Nutrizione clinica: razionale e metodologia 20 Gennaio 2007 “LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA” Nutrizione clinica: razionale e metodologia Dr. Fabrizio Gallo S.S. Dietetica e Nutrizione Clinica

CLASSIFICAZIONE DI ATLANTA Forma acuta lieve (75-80%) (generalmente edematosa, confinata al pancreas con eventuale minima compromissione di organi a distanza) Forma acuta grave (20-25%) (in cui sono presenti o necrosi ghiandolare o pseudocisti o ascesso pancreatico e/o insufficienza d’organo). Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international Symposium on acute pancreatitis, Atlanta September 11-13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.

Systemic Inflammatory La progressione della malattia dipende da diversi mediatori dell’infiammazione (interleuchina-1, tumor necrosis factor TNF, fattore attivante le piastrine PAF, ecc.) MOF Insufficienza Multiorgano SIRS Systemic Inflammatory Response Sindrome SEPSI Isenmann R, Buchler MWBr J Surg 1994; 81:1707-8.

Sindrome Compartimentale Addominale Inoltre, nelle forme settiche gravi, si possono determinare marcate elevazioni della pressione endoaddominale con innesco di: Sindrome Compartimentale Addominale (SCA) alterazioni fisiopatologiche sugli apparati: Cardiovascolari Respiratorio Renale Splancnico Cerebrale Saggi BH, J Trauma 1998

La terapia anche quella Nutrizionale dipende dalla gravità dell’evento pancreatico e dalla severità del danno. I criteri di Ranson, Il punteggio di Glasgow, Il sistema di Apache II e III score PCR, TAC, Sono utilizzati per valutare la gravità e la prognosi della pancreatite.

PANCREATITE ACUTA LIEVE NON ESISTE INDICAZIONE ALLA NA (1-2 segni di Ranson) (75-80% DEI CASI) NON ESISTE INDICAZIONE ALLA NA perché: Non ci sono evidenze che abbia un effetto benefico sulla malattia Il paziente riprenderà l’alimentazione orale nel giro di 4-7 giorni (eventualmente con supporto di:enzimi pancreatici e antiacidi) E’ indicato solo il rentegro idro-elettrolitico LINEE GUIDA SINPE 2002 ESPEN GUIDLINES 2002

PANCREATITE ACUTA GRAVE (Apache II ≥ 8, Ranson ≥ 3 ) (20-25% DEI CASI) Risposta ipermetabolica in corso di pancreatite acuta: Spesa energetica 10-30% forme moderate 50% forme severe e/o complicate; Gluco- neogenesi instaurazione di uno stato di insulino-resistenza; Catabolismo proteico con conseguente aumento della produzione di urea del 300-400%.

PANCREATITE ACUTA GRAVE Solo supporto volemico e idroelettrolitico Vomito, dolore addominale, difesa, assenza di peristalsi, fistole o un recente intervento chirurgico Prime fasi Solo supporto volemico e idroelettrolitico In caso di intervento chirurgico è consigliabile confezionare una digiunostomia.

MORTALITA’ MORBILITA’ sono conseguenza del DIGIUNO e, soprattutto, dell’instaurarsi, spesso precoce, della SIRS … ma nelle prime ore… Il riequilibrio idro-elettrolitico e cardiorespiratorio ha la priorità sul deficit nutrizionale per cui: INDICATO POSIZIONAMENTO DI CATETERE VENOSO CENTRALE (per la monitorizzazione e per la terapia infusionale)

INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE La terapia nutrizionale deve prevenire l’instaurarsi di MALNUTRIZIONE fornendo al paziente l’apporto calorico adeguato ai suoi fabbisogni anche in relazione a: STATO METABOLICO STATO NUTRIZIONALE APPORTO ORALE

La NPT è stata il trattamento standard per la PA severa QUALE NA ? NPT o NE ? La NPT è stata il trattamento standard per la PA severa Questo per evitare la stimolazione esocrina pancreatica (“pancreatic rest”), nella convinzione di migliorare lo stato nutrizionale del paziente anche in fase precoce senza esacerbare il processo infiammatorio legato al rilascio di maggiori enzimi. Per cui ancora oggi in corso di pancreatite acuta la tendenza è quella di sospendere la nutrizione per os o enterale e preferire invece routinariamente la nutrizione parenterale se possibile.

QUALE NA ? Tale approccio al supporto nutrizionale deve essere rivisto in relazione a numerosissime evidenze emerse dai recenti studi che costantemente indicano che la via ENTERALE per la nutrizione è superiore Nutritional support in acute pancreatitis. Radenkovic D, Johnson CD. Nutr Clin Care. 2006 Jul-Sep;7(3):98-103

NPT o NE ? QUALE NA ? Svantaggi della NPT Complicanze metaboliche Complicanze settiche catetere correlate. Aumento delle infezioni in pazienti con pancreatite perché induzione di una rapida e severa atrofia del tessuto linfoide intestinale (enteric stavation) Aumento della translocazione batterica Non dimostrata l’efficacia della NPT sulla mortalità e sulla morbilità. Costi superiori Vantaggi della NPT Permette la copertura totale di bisogni nutrizionali specifici Evita il rischio di reflusso gastroesofageo e la diarrea Possibile somministrazione in assenza di funzionalità GI o ischemia intestinale Somministrazione in presenza di fistole digiunali o ileali ad alta portata

NPT o NE ? Vantaggi dell NE Svantaggi della NE Favorisce la funzionalità ed integrità dei villi intestinali. Preserva le funzioni del tratto GI Favorisce la motilità gastrica Diminuisce la translocazione batterica Evita le complicanze infettive della NPT Meno costosa della NPT Via fisiologicamente deputata alla nutrizione Minori effetti collaterali Meglio tollerata dal punto di vista cardiocircolatorio Svantaggi della NE Complicanze legate alla sonda (otturazione, dislocazione, decubito, aspirazione nelle vie aeree Diarrea, distensione addominale, nausea, vomito

Negli ultimi anni il tratto gastro-enterico si è dimostrato potenziale causa di sviluppo di SIRS con possibile progressione a sepsi, MOF e morte. La NE precoce è correntemente adottata in condizioni acute gravi e in terapia intensiva per le sue numerose azioni positive (alcune ottenute con un minimum enteral feeding senza che si debba necessariamente ottenere la copertura dei fabbisogni energetici effetto trofico sulla mucosa intestinale preservazione della permeabilità, mantenimento del bilancio azotato positivo, riduzione della traslocazione batterica controllo dello stato ipermetabolico RIDUZIONE DELLA SIRS

Per questi motivi alcuni autori hanno condotto studi randomizzati confrontando la NPT e la NE nella PA. Da questi dati emerge una fattibilità in fase precoce della NE che risulta 3-4 volte meno costosa, con possibile riduzione delle complicanze settiche e degli indici di SIRS. Pancreatology. 2006;6(1-2):58-64. Epub 2005 Nov 29 Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis. Targarona Modena J. Digestive Surgery. 2006 Dec 12;23(5-6):336-345 A Randomized Controlled Trial of Enteral versus Parenteral Feeding in patients with Predicted Severe Acute Pancreatitis Shows a Significant reduction in Mortality and in Infected Pancreatic Complications with total Enteral Nutrition. Petrov MS, Kukosh, Emelyanov NV

Br J Surg 1997;84:1665-9. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of randomized prospective trial. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA JPEN 1997;21:14-20. Comparision of safety of early enteral versus parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. McClave SA, Greene LM, Snider Hl Gut 1998;42:431-5 Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatits. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Park JI et al. Nutrition 2002;18:259-62 Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE.

QUALE NA ? La ricerca è stata effettuata su tre banche dati (Medline, Embase e Cochrane) e ha portato alla selezione di sei studi randomizzati e controllati, pubblicati fra il 1996 e il 2004 e coinvolgenti un totale di 263 pazienti. Lo scopo era valutare, nei casi di pancreatite acuta, vantaggi e svantaggi dei due tipi di alimentazione, in particolare rispetto al rischio di complicanze infettive e non, alla necessità di interventi chirurgici, alla durata della degenza e alla mortalità.

Gli aspetti principali a suo favore sono: La nutrizione per via enterale sembra preferibile rispetto a quella parenterale. Gli aspetti principali a suo favore sono: miglioramento della funzione immunitaria la riduzione delle infezioni. "Secondo alcuni esperti" spiegano i due ricercatori "l'alimentazione enterale stimolerebbe il movimento dei lisosomi verso la superficie cellulare, riducendo al minimo il rilascio intracellulare di enzimi pancreatici; nei pazienti con pancreatite acuta può avere un effetto terapeutico, anche perché riduce la produzione di mediatori proinfiammatori".

Secondo i risultati della metanalisi, la nutrizione enterale è associata a: incidenza di infezioni più bassa P = 0.004 numero ridotto di interventi chirurgici per controllare la pancreatite P = 0.05 numero inferiore di giorni di ricovero (mean reduction of 2.9 days, 1.6 days to 4.3 days); P < 0.001 I due tipi di alimentazione non sono associati a differenze significative riguardo la mortalità P = 0.3 e le complicanze non infettive dei pazienti considerati. P = 0.16).

Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from meta-analyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition Marik, P. E et al. BMJ 2004;328:1407 Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

2006 Mar-Apr;30(2):143-56 Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature Stephen A. McClave, MD*, Wei-Kuo Chang, MD , Rupinder Dhaliwal, RD and Daren K. Heyland, MD OBIETTIVO: nei pazienti affetti da pancreatite acuta determinare il supporto nutrizionale ottimale, e la sua efficacia la tolleranza confrontando pazienti trattati con nutrizione enterale e parenterale Anche qui la ricerca è stata effettuata su tre banche dati (Medline, Embase e Cochrane) e ha portato alla selezione di 119 studi, 27 randomizzati e controllati

Nei pazienti ammessi affetti da pancreatite acuta l’uso di NE era associata a: significativa riduzione di infezioni p = .001 riduzione della durata della degenza p < .0001 riduzione dello stress ossidativo In più la NE comparata con la NP affretta la risoluzione della malattia costa meno Non differenze significative riguardo alla mortalità; p = .72 comparati con l’uso di NP.

modula la risposta allo stress QUALE NA ? Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature Stephen A. McClave, MD* et.Al. CONCLUSIONI: I pazienti con pancreatite acuta severa dovrebbero iniziare precocemente la nutrizione enterale perchè tale terapia: modula la risposta allo stress accelera il processo di guarigione della malattia Routinariamente deve essere preferite alla NP ed è il nuovo "gold standard" della terapia nutrizionale

QUANDO la NA ? PANCREATITE ACUTA Pancreatite acuta di media gravità (<3 Ranson c.) molti casi si risolvono spontaneamente nel giro di 3-4 giorni e il 75% dei pazienti riprendono l’alimentazione orale dopo circa 48 h Pancreatite acuta moderata o severa (>3 Ranson c.) Opportuno posizionare in sondino naso-digiunale ed iniziare precocemente la nutrizione enterale Nei pazienti con pancreatite di media gravità iniziare la NE se dopo 48 ore di terapia conservativa non riprendono l’alimantazione per os. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J Gastroenterol 2002;97:2255-62.

COSA somministrare ? Esiste divergenza di vedute sul tipo di miscela da somministrare, anche se vi è attualmente tendenza all’impiego di diete polimeriche (anche con fibre) rispetto alle diete elementari o semielementari. Non esistono ancora risultati certi sull’uso di diete arricchite con immunonutrienti che necessitano di ulteriori ricerche. Il fabbisogno è di 25-35 kcal non proteiche/kg/die e di 1,2 – 1,5 g proteine/kg/die.

Lipidi COSA somministrare ? In corso di PA si possono presentare iperlipemie anche gravi; non è chiaro se esse rappresentino un fattore eziologico o una conseguenza della PA stessa. Non esistono comunque evidenze che controindichino l’uso di trigliceridi a catena lunga o di altri lipidi in pazienti affetti da PA, purchè sia monitorata una eventuale ipertrigliceridemia. In particolare non si devono somministrare lipidi se presente ipertrigliceridemia >400 mg/dl. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology 1997;92,3:377-86.

Proteine Carboidrati COSA somministrare ? Una dieta elementare introdotta nel digiuno sembra stimolare la secrezione esocrina pancreatica meno di una standard. Carboidrati Il principale rischio della somministrazione e.v. è l’iperglicemia, in quanto nel paziente affetto da PA spesso si sviluppa una insulinoresistenza. Da questi presupposti occorre stabilire quale sia la via di somministrazione più adeguata 

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 1, 1-5 COSA somministrare ? Semi-Elemental Formula or Polymeric Formula: Is There a Better Choice for Enteral Nutrition in Acute Pancreatitis? Randomized Comparative Study Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 1, 1-5   2006 L’uso di formule semi-elementari presenta reali vantaggi verso le formule polimeriche, ma la loro valutazione clinica è stata poco documentata. Conclusioni: Le formule Semi-elementari e polimeriche sono veramente ben tollerate nei pazienti con pancreatite acuta. La Nutrizione con formule semi-elementari supporta l’ipotesi di un più favorevole of decorso clinico rispetto alla formula polimerica, ma queste conclusione hanno bisogno di essere confermate dai ulteriori trials.

DOVE somministrare ? Gli studi analizzati non precisano sempre l’esatta locazione del posizionamento del sondino, benchè la maggior parte siano posizionati nel digiuno. E’ noto come la stimolazione pancreatica si riduce in corso di nutrizione enterale se il posizionamento del sondino è più basso nell’intestino. In particolare, la somministrazione di alimenti nel digiuno provoca solo una minima stimolazione della secrezione pancreatica esocrina. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002;21:173-83. Ma ci sono ancora pochi studi che confrontino la nutrizione enterale digiunale e gastrica

J Clin Gastroenterol. 2006 May-Jun;40(5):431-4 Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK CONCLUSIONI: NE ad infusione lenta è ben tollerata in entrambi i siti di somministrazione NJ and NG nei pazienti con pancreatite acuta. I parametri nutrizionali dimostrano un inadeguato introito calorico durante la prima settimana di nutrizione.

II SONDINO NASO GASTRICO (per decompressione) Oppure DOVE somministrare ? IN SEDE DIGIUNALE attraverso: SONDINO NASO DIGIUNALE DIGIUNOSTOMIA In caso di vomito: II SONDINO NASO GASTRICO (per decompressione) Oppure UNICO SONDINO A DOPPIO LUME NASO-GASTRO-DIGIUNALE Minima stimolazione della secrezione pancreatica esocrina. Mantenimento del trofismo della mucosa intestinale e Prevenire/ridurre il fenomeno della traslocazione microbica dal lume intestinale al circolo sistemico. Linee Guida SINPE 2002 ;20:S77-9.

DOVE somministrare ? Il posizionamento della sonda, avviene per via endoscopica o fluoroscopica. Un’alternativa è fornita dal sondino di Bengmark (self-propelling naso-jejunal tube) che è autoposizioanante. In uno studio di Mangiante e altri, all’interno di una serie di 175 sondini posizionati, l’89,14% ha raggiunto la prima ansa digiunale in un tempo medio di 5,2 ore. Mangiante G, Marini P, Fratucello GB, Casaril A, Ciola M, Facci E et al. Il sondino di Bengmark nella pratica chirurgica e nel paziente critico. Chirurgia Italiana 2000; 52:573-8.

Sonda di Bengmark

Raccomandazioni pratiche Valutare la gravità della PA secondo i sistemi di standardizzati tali Ranson Criteria, APACHE II, Glasgow, etc PANCREATITE LIEVE-MODERATA Non vi è indicazione alla NA Step 1 (2-5 giorni) Digiuno Trattare la causa di PA Analgesici Riequilibrio idroelettrolitico Step 2 (3-7 giorni) Rialimentazione (se il dolore è controllato e gli enzimi rientrati nella norma) Dieta composta da piccole quantità di proteine, ricca in carboidrati, progressivo aumento calorico e lipidico, in assenza di recidiva algica. Step 3 (se assenza di dolore e normalizzazione enzimatica) Dieta normale

Il supporto nutrizionale è essenziale Raccomandazioni pratiche PANCREATITE SEVERA Priorità al riequilibrio idro-elettrolitico (specie nelle prime 48 ore - disporre di un CVC) Il supporto nutrizionale è essenziale (25-30 kcal/kg/die, AA 1.5-2 g/kg/die; lipidi 30% dell’apporto calorico) Disporre di un sondino naso-digiunale La scelta della via di somministrazione dipende dal singolo caso. In generale va privilegiata la NE digiunale, iniziare precocemente (con infusione lenta distalmente al Treitz)

Se impossibile raggiungere rapidamente un adeguato apporto calorico: integrazione NP/NE. Quando la NE non è utilizzabile (ileo paralitico prolungato, diarrea, ischemia intestinale ecc.) combinare la NP con una piccola quantità di una dieta elementare o immunoarricchita (10-30 ml/h) in perfusione digiunale continua. In caso di intervento chirurgico è opportuno posizionare una digiunostomia per iniziare o continuare la NE. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition 2002;21:173-83

CONCLUSIONI La gestione delle strategie per l’apporto nutrizionale nei pazienti con Pancreatite Acuta è cambiata radicalmente negli ultimi 10 anni. Numerosi studi prospettici randomizzati mostrano che il mantenimento dell’integrità intestinale è egualmente importante al controllo della flogosi pancreatica. La Nutrizione Enterale: Attenua la severità della malattia Riduce lo stress ossidativo Migliora il decorso del paziente

CONCLUSIONI Il posizionalmento di un sondino naso digiunale al di sotto del Traitz dovrebbe essere previsto in tutti i casi di pancreatite severa La nutrizione Parenterale Totale dovrebbe essere riservata solo ai pazienti con pancreatite severa dopo 4-5 giorni del picco dell’infiammazione, nei quali non è possibile praticare la NE. McClave SA, Dryden GW. Department of Medicine, University of Louisville School of Medicine, KY 40202, USA

Grazie per l’attenzione !