Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis

“LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI” Modena, 9 giugno 2004

OBESITÀ OMS Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute

Indici antropometrici di obesità BMI (Body Mass Index) Peso in Kg/Altezza2 (m2) %EW (eccesso di peso %) (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100

L’obesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per: Diabete mellito tipo II Ipertensione Ictus cerebrale IMA Insufficienza respiratoria Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici Malattia tromboembolica Malattie delle ossa e delle articolazioni Calcolosi della colecisti Ca colon, utero, mammella

L’effetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante l’intera durata della vita. La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è 11-12 volte superiore rispetto ai soggetti normopeso della stessa età.

Cause di Obesità Fattori genetici Fattori endocrini Fattori metabolici Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamento

Parlando di obesità patologica, le diete e le terapie complementari non hanno più alcuna utilità: molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo superano.

Terapia Chirurgica Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati all’obesità.

Indicazioni Sovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale BMI  35 Precedenti fallimenti delle terapie medico-dietetiche-comportamentali Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza Disponibilità dell’individuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo-funzionale post-intervento.

Strategie chirurgiche Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici) Riduzione dell’assorbimento intestinale (interventi malassorbitivi) Combinazione dei precedenti

Interventi restrittivi gastrici Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica (tasca) che si svuota nel rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio stretto e non dilatabile (neo-piloro): Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico

Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Mason

Gastroplastica verticale Si confeziona una piccola tasca gastrica che limita la possibilità di introdurre quantità eccessive di cibo e stimola precocemente il senso di sazietà.

Gastroplastica verticale Viene creata una finestra gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola curva e a 9 cm dall’angolo di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica all’angolo di His

Gastroplastica verticale Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30 cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con una benderella in polipropilene calibrandolo su una sonda da 32 Fr.

Vantaggi Semplice tecnicamente Possibile approccio laparoscopico

Svantaggi Richiesta di elevata compliance del paziente Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters) Riduzione del 50-60% del EW Scadenti risultati a lungo termine Stenosi della benderella del neo-piloro Migrazione nel lume gastrico Fistola gastro-gastrica Reflusso gastro-esofageo

Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica è ottenuta circondando l’intera parete gastrica con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio posto nello spessore della parete addominale

Bendaggio gastrico regolabile Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio. Lo stomaco assume così un aspetto “a clessidra”

Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato esattamente per mezzo di un’apparecchiatura elettronica chiamata Gastrostenometer

Vantaggi Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB) Reversibilità al 100% Ridotta morbilità

Svantaggi Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*) Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica) Risultati a distanza insoddisfacenti

Raccomandazioni ai pazienti A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapori Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimonia Preferire cibi solidi Interrompere il pasto al comparire del senso di sazietà Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci Aumentare l’attività fisica

I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il banding

Palloncino endogastrico (BIB) Consiste in un palloncino morbido ed espandibile (bioentheric intragastric balloon), con un sistema di posizionamento e riempimento che consente di posizionare e rimuovere il presidio per via endoscopica

Palloncino endogastrico (BIB) Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non può migrare all’interno dell’intestino e galleggia liberamente nel lume gastrico.

Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietà Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentare Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneo

Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici della chirurgia bariatrica maggiore

Controindicazioni Esofagite di grado severo Varici esofagee Ernia iatale Ulcera gastrica Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesivi Dipendenza da alcool o droghe

Complicanze Desufflazione del BIB (8%) Meteorismo (8%) Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%) Ulcera da decubito (1%) Perforazione gastro-esofagea (1%) Reflusso gastro-esofageo (15%)

Interventi malassorbitivi Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dell’intera lunghezza del piccolo intestino: Bypass digiuno-ileale Bypass bilio-intestinale

2. Diversione bilio-pancreatica (DBP) Interventi a strategia combinata (Restrizione gastrica + malassorbimento) 1. Bypass gastrico 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

Bypass gastrico Consiste nella creazione di una tasca gastrica del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal restante stomaco.

Bypass gastrico Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux Anastomosi a piede d’ansa realizzata a 75-150 cm dalla G-E anastomosi

Bypass gastrico Nuovo assetto anatomico: Tratto biliopancreatico Tratto alimentare Tratto comune

Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche tradizionali

Complicanze a distanza Lesioni ulcerose dello stomaco escluso Ulcere anastomotiche Dumping Syndrome Stenosi della G-E anastomosi Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12 Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff)

Risultati Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.

Diversione bilio-pancreatica Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac). Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale. Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.

Diversione bilio-pancreatica L’intento è quello di creare un malassorbimento selettivo per i grassi e gli amidi

Diversione bilio-pancreatica Tratto alimentare Tratto bilio-pancreatico Tratto comune

Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo termine

Vantaggi Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempo Non necessita di collaborazione da parte del paziente “DIMAGRIRE MANGIANDO”

Complicanze Legate alla tecnica chirurgica Malnutrizione proteica severa Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati Osteoporosi da carenza di calcio Carenza di vitamine liposolubili Ulcera anastomotica Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti Alitosi Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)

Risultati Riduzione del 65-75% dell’EW Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta libera Riduzione della ipercolesterolemia Normalizzazione della glicemia

CHIRURGIA BARIATRICA Casistica personale (1997-2004) 323 casi By–pass digiuno–ileale 190 By–pass bilio–intestinale 133

Casistica personale (1997-2004) Sesso maschile 104 Sesso femminile 219 Età 18 – 68 BMI 37 - 91

Bypass bilio-intestinale Soltanto il 10% dell’intero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L) L’ansa “defunzionalizzata” è anastomizzata con il fondo della colecisti Plissettature anti reflusso sul versante distale dell’ansa defunzionalizzata.

Vie di Accesso Laparotomia mediana xifo-ombelicale Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e addominoplastica

Norme dietetiche Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24 mesi Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi di scorie

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALE Terapia post-operatoria Vitamine e Sali minerali 24 mesi Procinetici 6 mesi Vitamina D 12 mesi Calcio 3-4 g/die

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 92,22 % Mortalità 0,5 % (1 caso) Riconversioni

BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 97 % Mortalità 0 % Riconversioni

Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI. L’espressione e la modalità cronologica del calo ponderale è soggettiva e poco prevedibile. Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI.

BY-PASS INTESTINALI Calo ponderale (follow up 30 mesi) % peso iniziale % EW 30 gg. 12 % 18.4 % 90 gg. 18 % 33.8 % 180 gg. 24 % 46.1 % 12 mesi 40 % 54 % 24 – 30 mesi 45 – 61 % 85 – 100 %

BY-PASS INTESTINALI Riduzione massa corporea (BMI) (follow up 30 mesi) 30 gg. 9 % 90 gg. 21 % 180 gg. 29 % 12 mesi 37% 24 – 30 mesi 38 – 60 %

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi del follow up post-operatorio Aumento temporaneo GPT 12.6 % (normalizzazione entro 6 mesi) Diarrea Riduzione graduale con scomparsa entro 12 – 18 mesi Nefropatia ossalica 0 % Nefrolitiasi ossalica 2.6 % Insufficienza epatica

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE complicanze ed esiti Invaginazione intestinale 3,1 % (fino al 1998; successivamente 0 %) Gas bloat syndrome 11 % Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica) 5.78 % Malassorbimento persistente 0,5 % Emorroidi e ragadi anali 3.1 % Laparocele 21 %

INVAGINAZIONE INTESTINALE BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica INVAGINAZIONE INTESTINALE Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale dell’intestino escluso

GAS BLOAT SYNDROME CAUSE Dismicrobismo dell’intestino escluso, dell’ansa funzionante e del colon

GAS BLOAT SYNDROME PROFILASSI E TERAPIA Astensione da bevande gassate Astensione da cibi ricchi di scorie Procinetici Metronidazolo (a cicli)

SOVRAPPESO PERSISTENTE 14 casi su 323 (4,3 %) CAUSE Reflusso nell’intestino escluso (10) Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3) Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)

SOVRAPPESO PERSISTENTE STRATEGIA CHIRURGICA Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale dell’intestino escluso Accorciamento dell’ansa funzionante Resezione del diverticolo RISULTATI Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE Analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Modifica dell’anastomosi digiuno-ileale (da T-L in L-L) Adozione del by-pass bilio-intestinale

GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Risultati dell’anastomosi L-L (56 casi) Gas bloat 11 % 7,1 % Revisioni 5,78 % 1,7 %

BY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiti Gas bloat syndrome 5 % (ex 11%) Revisioni 3 % (ex 5,78 %) Malassorbimento persistente 0 % Emorroidi e ragadi 1,5 % (ex 3,1 %) Laparocele 13,53 % (ex 21 %)

Obesità patologica e patologie correlate nella nostra serie

DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’ (Sindrome X) L’insulinoresistenza è l’alterazione primaria L’iperinsulinemia determina: - aumento del riassorbimento renale di Na+ - stimolazione del sistema nervoso simpatico La stimolazione ortosimpatica incrementa l’insulinoresistenza determinando un feed-back che perpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensione

Casistica personale Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale PATOLOGIA FREQ. PREOP. RISOLUZ. Diabete 17.89 % 100 % 15,78 % Ipertensione arteriosa 32,1 % 94 % 28 % 96 % Insufficienza respiratoria 25.2 % 12 % Sleep apnea syndrome 19,47 % 13,53 %

Casistica personale Abbiamo osservato inoltre che: Il tasso della colesterolemia si riduce del 58% Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37%

Reinterventi in pazienti già sottoposti a chirurgia gastrorestrittiva presso altri centri (casistica personale) 46 casi BMI  50 - Mason 12 casi - Bendaggi 34 casi In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinale. In tutti è stata eseguita la riconversione del precedente intervento gastrorestrittivo.

Pz con Gastric Banding

Pz con Gastric Banding

Problematiche chirurgiche nei reinterventi MASON: necessità di ricostruire lo stomaco BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosa - aderenze tenaci epatogastriche - migrazioni della componente tubulare del sistema

Conclusioni

Conclusioni L’esperienza del chirurgo condiziona i risultati immediati e tardivi (personalizzazione dell’intervento)

Conclusioni 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive considerazioni nei soggetti colecistectomizzati

Conclusioni 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce risultati eccellenti con una minore incidenza di complicanze

4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapia Conclusioni 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapia

Conclusioni 5) La “compliance„ dei pazienti è massima ed ottimo il loro giudizio sull’intervento