L’Infermiere Case Manager e il Management nelle Cure Primarie Regione Emilia Romangna Az. Usl di Bologna Seminario L’infermiere Case Mananger e il Team Multiprofessionale Bologna 23 Maggio 2008 L’Infermiere Case Manager e il Management nelle Cure Primarie Fabia Franchi Resp. SATeR Distretto città di Bologna Az. Usl di Bo

Piramide dell’età della popolazione residente a Bologna al 31 dicembre 2004

Azienda USL di Bologna: piramide dell’età della popolazione residente straniera per sesso e classi quinquennali di età espressi in valore percentuale sul totale della popolazione. (Base = classe di età 0-4 anni, apice = classe di età >65 anni)

Da dove partire allora…. Realtà demografica Condizione socio culturale Cronicità Politiche Sanitarie Riorganizzazione Rete Ospedaliera e Territoriale Percorsi Assistenziali, non atti assistenziali Transizione Demografica Transizione epidemiologica Transizione assistenziale

Ospedale Ospedale Ospedale L’assistenza oggi AREA ANZIANI Ospedale Ospedale Ospedale AREA MATERNO INFANTILE AREA DELLA SALUTE MENTALE Strutture Poliambulatoriali Continuità assistenziale AREA DELL’HANDICAP E DELLE DISABILTÀ D o m i c i l i o Ambulatori Medicina generale AREA DELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE R e s i d e n z i a l i t à AREA DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE Associazionismo medico

Cure Primarie “L'assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la Nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di au­todeterminazione. L'assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un Paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l'assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria” Dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria Settembre 1978

Cure primarie rappresentano il primo livello di contatto degli individui e delle comunità con il Servizio Sanitario. Il loro ruolo è quello di avvicinare il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. In Italia comprendono l’assistenza erogata dai MMG, dai PLS,dagli specialisti ambulatoriali e dagli infermieri che lavorano a domicilio e a livello ambulatoriale, oltre ai fisioterapisti, ostetriche, assistenti sanitarie,assistenti sociali, educatori, psicologi impegnati nei servizi territoriali.

Cure primarie Rappresentano quindi tutte quelle attività orientate a promuovere la salute, a prevenire le malattie e ad attivare i percorsi diagnostico terapeutici sostenuti dal concetto di continuità terapeutica e organizzativa, nonché di integrazione verticale ed orizzontale, tra strutture di servizio e tra professionisti con la partecipazione del paziente, della famiglia e della comunità che lo circonda

Le Cure Primarie ….La RETE dei servizi è strumento organizzativo idoneo al perseguimento degli obiettivi di salute definiti per le cure primarie ….Basi per equipe Multiprofessionali orientate al processo di cura ….Integrazione socio-sanitaria

Le Cure primarie Il “core” delle attività svolte sul territorio è la BASSA complessità SANITARIA……. ……ed ALTA complessità ASSISTENZIALE rientrano nell’assistenza primaria: la cura delle malattie croniche, in particolare quelle ad alta prevalenza;la tutela di alcune popolazioni target L’assistenza globale nei confronti dei soggetti deboli quali anziani, portatori di handicap fisici,immigrati Le prestazioni sociali a rilievo sanitario di aiuto alla persona

I Nuclei di Cure Primarie Nuclei delle Cure Primarie come “unità organizzativa” di base dell’assistenza primaria. Sulla base degli indirizzi regionali e delle scelte compiute negli anni precedenti la maggior parte dei NCP è dimensionata sui 20.000 abitanti che risulta ottimale.

Pianura Ovest 5 NCP Pianura EST 10 NCP Città di Bologna 20 NCP Casalecchio 4 NCP S.Lazzaro 3 NCP Porretta Terme 3 NCP

Le Cure Primarie:Nuclei di cure primarie Medici di Medicina Generale Pediatri di libera scelta Infermieri Assist.Sanitari Ostetriche Assistenti sociali Farmacisti Educatori Profes OTA/OSS Ter. riabilitazione Integrazione professionale ed operativa sulla base di progetti e piani assistenziali definiti

multidisciplinarietà SANITARI SOCIALI Cure Primarie RETE multidisciplinarietà team PERCORSI INTEGRAZIONE

ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.) VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DELLO STATO FUNZIONALE ASSISTENZA MULTIDISCIPLINARE PIANO INDIVIDUALIZZATO DI CURA INDIVIDUAZIONE DI UN RESPONSABILE DEL PIANO DI ASSISTENZA DGR 124/99 Riorganizzazione Cure Domiciliari

INFERMIERE CASE MANAGER in Assistenza Domiciliare Valuta i bisogni del malato definisce gli obiettivi assistenziali e i problemi interdisciplinari; sviluppa, implementa, monitorizza e modifica il piano assistenziale in collaborazione con il MMG, il paziente e la famiglia;

Modello di riferimento Case management l’acquisizione e l’esercizio di competenze professionali orientate alla conduzione dei casi e orientate alla soluzione di problemi “rappresenta una modalità operativa di articolare l’erogazione dei servizi sanitari a carattere continuativo sulla base della massima personalizzazione e della continuità assistenziale”

Case Manager di alcuni pazienti ed esecutore di prestazioni per altri Modello Organizzativo Case Manager di alcuni pazienti ed esecutore di prestazioni per altri in base alla territorialità alla tipologia dei pazienti in carico

Ripensare alla risposta assistenziale Dall’ Assistenza Domiciliare Integrata…… Sistema di valutazione tipologie del bisogno…. Adeguamento modello assistenziale Cambiamento nelle modalità di accesso Superamento del sistema prestazionale e prescrittivo…

Continuità Reinterpretare la presa in carico Integrazione Parole chiave Parole chiave Reinterpretare la presa in carico Integrazione Multidisciplinarietà Continuità …non sommatoria e accavallamento di competenze … costruire,sostenere modalità di relazione e comunicazione continua..

I professionisti nel Nucleo di cure primarie MMG Infermiere Servizio Sociale volontariato Infermiere specialista Ostetrica fisioterapista Famiglia Altri specialisti Altri professionisti sanitari Il piano integrato di cura

Un altro sasso lanciato……..

L’orientamento dell’ OMS è stato assunto dall’ AUSL di Bologna per delineare il ruolo e le funzioni dell’ infermiere - infermiere di famiglia - nell’ambito delle Cure Primarie - Nuclei di Cure Primarie - valutazione medica trattamento clinico valutazione del bisogno assistenziale pianificazione e l’intervento multidisciplinare

L’ infermiere di famiglia è un generalista effettua la presa in carico, cura la continuità dell’assistenza e funge , con il medico di medicina generale, da punto di raccordo con gli altri professionisti Fornisce la prima risposta al cittadino e alla sua famiglia

Il case management Il case manager ospedaliero Tendere alla garanzia della continuità attraverso un buon sistema di comunicazione e trasferimento di informazioni definite essenziali Il case manager territoriale L’infermiere di famiglia

Pensieri per il futuro ………… Grazie