Medicina Fisica e Riabilitazione: Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O. Agenzia Recupero e Riabilitazione* Direttore: Dr.P.Pasquetti* Medicina Fisica e Riabilitazione: Generalità Disciplina Medica 4/10/’07

RIABILITAZIONE Processo di soluzione dei problemi e di educazione che porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative

PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE TRATTAMENTI farmacologici, fisici,(fisioterapia) chirurgici. AUSILI, PROTESI, ORTESI. Potenzialità, motivazioni, scelte personali e del contesto –Paziente- TRATTAMENTI CHINESIOLOGICI ED OCCUPAZIONALI. Esercizio terapeutico-N.B.- SUPPORTI PSICOLOGICI, SOCIALI.

Valutazione Clinica Diagnosi/prescrizione

ENERGIE FISICHE: elettroterapia vibrazioni meccaniche magnetoterapia / laserterapia fototerapia termoterapia esogena forni alla Bier paraffinoterapia raggi infrarossi termoterapia endogena Marconiterapia radarterapia ipertermia Crioterapia

DEFINIZIONI AUSILI: attrezzature di supporto alla persona con la finalità di utilizzare al meglio le capacità funzionali residue, in vista del recupero di maggiore autonomia possibile, reinserimento sociale e lavorativo PROTESI: apparecchio che sostituisce una parte del corpo ORTESI:dispositivo esoscheltrico con finalità antalgica, protezione, limitazione ROM

Prevenzione/Riabilitazione Attivita’ motoria Educazione sanitaria (cadute!) Ambiente domestico ausili

ADDESTRAMENTO ALLE CADUTE ESERCIZI - migliorare l’equilibrio - stimolare la coordinazione - ricercare reazioni di paracadute *HIP PROTECTOR: Tutore a cuscino trocanterico

Consigli per una casa amica PREVENZIONE Consigli per una casa amica Illuminazione: illuminazione adeguata interruttori all’entrata delle stanze Pavimenti: no tappeti no moquette danneggiata, con bordi sollevati no fili “volanti” no cera Bagno: pavimenti asciutti tappetini anti-sdrucciolo sostegni nella vasca e nella doccia no tazza troppo bassa Scale: corrimano gradini con strisce anti-sdrucciolo Camera da letto: luce di sicurezza no pigiami troppo lunghi no mobili troppo alti non avventurarsi su sedie o scale non sicure Non fare mai nulla “di fretta”

1)-Ausili per la deambulazione: Girelli, tripodi, canadesi….. 3)- ausili/ADL 2) plantari/scarpe ortopediche

Analisi – (patologia di base /chirurgia) Alterazione delle strutture di contenimento articolare (sono ricche di recettori sensitivi di vario tipo e possiedono due caratteristiche fisiche fondamentali per la loro funzione, la elasticità e la plasticità) Alterazione delle superfici articolari (cartilagine/artrosi) Alterazione delle strutture muscolari (ridotto reclutamento di unità motorie, sia quantitativo che qualitativo, irradiazione patologica che provocando un’anomala, afinalistica, costante contrattura di alcuni gruppi muscolari crea problemi di irrorazione all’unità muscolo-tendinea con ipossia generante metaplasia fibroplastica quindi retrazione muscolo-tendinea) Alterazione dei tendini

Alterazione della raccolta delle informazioni Danni distrettuali Alterazione della raccolta delle informazioni I recettori articolari ed i recettori muscolari inviano informazioni alterate legate a vari fattori: agli stimoli dolorosi a partenza intra o peri articolari, alla alterazione delle strutture di contenimento articolare, agli atteggiamenti viziati che l’arto progressivamente assume (a causa dell’ipotrofia muscolare e della contrattura muscolare con conseguente retrazione muscolo-tendinea). La progressiva riduzione delle escursioni articolari determina un ulteriore impoverimento delle informazioni. Il deficit di informazione determina un’esplicarsi di attività motorie sempre meno selettive e sempre più globali, con progressiva perdita di frazionabilità cioè di libertà di estrinsecare i servomeccanismi periferici delle attività percettive, e deficit di adattabilità, quindi relazionalità all’ambiente

Alterazione della raccolta delle informazioni cui consegue la progressiva incapacità di organizzare un movimento finalistico economico con l’instaurarsi diacrono di temibili meccanismi di compenso che determinano mancanza di adattabilità al sistema con tendenza alla globalità e diminuzione dei gradi di libertà intesa come frazionabilità del sistema con deficit di performance

L’ESERCIZIO TERAPEUTICO Dal punto di vista operativo questo significa ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le informazioni che il sistema alterato utilizza fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterate o perdute

PROGETTO RIABILITATIVO Insieme delle proposizioni elaborate dall’equipe multiprofessionale riabilitativa, attraverso l’utilizzo di specifici strumenti e metodologie di osservazione e valutazione Coordinate per la sua individuazione: paradigma teorico di riferimento - I.C.F.- organizzazione delle risorse e del processo in riferimento al paradigma definito

- PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE Proposte (statements) terapeutiche da parte dell’equipe riabilitativa : rispetto globale dei bisogni (needs) preferenze (preferences) pazienti/familiari disabilità/abilità residue definizione tempi, azioni, obiettivi comunicazione al paziente e a tutti gli operatori coinvolti ……………………….

E necessariamente incardinato anche nel PROGETTO di STRUTTURA Luoghi, professionisti e competenze ( e responsabilità) unitariamente idonei in termini di dotazioni strumentali, organizzative e di curriculum clinico.

PROGETTO RIABILITATIVO TRATTAMENTI farmacologici, fisici, chirurgici. AUSILI, PROTESI, ORTESI. Potenzialità, motivazioni, scelte personali e del contesto TRATTAMENTI CHINESIOLOGICI ED OCCUPAZIONALI. SUPPORTI PSICOLOGICI, SOCIALI.

recupero funzionale intrinseco adattativo

recupero intrinseco Recupero della funzione con la riacquisizione di competenze perdute (in seguito all’evento lesionale), attraverso l’esposizione a stimoli biologicamente significativi, strutturati in esercizio terapeutico

recupero adattativo insieme delle misure che, attraverso la modifica dell’ambiente, in senso lato, la terapia occupazionale, la sostituzione o vicariazione funzionale, interventi di chirurgia ortopedica, l’utilizzo di ortesi e/o protesi e/o ausili, consentono di raggiungere la maggiore autonomia funzionale possibile in relazione al danno

ICIDH-2 MENOMAZIONE COGNITIVITA’ PERFORMANCE FISICITA’ PARTECIPAZIONE (ORGANO) MENOMAZIONE COGNITIVITA’ PERFORMANCE FISICITA’ PARTECIPAZIONE (CONTESTO)

I.C.F. (OMS-2000): Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute B710 funzioni della mobilità articolare B715 funzioni della stabilità articolare B730 funzioni della forza muscolare B735 funzioni del tono muscolare B740 funzioni della resistenza muscolare B750 funzioni del riflesso motorio B755 funzioni della reazione di movimento involontario B760 funzioni di controllo di movimento volontario

RUOLO dell’EQUIPE/percorso riabilitativo. Ortopedico Fisiatra Medico Sportivo Psicologo Fisioterapista Medico di famiglia Preparatore atletico Tecnico ortopedico

MISURARE: VALUTARE: La misurazione è un mezzo “Quantificare una osservazione relativa ad oggetti od eventi in rapporto ad un sistema di riferimento” La misurazione è un mezzo (non un fine!) che può con- tribuire alla valutazione, così come possono contribuirvi l’intuizione ed altri fattori soggettivi La misurazione riguarda dati di fatto, mentre la valutazione riguarda le conclusioni e le scelte operative che possono variare a seconda del contesto in cui si colloca la misurazione stessa VALUTARE: “Attribuire un significato ad un dato, a una misura o ad un insieme di misure in uno specifico contesto”

Esercizio terapeutico*- k.t.- Mezzi fisici RIABILITAZIONE : Approccio interdisciplinare Farmaci Esercizio terapeutico*- k.t.- Mezzi fisici Ausili (corsetti,cinture, plantari,etcc) ………

PROGRAMMA RIABILITATIVO Collocato all’interno del progetto riabilitativo definisce aree di intervento, obiettivi, operatori, tempi e modalità di erogazione, verifica degli interventi.

Esercizio Terapeutico* *Chinesiterapia- rieducazione motria- mobilizzazioni…….

Attività Motoria: 1)Esercizio allenante Palestra Istrutture (scienze motorie-ISEF. SANO Goal : migliorare il livello prestativo presente per sesso eta’ ……… 2) Esercizio Terapeutico Struttura sanitaria Accreditata Medico Spec Fisiatra Fisioterapista MALATO Goal:Raggiungere il livello prestativo tipico per sesso età, ………………

RIABILITAZIONE * Obiettivi : Recupero ROM Controllo del dolore Recupero catene cinetiche Recupero stazione eretta e deambulazione Addestramento ausili ……….. Prevenire* le complicanze

Quale esercizio terapeutico? -chinesiterapia-: Esercizio isotonico, isometrico, isocinetico Contraz-muscolare concentrica, eccentrica Catena cinetica aperta/chiusa Contrazioni musc.anticipatorie Tempi (finestra terapeutica/fase fisioterapica) KT Carichi di lavoro Esercizi globali (ried.posturale…) Esercizi neuro-motori, propriocettivi…… Palestra/piscina …………………………………. mezzi fisici : Sinergia e solo complementarietà al basilare ruolo dell’esercizio terapeutico.

Personalizzazione F.K.T. Tempi e modalità Tipo di frattura Stabilità osteosintesi Evoluzione quadro radiologico Età Comorbilità Sintomo dolore Fase del periodo riabilitativo Motivazioni paziente ………

Diversi tipi di esercizio muscolare sono in grado di innalzare la soglia del dolore da stimolo meccanico.

Tecniche di facilitazione neuromuscolare: Per facilitare la risposta volontaria di un muscolo deficitario si attuano schemi di movimento globale di tutto l’arto. Questi schemi che devono rispettare la diagonalità, sono sollecitati attraverso stimolazioni propriocettive ed esterocettive

Stimolazioni propriocettive: Trazione: facilita la contrazione isotonica e movimenti prevalentemente in flessione Compressione: stimola contrazioni isometriche con movimenti in estensione Stiramento: facilita l’inizio del movimento.

Stimolazioni esterocettive: Comando verbale: è lo stimolo importante per catturare l’attenzione del paziente Coordinazione visiva: specie nei disturbi sensitivi, gnosici e uditivi Stimolazioni tattili: (caldo, freddo, ruvido, liscio, ecc.)

ENERGIE FISICHE: elettroterapia vibrazioni meccaniche magnetoterapia / laserterapia fototerapia termoterapia esogena forni alla Bier paraffinoterapia raggi infrarossi termoterapia endogena Marconiterapia radarterapia ipertermia Crioterapia

Indicazioni generali : elettroterapia Eccitomotoria ipotrofie muscolari lesioni nervose periferiche Vasomotoria disturbi trofici periferici Antalgica sedazione di dolori a varia eziologia Veicolante introduzione di ioni medicamentosi attraverso la cute (ionoforesi)

Classificazione delle correnti in base alla loro frequenza (in hertz) Bassa frequenza 1-800 hertz Media frequenza 800-10.000 hertz Alta frequenza 10.000-80.000 hertz

-ionoforesi :Farmaci più comunemente usati Tipologia Principi attivi Indicazioni Polarità Anestetici Lidocaina 4% Dolore acuto Positiva FANS Acetilsalicilato Forme flogistiche Negativa di lisina a varia eziologia Cortisonici Desametazone Forme flogistiche Apolari sodio fosfato a varia eziologia Chelanti EDTA Calcificazioni Negativa periarticolari Preparati Cloruro di Ca+ + 1% Edemi, osteoporosi Positiva galenici Südeck Ioduro di K+ 1% Artrosi Negativa

-ELETTROANALGESIA:Forma d’onda delle correnti diadinamiche Corrente monofase (50 Hz) Corrente difase (100 Hz) Corto periodo Lungo periodo

Forme d’onda utilizzate a finalità antalgiche Tipo di corrente Forme d’onda Caratteristiche ad uso terapeutico Diadinamiche Monofase Buon effetto antalgico Difase Facile reperiblità Periodo corto delle apparecchiature Periodo lungo Rapida assuefazione Tens Onda spike Buon effetto antalgico Rettangolare simmetrica Applicazioni prolungate Rettangolare asimmetrica e domiciliari Maneggevolezza Interferenziali Media frequenza Buon effetto antalgico in profondità Scarsa maneggevolezza Alto voltaggio Bassa frequenza monofasica Ottimo effetto antalgico Ottima tollerabilità Possibilità tratt. in acqua Träbert Bassa frequenza rettangolare Buon effetto antalgico Difficile reperibilità

Elettroterapia di stimolazione muscolare : Correnti rettangolari Correnti di Kotz Correnti esponenziali

ULTRASUONOTERAPIA VIBRAZIONE MECCANICA Successione di pressioni-depressioni che si applicano al corpo in maniera sia perpendicolare che tangenziale alla sua superficie

Nell’uso medico si classificano le vibrazioni in due categorie: vibrazioni di bassa frequenza (da 1 a 400 Hz) vibrazioni ad alta frequenza (da 500 kHz a 3 MHz) Le vibrazioni non percepibili dall’orecchio umano prendono il nome di ULTRASUONI (lunghezza d’onda da 800 KHz a 1,2 MHz): sfruttano l’ effetto piezoelettrico reciproco del quarzo o di altri materiali, quali il titanio di bario, cioè la proprietà di dilatarsi e di comprimersi (e quindi emettere vibrazioni) allorché sono sottoposti all’azione di cariche elettriche

SONOFORESI Metodica che utilizza le vibrazioni meccaniche (ultrasuoni), erogate in emissione continua, per facilitare il passaggio percutaneo di farmaci sotto forma di gel, emulsioni, creme e pomate

Farmaci utilizzati mediante sonoforesi Patologie Principi attivi Flogistiche FANS (diclofenac dietilammonio, ketoprofene, sali di lisina) Cortisonici Algie acute di varia Anestetici eziologia Dermatiti Cortisonici e antibiotici (gentamicina)

Effetti dell’applicazione degli ultrasuoni sui tessuti Meccanici micromassaggio e microcostrizioni con deformazione cellulare che si traduce in un’accelerazione del metabolismo e della mitosi Termici il calore prodotto agisce sulla vascolarizzazione superficiale e profonda e sulla fisiologia del neurone (effetto antalgico sul neurone nocicettivo, effetto spasmolitico sul neurone motore ed effetto simpaticolitico sul neurone ortosimpatico) Chimici flocculazione di colloidi, eliminazione di gas, distruzione di batteri, effetto fibrolitico

TERMOTERAPIA ESOGENA il calore viene somministrato con mezzi che lo erogano direttamente TERMOTERAPIA ENDOGENA si utilizzano apparecchi che, in virtù del tipo di energia fisica che erogano, provocano un aumento di temperatura in profondità all’interno dei tessuti

Termoterapia ESOGENA Tipo di calore Forme naturali Forme artificiali Umido bagni termali paraffina lutoterapia gel/borsa di acqua calda peloidoterapia bagni e docce Vapore grotte naturali bagno turco forni resinosi doccia ad aria calda Secco elioterapia forni alla Bier psammatoterapia termoforo mattone caldo sauna

RAGGI INFRAROSSI Radiazioni elettromagnetiche, presenti anche nella luce solare, della lunghezza d’onda compresa tra 7600 e 150000 angstrom (Å) che esercitano un effetto termico miorilassante e antalgico Classificazione dei raggi infarossi Tipo di raggi Lunghezza d’onda (Å) A da 7600 a 14000 B da 14000 a 30000 C superiori a 30000

Marconiterapia onde corte (frequenza 27,3 MHz,  11m) Termoterapia ENDOGENA Marconiterapia onde corte (frequenza 27,3 MHz,  11m) Radarterapia microonde (frequenza 2450 MHz,  12,5 cm) Ipertermia microonde (frequenza 433,92 MHz)

Attinoterapia : Applicazione di raggi ultravioletti (vibrazioni elettromagnetiche, analoghe a quelle della luce visibile, da cui differiscono per la minor lunghezza d’onda)

Raggi ultravioletti: classificazione in base alla lunghezza d’onda Tipo di raggi Lunghezza d’onda (Å) A da 4000 a 3150 B da 3150 a 2800 C da 2800 a 1850

Vari tipi di laser Terapeutici Chirurgici Elio-Neon (He-Ne) Argon (AR) Arseniuro di gallio (ASGA) Krypton (KR) Arseniuro di gallio-alluminio Rubino (AS AL GA) Neodimio Yag Anidride carbonica Anidride carbonica (CO2) Dye laser Neodimio Yag (NdYag) Eccimeri

{ CRIOTERAPIA- estrema tra - 180° e - 20° blanda tra - 20° e 0° Modalità di applicazione Borsa Impacco o bendaggio Massaggio Immersione

Effetti principali Analgesico il raffreddamento degli algorecettori induce una iperstimolazione sulle fibre afferenti sensoriali (A) che attivano così i centri inibitori, provocando elevazione della soglia dolorosa e riduzione della sensibilità Antispastico l’azione antispastica sulla muscolatura si evidenzia con riduzione della frequenza di scarica del potenziale di azione muscolare e con diminuzione per intensità e velocità dei riflessi osteotendinei Antiedemigeno il freddo diminuisce la permeabilità vascolare riducendo i fluidi extracellulari, l’edema ed il sanguinamento post-traumatico

-Mezzi fisici, energia naturale, mai nocivo!!!! sic- Controindicazioni: Flogosi, neoplasie Cute non integra Osteosintesi-Protesi TVP, flebopatie Cartilagini accrescimento Gravi osteoporomalacie Cardiopatie, instabilità pressorie Pace-maker Gravidanza ………….

Termoterapia: Spesso usata come adiuvante nella riabilitazione della AR, è controindicata nelle fasi di riacutizzazione della malattia Tanto la terapia con il calore (paraffinoterapia, applicazione locale di calore, balneoterapia) che la crioterapia risultano efficaci come terapia palliativa (Robinson et al, 2002) Terapia Fisica e Artrite Reumatoide

Elettrostimolazione: Miglioramento della forza muscolare e della resistenza alla fatica in pz affetti da AR con atrofia secondaria da disuso della mano Il pattern migliore per la stimolazione sembra essere quello derivato dalla soglia di affaticamento di una unità motoria del primo interosseo dorsale della mano sana, piuttosto che una stimolazione fissa a 10 Hz (Brosseau et al, 2002) Terapia Fisica e Artrite Reumatoide

Low Level Laser Therapy (LLLT): LLLT riduce, seppure per periodi brevi, il dolore articolare (70% rispetto al placebo) e la rigidità mattutina nell’AR (30% rispetto al placebo). Lunghezza d’onda/ durata del trattamento/ dose/ sito di applicazione sono parametri importanti la cui standardizzazione non è ancora possibile data la carenza di trials clinici adeguati. (Brosseau et al, 2000) Terapia Fisica e Artrite Reumatoide

PERCORSO QUALITA’/progetto riabilitativo: Esercizio terapeutico Terapia fisica Ausili Farmacologia Educazione motoria ……………… …………….

Terapia Fisica e Artrite Reumatoide Modalità Effetto Obiettivo Commento Crioterapia Inibizione della conduzione nervosa Controllo dolore e spasmo muscolare Articolazioni attive. Dopo la mobilizzazione Calore Incremento conduzione nervosa Controllo dolore e dello spasmo muscolare Condizioni croniche. Mai in fase attiva TENS Inibizione conduzione nervosa Controllo del dolore Uno o due siti al massimo Elettrostimolazioni muscolari Facilitatorio Preservare o recuperare la forza muscolare Precede gli esercizi di rinforzo muscolare (da Walker, Helewa: Physical Therapy in Arthritis _Saunders Company ed, 1996)