LA NOSTRA ESPERIENZA IN UN CASO CLINICO Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e Cure palliative Prof.ssa R. Palomba Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Napoli Federico II. A.F. di Terapia Antalgica e Cure palliative Prof.ssa R. Palomba   LA NOSTRA ESPERIENZA IN UN CASO CLINICO Dott. Giovanni Gallo

CASO CLINICO Paziente 67 aa affetto da ca. del colon sinistro Emicolectomia sinistra ANAMNESI : Ipertensione arteriosa, BPCO

QUALI LE PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE ?

I TARGET SUL T.O. IDUZIONE DOLCE E RAPIDA MANTENERE UN BUONO E COSTANTE PIANO ANESTESIOLOGICO ANALGESIA INTRAOPERATORIA MIORISOLUZIONE OTTIMALE RISVEGLIO RAPIDO

I TARGET DEL POST-INTERVENTO RAPIDO RECUPERO PER MEZZO DI ANALGESIA POST-OPERATORIA MOBILIZZAZIONE PRECOCE RISOLZIONE DELL’ILEO PO QUANTO PIU’ PRECOCE POSSIBILE POSSIBILITA’ DI RICOMINCIARE AD ALIMENTARSI NEL PIU’ BREVE TEMPO POSSIBILE

PERCHE’ E’ IMPORTANTE L’ ANALGESIA INTRA E POST OPERATORIA ?? Stimolazioni ripetute o molto intense sulla via nocicettiva primaria possono produrre cambiamenti nella attività dei neuroni con una alterata trasmissione di segnale. Queste modificazioni, esplicantesi attraverso vari meccanismi, sono note come “sensibilizzazione”. Protective analgesia (quando il rischio di cronicizzazione è molto alto) somministrazione nel perioperatorio di antiiperalgesici (gabapentinoidi, NMDA antagonisti) Kehlet H. Jensen T. Woolf C. Lancet 2006;367:1618-25 Dahl J. Moniche S. Acta Anesthesiol Scan 2004;48:1130-6 Linee Guida SIAARTI DPO Revisione 2008

QUALE METODICA ANESTESIOLOGICA SAREBBE LA PIU’ ADEGUATA? ANESTESIA INTEGRATA ( PERIDURALE + AN. GEN )

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? ANALGESIA POST-OPERATORIA OTTIMALE MOBILIZZAZIONE PRECOCE

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? MOLBILIZZAZIONE PRECOCE RIDUZIONE RISCHIO TEP E ATELETTASIE RISCHIO RIDOTTO INFEZIONI SISTEMICHE E RESPIRATORIE CUSCHIERI R J ET AL :Postoperative pain and pulmunary complications comparison of three analgesia regimen. Br J.Surg.1985;72:495-498 JAYR C et al.Postoperative pulmunary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia. Surgery 1988; 104: 57-63

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APPARATO GASTROENTERICO : L’analgesia riduce l’ipertono simpatico da trauma, con rapida ripresa dall’ ileo P.O (A.L. realizza una simpaticectomia farmacologica )

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APPARATO GASTROENTERICO La rapida ripresa dall’ ileo P.O., ha consentito al nostro paziente , di alimentarsi precocemente, prevenendo, l’atrofia dei villi, e quindi le conseguenti infezioni Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis. Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? CICATRIZZAZIONE LA SIMPATICECTOMIA FARMACOLOGICA INDUCE UNA VASODILATAZIONE SPLANCNICA, CON MAGGIOR APPORTO DI OSSIGENO E SOSTANZE TROFICHE CHE PERMETTONO UNA RAPIDA GUARIGIONE DELLE CICATRICI Carsted et al :Epidural Anesthesia and colorectal motility, a possible hazard to a colorectal anastomosis. Int J.colorectal Dis 1989;4: 144-149

PERIDURALE:QUALI VANTAGGI ? APP. CARDIOVASCOLARE Il blocco simpatico riduce le catecolamine circolanti, impedendo vasocostrizione coronarica, riducendo la frequenza cardiaca….. Tutto ciò migliora la performance cardiaca Lingnau W .Trauma anesthesia and pain managnent.In : Anaesthesia, pain, intensive care and emergency medicine n 16, Ed. A Gullo, 2001 1025-1034

PROBLEMATICHE RELATIVE AL PAZIENTE PAZIENTE DISIDRATATO MAGGIORE TENDENZA ALL’IPOTENSIONE PRERIEMPIENTO VOLEMICO CON 500 mL DI COLLOIDI PRIMA DI PRATICARE PERIDURALE

CATETERE PERIDURALE Livello T9-T10 Bolo iniziale : Levobupivacaina 0,5% :75 mg (15mL =1 mL per metamero)+Fentanyl 100γ +clonidina 150γ

Perché levobupivacaina ? Minore effetto inotropo negativo Minore allungamento del QT Minore effetto ipotensivo Proprietà analgesica uguale alla bupivacaina agli stessi dosaggi Kopacz DJ et al. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth Analg 2000; 90:642-8. Cox CR et al. Extradural S(-)bupivacaine:comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80:289-93. Burke D et al. Comparison of 0,25% S(-)bupivacaine with 0,25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Br J 1999; 83:750-5.

PRESSIONE ARTERIOSA DOPO IL BOLO INIZIALE LA PA SI E’ ASSESTATA SU 105/60 IN CIRCA 25 MIN

Un buon blocco sensitivo, valutato con PINPRICK TEST,è sopraggiunto in circa 12 min : limite superiore anestesia circa a livello di T5-T6 limite inferiore L5-S1 Non è stato possibile valutare il blocco motorio perché si è proceduti con l’induzione dell’anestesia generale

CATETERE PERIDURALE 6-8 mL/h Infusione in pompa per analgesia intra e post-operatoria Levobupivacaina 0.25%: 150mg (6 fl=60ml) Fentanyl 200γ Clonidina 300 γ Sol Fis NaCl 0.9% 234 mL Vol Tot. 300 mL 6-8 mL/h Il sinergismo fra oppioidi e an locali amplifica gli effetti benefici della peridurale infatti la somm di oppioidi consente di ridurre la dose di an locali e quindi di ridurre il blocco motorio,di contro gli an locali consentono di ridurre la dose di oppioidi e quindi favoriscono una precoce canalizzazione

QUALE AGENTE INDUTTORE ??? ANESTESIA GENERALE QUALE AGENTE INDUTTORE ??? PROPOFOL? TPS ?

VANTAGGI PROPOFOL Rapida induzione/recupero Riduzione risposta ipertensiva all’IOT Riduzione riflessi faringei Metabolizzazione rapida Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

SVANTAGGI PROPOFOL Riduzione della PA (> rispetto al TPS ) Riduzione portata cardiaca circa del 25% RIDUCE FLUSSO EMATICO EPATICO E RENALE RISCHIO AWARENESS RISCHIO DI ACCUMULO NEGLI INTERVENTI DI MAGGIORE DURATA Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILI TPS VANTAGGI INDUZIONE RAPIDA IPNOSI MARCATA (> DEL PROPOFOL) POSSIBILI REAZIONI AVVERESE TEMIBILI LARINGOSPASMO BRONCOSPASMO TOSSE SPASMODICA Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

TPS METABOLISMO PIU’ LENTO DI CIRCA 10 VOLTE RISPETTO AL PROPOFOL RECUPERO PIU’ LENTO FENOMENI DI RIDISTRIBUZIONE !!!!! Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

QUALE DEI DUE DUNQUE ? NESSUNO

INDUZIONE EROGATO FRA IL 5-7%: SEVORANE INDUZIONE EROGATO FRA IL 5-7%: Essendo altamente insolubile nel sangue (λ=0.69) l’induzione ed il risveglio sono molto rapidi. RAPIDA E DOLCE PERDITA DI COSCIENZA CON DEPRESSIONE RESPIRATORIA CHE E’ AVVENUTA IN CIRCA 10 SECONDI PZ. ASSISTITO MANUALMENTE→CURARIZZATO →INTUBATO Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

Mantenimento: Sevorane 0.7-1% Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

SEVORANE VANTAGGI: Eccellente controllo della profondità dell’anestesia Non irritante per le vie aeree (desflurane >irritante) Broncodilatante Ipotensione e bradicardia dose dipendente Non influenza flusso renale Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

E’ metabolizzato almeno 100 volte in più del Desflurane SEVORANE Metabolismo : Gran parte è eliminata per via polmonare, un’altra minima parte è metabolizzata a ESAFLUOROISOPROPANOLO, che poi è glicuronizzato ed eliminato SCARSAMENTE EPATOTOSSICO E’ metabolizzato almeno 100 volte in più del Desflurane Romano E :Anestesia generale e clinica ed UTET 2006 Goodman e Gilbert: le basi farmacologiche della terapia McGrow Hill 2003

MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI DURANTE INTERVENTO SpO2 si è mantenuta costantemente al 98%

L’INTERVENTO è DURATO 135 MINUTI. E’ STATA INTERROTTA LA EROGAZIONE DI SEVORANE DOPO L’ULTIMO PUNTO DI SUTURA IL RISVEGLIO E COMINCIATO DOPO CIRCA 6 MIN (APERTURA OCCHI )

RISVEGLIO DEL PZ PRONTO E RAPIDO Abbiamo valutato subito in S.O. SCALE di Ramsey (II )e VAS (4) A 6 ORE DALL’INTERVENTO IL BLOCCO MOTORIO:BROMAGE SCORE: GRADO I: Cioè flessione parziale ginocchio,completa della caviglia POI Monitorato il VAS ogni 8 ore (A riposo, in movimento ,e con la tosse) per i 3 giorni successivi all’intervento

VAS A RIPOSO

VAS CON MOVIMENTO

VAS CON COLPI DI TOSSE SOVRAPPONIBILE A QUELLO DEL MOVIMENTO

Il paziente è sceso dal letto 24 ore dall’intervento A 36 ore ingerisce liquidi chiari Canalizzato dopo 40 ore Dopo 48 si alimenta Dopo 1 settimana è andato a casa