Impact ® Dossier richiesta rimborsabilità

si evidenziano le esperienze IMPACT E’ un alimento dietetico destinato a fini medici speciali. E’ una formula clinica liquida iperproteica arricchita con immunonutrienti (arginina, nucleotidi, acidi grassi ω-3), adatto alla nutrizione perioperatoria. La sua somministrazione comporta tra i vantaggi una riduzione significativa delle infezioni post operatorie e della durata di ospedalizzazione. In Francia e Spagna è già incluso nel nomenclatore tariffario Richiesta alla Regione Lombardia di rimborsabilità perioperatoria relativamente alla somministrazione di IMPACT a pazienti sottoposti a intervento chirurgico gastro-intestinale in oncologia: rimborsabilità extra ospedaliera per la somministrazione del prodotto nella fase di preparazione del paziente ovvero nella settimana precedente il ricovero. OBIETTIVO DELLA PRESENTAZIONE Linee guida internazionali di riferimento I vantaggi per il paziente I vantaggi a livello farmaco-economico Effetti positivi sul bilancio regionale ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO per ogni vantaggio si evidenziano le esperienze cliniche a supporto

Composizione prodotto IMPACT Composizione prodotto Il prodotto è disponibile in 3 diverse varianti per un uso discrezionale sulla base di esigenze cliniche (Impact Enteral per il paziente che necessita del supporto della sonda) o di compliance del paziente (Oral Impact o Oral Impact Powder) IMPACT ENTERAL ORAL IMPACT ORAL IMPACT POWDER Calorie 1 kcal/ml 1,41 kcal/ml Proteine = caseinati L-arginina / 100 ml RNA / 100 ml 22% dell’ET- 5,6 g/100 1,3 g 0,13 g 22% dell’ET-7,6 g/100 1,87 g 0,18 g 22% dell’ET-6,7 g/100 1,5 g + fibre 1,4 g/100 ml + fibre 1,2 g/100 ml Lipidi: in 100 ml Omega 3 / 100 ml EPA+DHA / 100 ml MCT / 100 ml 25% dell’ET-2,8 g/100 0,33 g 0,33 g 0,61 g 25% dell’ET-3,9 g/100 0,6 g 0,5 g 1,1 g 25% dell’ET-3,3 g 0,4 g 0,92 g Glucidi: maltodestrine 53% dell’ET 13,4 g/100 ml 18,9 gr/100 ml 53% dell’AET 16,8 g/100 ml Gusto neutro 2 gusti: vaniglia, caffè 2 gusti: caffè, agrumi 3

Linee guida intedi riferimento internazionali to: ESPEN ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi pazienti Linee guida intedi riferimento internazionali to: ESPEN Le linee guida sono estremamente importanti in quanto forniscono indicazioni pratiche a tutti i medici su diagnosi, gestione clinica e terapia delle malattie. Le raccomandazioni cliniche derivanti da una revisione sistematica di studi clinici vengono graduate in maniera differente a seconda se esiste omogeneità (grado A) oppure eterogeneità (grado B) tra i diversi trials. Le raccomandazioni derivate invece dalla revisione sistematica di studi osservazionali (studi caso-controllo, studi di coorte), sono considerate più deboli (grado C) L’ESPEN-European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, la società scientifica europea riconosciuta come riferimento per gli specialisti in nutrizione clinica e metabolismo, nelle proprie linee guida raccomanda la somministrazione di formule iperproteiche arricchite con immunonutrienti (arginina, RNA, acidi grassi ω-3) in pazienti sottoposti a intervento di chirurgia digestiva per neoplasia. Tale raccomandazione è di grado A, quindi un input mandatorio, in pazienti sottoposti a intervento chirurgico gastrointestinale; di livello B per i pazienti con moderata sepsi 4

L’immunonutrizione è raccomandata dalle linee guida ESPEN ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi pazienti L’immunonutrizione è raccomandata dalle linee guida ESPEN “Le formule arricchite con immunonutrienti (arginina, nucleotidi e acidi grassi ω-3) sono superiori alla formula standard nei pazienti sottoposti a intervento di chirurgia digestiva per neoplasia. Grado della raccomandazione: A” NB: La descrizione data da ESPEN corrisponde esattamente alla composizione di Impact

I vantaggi per il paziente quadro di sintesi ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi pazienti I vantaggi per il paziente quadro di sintesi Metanalisi di Waitzberg L’immunonutrizione pre-operatoria riduce le infezioni post-operatorie e i tempi di ospedalizzazione Metanalisi di Beale. Heyland, Heys L’immunonutrizione perioperatoria riduce le Infezioni post- operatorie e I tempi di ospedalizzazione L’immunonutrizione pre-operatoria e perioperatoria riduce le complicanze infettive post-operatorie Studi Braga Senkal, Gianotti, Xu

I vantaggi per il paziente quadro di sintesi ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi pazienti I vantaggi per il paziente quadro di sintesi Studio Braga Molteplicità degli effetti positivi della immunonutrizione rispetto alla terapia standard Studio Heyland Una immunonutrizione preoperatoria e perioperatoria riduce l’utilizzo della terapia antibiotica Studio clinico Gianotti L’immunonutrizione preoperatoria e perioperatoria riduce la degenza post operatoria Studio clinico Gianotti Nessuna segnalazione avversa a fronte di un ampio utilizzo in tutto il mondo Sicurezza totale di Impact

Meta-analisi di D.L. Waitzberg Meta-analisi- L’immunonutrizione pre-operatoria riduce le infezioni post-operatorie e riduce i tempi di decenza post operatoria Meta-analisi di D.L. Waitzberg Obiettivo: studiare il rapporto tra il supporto mediante Immunonutrizione preoperatoria, peri-operatoria e post operatoria e la morbilità post operatoria dei pazienti di Chirurgia Metodologia: ricerca nel database Medline- consulto con autori Tra gennaio 1985 e dicembre 2003 Risultati: 17 studi su 2305 pazienti L’integrazione mediante IMPACT era associata ad una riduzione significativa delle complicanze infettive: dal 39% al 61% e una riduzione della durata di ospedalizzazione di 2 giorni in media *Tale Metanalisi poggia su numerosi studi scientifici e precedenti metanalisi che hanno già evidenziato i suddetti vantaggi Le meta-analisi sono importanti perché comportano: l’incrocio, l’analisi e la sintesi dei diversi studi condotti

L’immunonutrizione perioperatoria riduce le complicanze infettive post-operatorie Studi autorevoli realizzati dimostrano ampiamente una diminuzione delle complicanze infettive post-operatorie grazie alla somministrazione perioperatoria 171 pazienti 154 pazienti 150 pazienti 305 pazienti 200 pazienti 60 pazienti 9 *pubblicati nello stesso anno

Studio Braga - Molteplicità degli effetti positivi della immunonutrizione Nei pazienti cui è stato somministrato IMPACT come immunonutrizione perioperatoria, si riscontrano importanti vantaggi rispetto al gruppo di controllo– (Braga M. et al., Arch Surg, 1999; 134: 428-433). L’immunonutrizione perioperatoria riduce dal 24% al 11% le infezioni post-operatorie e di circa 2 giorni i tempi di degenza ospedaliera rispetto alla formulazione standard 171 pazienti esaminati, tra i 18 e 75 anni 10

L’immunonutrizione perioperatoria Studi clinici L’immunonutrizione perioperatoria riduce le complicanze infettive: gli studi più autorevoli Le complicanze infettive passano dal 30 e 32% nei pazienti cui è stata somministrata una formulazione standard o nessuna integrazione al 10% nei pazienti cui è stato somministrato Impact in fase perioperatoria, (Braga M. et al., Surgery, 2002; 132: 805-814 ) L’immunonutrizione pre-operatoria registra un 14% di complicanze infettive rispetto a un 30% del trattamento convenzionale senza nutrizione artificiale (Gianotti L. et al., Gastroenterology, 2002; 122: 1763-1770) 11

L’immunonutrizione pre-operatoria riduce la degenza post operatoria Studio Gianotti L’immunonutrizione pre-operatoria riduce la degenza post operatoria L’immunonutrizione pre-operatoria riduce di 2.1 giorni la degenza post operatoria rispetto ad un trattamento convenzionale senza nutrizione artificiale Giorni 12

Sicurezza Totale I rischi, ai quali espone l’alimento ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi pazienti Sicurezza Totale I rischi, ai quali espone l’alimento Dalla sua commercializzazione nel 2007 in Francia e Spagna negli ospedali e negli istituti sanitari, IMPACT® Enteral ed Oral non hanno provocato nessun effetto secondario sui pazienti. Il materiale di imballaggio utilizzato per l’imballaggio rispetta i requisiti legati all’ambiente. Tutti materiali sono riciclabili (Carta, Cartone, Vetro). Questi prodotti fanno parte della categoria degli Alimenti dietetici destinati a fini medici speciali (FSMP) e hanno ottenuto l’autorizzazione alla commercializzazione in Italia .

Quadro di sintesi: gli effetti sui costi ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Quadro di sintesi: gli effetti sui costi Riduzione complesiva dei costi di ospedalizzazione legate a una riduzione delle complicanze post-operatorie Studio clinico Senkal Risparmio delle risorse sanitarie consumate Studio clinico Braga CONCLUSIONI

Costi diretti delle complicanze ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Costi diretti delle complicanze Ospedalieri trattamento farmacologico analisi microbiologica e da laboratorio radiologia diagnostica e preparatoria all’intervento eventuali nuovi interventi ICU media valore giornaliero LOS prolungato (vitto e degenza ospedaliera, assistenza infermieristica, controllo medico di routine) Extraospedalieri trattamento ambulatoriale 15 Braga Nutrition, 2005

Riduzione complessiva dei costi di ospedalizzazione ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Studio Senkal – Riduzione complessiva dei costi di ospedalizzazione legate a una riduzione dei costi per complicanze post-operatorie I vantaggi clinici apportati da IMPACT® nel trattamento perioperatorio (diminuzione della percentuale di infezioni nosocomiali, della somministrazione di antibiotici e della durata di ospedalizzazione) hanno come conseguenza quella di ridurre i costi complessivi dell’ospedalizzazione legati alla riduzione di complicanze postoperatorie L’ammontare risparmiato grazie all’uso di IMPACT® copre largamente i costi diretti legati ad IMPACT® stesso La somministrazione di Impact per i cinque giorni precedenti l’intervento e dieci giorni successivi ha determinato un risparmio di circa 700 euro a paziente. (Senkal, Arch Surg 1999) 16

ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Studio Braga – riduzione complessiva dei costi di ospedalizzazione dovute a una riduzione dei costi legate alle complicanze post-operatorie Obiettivi dello studio calcolare i costi associati alle complicanze post-operatorie determinare se l’utilizzo di Impact in fase pre-operatoria può portare ad un risparmio delle risorse sanitarie consumate. Metodologia L'analisi economica si è basata sui dati dello studio clinico di Gianotti 2002. Lo studio di controllo è stato condotto in ambito ospedaliero coinvolgendo 305 pazienti

Studio randomizzato controllato somministrazione orale preoperatoria ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Studio randomizzato controllato somministrazione orale preoperatoria con dieta speciale per pazienti con cancro gastrointestinale L. Gianotti, M. Braga, L. Nespoli, G. Radaelli, A. Beneduce, V. Di Carlo.

Studio Heyland – effetti di una nutrizione enterale con immunonutriente

Giornaliero Trattamento 22.3 156 191 61 Pre-op. standard 8.7 6.1 ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Costi per nutrizione Giornaliero Trattamento 22.3 156 Pre-op. IMN 347 Post-op. IMN 27.3 191 61 Pre-op. standard 8.7 104 6.1 Post-op. standard 43

Costi totali e rimborso DRG ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Costi totali e rimborso DRG Trattamento convenzionale Somministrazione pre - operatoria Pazienti non complicati 184,725 229.208 Pazienti complicati 535,236 334,148 Nutrizione 3,047 14,729 Tot 723,368 578,085 Rimborso DRG 781,392 740,301 Differenza 58,024 162,216 - Braga Nutrition, 2005

Potenziale impatto sul budget ospedaliero ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico Potenziale impatto sul budget ospedaliero Gruppo di controllo Gruppo Pre-operatorio % di risparmio Spesa media per ogni paziente per il trattamento di una complicanza post-operatoria 3.089 € 1.728 € Spesa media per paziente associate alla nutrizione 61 € 156 € Spesa media totale per ogni paziente 3.150 € 1.884 € Braga (JPEN J PARENTER ENTERAL NUTR 2005 29:S57- S61)

INTERVENTI EFFETTUATI IN REGIONE LOMBARDIA ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico INTERVENTI EFFETTUATI IN REGIONE LOMBARDIA Int. maggiori intestino crasso e tenue con CC: 6.692 Int. maggiori intestino crasso e tenue senza CC: 5.595 Int. esofago,stomaco e duodeno, eta' >17 con CC: 2.336 Int. esofago,stomaco e duodeno, eta' >17 senza CC: 1.682 Int. su pancreas, fegato e di shunt con CC: 1.414 Int. su pancreas, fegato e di shunt senza CC: 977 Tot. Interventi: 18.696 Su base DRG 2009

IPOTESI DI RISPARMIO TOTALE IN LOMBARDIA ARGOMENTAZIONI A SUPPORTO/ Vantaggi a livello farmaco-economico IPOTESI DI RISPARMIO TOTALE IN LOMBARDIA Ipotizzando una percentuale di interventi oncologici pari all’80% rispetto al totale (18.696 ), il numero di interventi da considerare è pari a 15.000 circa Moltiplicando il numero di interventi per il risparmio dato dallo studio(Braga 2005) pari a 1260 (3150 – 1884) otteniamo un’ipotesi di risparmio globale per la Regione Lombardia 15.000 x 1260 = 18.900.000 €

Medici Chirurghi - Nutrizionisti – Anestesisti Conclusioni Le meta-analisi e gli studi clinici presentati in questo documento hanno dimostrato come l’adozione di un’immunonutrizione perioperatoria, nell’ambito di un intervento di chirurgia oncologica digestiva programmato, comporti per il paziente dei vantaggi sostanziali in termine di: riduzione del numero di infezioni postoperatorie riduzione di 2.1 giorno della durata del ricovero Oltre ai vantaggi in termini di salute, ossia di qualità della vita dei pazienti, ne deriva una diminuzione dei costi diretti per il trattamento di questi pazienti. Gli studi non hanno valutato i potenziali risparmi che si associano ai costi indiretti, quali, per esempio, la perdita di produttività e la durata totale delle interruzioni del lavoro. Tali evidenze supportano una richiesta di piena rimborsabilità al pubblico in farmacia di IMPACT ® Oral al prezzo unitario di 11.30 € con IVA il brick di 237 ml nella fase extraospedaliera pre-operatoria, del suo inserimento nel prontuario farmaceutico e della prescrizione da parte di : Medici Chirurghi - Nutrizionisti – Anestesisti

CONCLUSIONI 1° Il programma di immunonutrizione preoperatoria con IMPACT Oral prevede la somministrazione di n. 3 brik al giorno di formula, per 5-7 giorni prima dell’ intervento chirurgico, in funzione dello stato nutrizionale del paziente. Il programma di immunonutrizione preoperatoria con IMPACT Oral è indicato in pazienti sottoposti a chirurgia maggiore per patologie oncologiche del tratto digestivo. Il beneficio incrementale ottenibile con il trattamento di immunonutrizione con IMPACT Oral è evidenziato in metanalisi e molti studi clinici che confermano una significativa riduzione delle complicanze postoperatorie dal 39 al 61%, una riduzione degli episodi di sepsi del 40% ed una riduzione media della degenza ospedaliera di 2 giorni. Il Risparmio che si ottiene con il trattamento di immunonutrizione con IMPACT Oral viene quantificato dagli studi di farmacoeconomia in una media di €1.361 a paziente. Stimando una media di 15.000 interventi/anno di chirurgia maggiore per patologie oncologiche il risparmio/anno stimato per la Regione sarà di € 20.415.000.

CONCLUSIONI 2° Il costo incrementale del trattamento di immunonutrizione con IMPACT Oral per la Regione Lombardia sarà di € 33,90 /die/paziente – (€169,50 o 237,30 per trattamento). Stimando una media di 15.000 interventi/anno di chirurgia maggiore oncologica il costo stimato /anno sarà di 2.340.000 €. Il Risparmio netto per la Regione Lombardia sarà di 18.750.000/anno. Gli indicatori che permettono di monitorare i benefici indotti dal trattamento di immunonutrizione sono facilmente rilevabili dalle cartelle cliniche dei pazienti durante il decorso postoperatorio (infezioni della ferita, ascessi addominali, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, deiscenze anastomotiche, sepsi ecc). Il programma di immunonutrizione preoperatoria con IMPACT Oral è facilmente implementabile: il paziente riceve la prescrizione ospedaliera dal chirurgo – anestesista – nutrizionista e ritira la quantità di brik prescritti presso una farmacia; segue il programma di immunonutrizione presso la sua abitazione e rientra in ospedale per l’intervento chirurgico programmato.