19% 4% 6.69 * Muscolo-scheletrico 39% 22% 4.00 ** Cardio-vascolare 14% 9% 0.52 Gastro-intestinale 13% 6% 1.06 Dermatologico 17% 9% 1.46 Urologico 1% 4% 0.16 Emicrania & funny turns 17% 9% 1.45 * P<0.05 **P<0.01

Problemi di Organizazione Gestione della politica del sistema sanitario e dei grupppi di intervento operativo in caso di disastro Leadership e competenza- nuove strutture e paradigmi di risposta Interazione efficace tra chi gestisce l’emergenza nei casi di disastro e leaders dei servizi di emergenza nella fase di pianificazione post-disastro. Gestione di risultati positivi in un ambiente di compensazione

Fase Cronica di riabilitazione post-traumatica

Fase Cronica di riabilitazione post-traumatica Abbandonare gli interessi pubblici Sostenere l’identificazione di bisogni speciali nella comunità Reintegrazione nelle strutture portanti della comunità Sostenere le competenze da usare con le vittime dei singoli eventi

Identificare la Morbosità Post-Disastro SUBCLINICA Disturbi di natura sconosciuta Disturbi di natura conosciuta POPOLAZIONE TOTALE COLPITA DAL DISASTRO

Screening dopo l’atttentato di Londra Problemi riguardanti l’accesso alla popolazione di riferimento Definizione di gruppi ad alto rischio 71% visitati Disturbo Post-Traumatico da Stress – Diagnosi Predominante Trattamento sottoposto a 82 persone con un largo margine di effetto Più riferimenti personali dallo screening che dai GPs contattati Brewin et al, 2008 Journal fo Traumatic Stress, 21 3-8

Prospettive di Salute Pubblica Possibili Interventi Non sovrastimare il valore della prevenzione Pianificazione e Coordinazione Parte della politica di salute pubblica generale Identificazione dei soggetti a rischio Necessità di un programma di istruzione sulla salute mentale

Il Tema del pattern all’inizio dei Disturbi Post-Traumatici Lo Stress severo-acuto è l’eccezione e la progressiva crescita dei sintomi è molto comune

Percentuale dei casi psichiatrici nei bambini a seguito di un incendio

Prevalenza del Disturbo Post-Traumatico (PTSD) a seguito di un grande evento traumatico

Traiettoria dei sintomi da Stress Post-Traumatico PTS, con probabilità 8.5% 7.6% 10.9% 6.7% 19.4% 6.2% 40.7% Norris FH, Tracy M, Galea S. Psychological resilience as a trajectory: Evidence from two major disasters. Social Science & Medicine. In Press.

Corso dei sintomi da PTSD dopo 9/11 (Norris et al, 2009) 1267 con tutti i 4 data points fino a 42 mesi Decrescenti 19.4% Crescenti 37.2% Stabili con poco Stress 40.1% No stress o sintomi in crescita è il pattern di risposta più frequente

Progressione dei casi a 24 mesi dall’incidente e infortuni sul lavoro n=96 A 3 mesi 35.9% aveva una diagnosi completa 44.1% riportò sintomi minimi A 12 mesi 49% aveva una diagnosi completa 26.7% riportò sintomi minimi C’è una progressiva emergenza del disturbo col tempo che implica la necessità di ripetere la valutazione Affrontare con successo la situazione immediamente successiva all’evento traumatico non esclude che un individuo sviluppi PTSD o dolore cronico in seguito

Follow Up dopo 60 Mesi Cronico 4.0% Inizio ritardato 9.6% Inizio ritardato (risolutivo) 8.1% Acuto risolutivo 5.7% Nessun sintomo 72.5%

La sfida concettuale posta dallo Stress Traumatico Le persone che sono state esposte a stress al tempo del disastro subisce dei disturbi molti anni dopo Quale modello di psicopatologia potrebbe spiegare questo persistente e ritardato impatto dell’avversità estrema Il tema dell’inizio ritardato dei disturbi post-traumatici (PTSD)

Il tema dell’inizio ritardato dei disturbi post-traumatici (PTSD) Lo Stress severo-acuto è l’eccezione e la progressiva crescita dei sintomi è molto comune

Disturbo della Sensibilizzazione Post-Traumatica Il rischio di PTSD a seguito delle esposizioni iniziali è minore rispetto a esposizioni successive

Non dimenticare il background della morbosità psichiatrica della popolazione

Morbosità Post-Disastro Totale della Popolazione Altri Disturbi Psichiatrici PTSD Evento Traumatico

2007 ABS Sondaggio sull’Epidemiologia a livello Nazionale 8,841 persone - 60% la percentuale di risposta Sopra i 16 anni – periodo di vita e prevalenza a 12 mesi 45% aveva disturbi permanente 20% 12 prevalenza a 12 mesi 26% di giovani adulti (16-24) Prevalenza a 12 mesi Disturbi legati all’ansia 14.4% Disturbi affettivi 6.2% - Episodi di depressione 4.1% Disturbi più comuni - PTSD 6.4% Disturbi legati all’abuso di sostenze 5.1% Uso dannoso dell’alcool 2.9% Dipendenza da alcool 1.4%

GHQ casi a 5 mesi dopo il Terremoto nello Yunnan Control n=908 Disaster group n=1294

La sfida del mantenimento delle capacità di intervento post-disastro Estendere le competenze legate al trattamento e all’intervento del sistema sanitario sviluppato a seguito di disastri in altri ambiti appropriati Vittime individuali del trauma e cronicamente malate mentali Pianificare per il prossimo disastro e creare training e piani di assistenza sanitaria Modificare servizi e piani alla luce delle ricerche emergenti

Disastri VS Trauma Individuale Eventi Traumatici Individuali Incidenti d’auto Vittime del Crimine Forze Armate Vitttime di Stupro Abusi sui bambini Vittime di Tortura Risorse di Salute Mentale Servizi Specializzzati sul Trauma Servizi di Consultazione sul Trauma

La qualità della ricerca diminuisce mentre questo settore matura Norris 2006 Journal of Traumatic Stress 225 Studi sul Disastro Sempre meno usano studi longitudinali e modelli rappresentativi Prime valutazioni sono in crescita Bisogno di richiamare i fondamentali della ricerca epidemiologica

Trend Annuale: La Proporzione degli Studi Longitudinali è decrescente Norris 2006

Sabato Nero 7 Febbraio 2009

Impatto del Cambiamento della Direzione del Vento

Analogie nelle Condizioni Metereologiche Mercoledì delle Ceneri Sabato Nero

Sabato Nero 48 ore prima il Premier sottolineò il rischio straordinario di incendio Titolo del giorno del disastro – prima dei fuochi - “Il peggior giorno della storia” 173 persone uccise 2,600 strutture distrutte Area di 1.1 milioni di acri – Il Giappone si estende per 93 milioni Feriti 600 +

Disastro del Mercoledì delle Ceneri 75 persone uccise 2676 persone ferite Più di 3700 strutture distrutte 1,032,000 acri bruciati

Lezioni da Ricordare Gli studi accademici sulla salute mentale non registrano temi cruciali sul comportamento dei sopravvvissuti Segnali critici non sono espressi attraverso il linguaggio o attraverso forme di cambiamento tangibile del comportamento I giornalisti non registrano nè riportano fatti critici Fallimento è non imparare dalle lezioni passate

Il Ruolo dei Professionisti di Salute Mentale Collezionisti di storie isolate Necessità di case studies Ruolo di difesa delle comunità e delle vittime Problemi assicurativi e retorica degli interessi commerciali Gestione dei media da parte del governo non incoraggia l’analisi dei fallimenti e l’apprendimento

Problemi sul Campo Il corso di lungo periodo non è adeguatamente considerato Cosa implica il rischio di lungo periodo? Problema del trauma e altri disturbi – è il rischio specifico di PTSD? Lezioni mancanti del passato e necesssità di reinventare ciò che si conosce

La Sfida Concettuale Posta dallo Stress Traumatico nei Disastri Individui che erano esposti al trauma al tempo del disastro presentano problemi molti anni dopo Un attacco ritardato è molto comune e sottostimato Quale modello di psicopatologia può spiegare questo persistente e ritardato impatto a fronte di avversità estreme? Sensibilizzazione e carico allostatico / vulnerabile allo stress

Grazie

Prof AC McFarlane Centre of Military and Veterans Health The University of Adelaide 122 Frome Street Adelaide South Australia Australia 5000 Telephone 61 88303 5200 Fax 61 88303 5368 Email alexander.mcfarlane@adelaide.edu.au