Fisiologia della tiroide

TIROIDE Ghiandola interna deputata: alla sintesi e secrezione di T4 e T3 (cellule follicolari) alla sintesi e secrezione di calcitonina (cellule C)

Gli ormoni tiroidei partecipano allo: Sviluppo del sistema nervoso centrale Accrescimento corporeo Metabolismo La calcitonina partecipa alla: regolazione del metabolismo calcio-fosforo (ormone ipocalcemizzante)

ipotalamo + TRH - ipofisi TSH + Tiroide T4-T3 (80%-20%)

Settimana di gestazione TSH e hCG in gravidanza TSH hCG 10 20 Settimana di gestazione

Funzione tiroidea nel feto La placenta è impermeabile al TSH ma permeabile al TRH e agli ormoni tiroidei La tiroide fetale è funzionante dalla 10-12 settimana Fino a quel momento l’apporto ormonale è garantito dalla madre

Principali proteine tiroidee Proteina NIS TPO TG rTSH m. basolaterale m. apicale colloide m.basolaterale Cromosoma 19 2 8 14 (gene)

unità funzionale della tiroide Lume follicolare Follicolo tiroideo: unità funzionale della tiroide

Tg DIT MIT T4 T3 TPO I+ Lume follocolare I- TSH Tg rTSH I- Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Tg DIT MIT T4 T3 c) TPO iodazione d) I+ b) Lume follocolare I- PENDRINA TSH e) Tg rTSH I- DIT MIT T4 T3 Cellula tiroidea a) NIS f) I- capillare TBG

Lume follocolare I- rTSH I- Cellula tiroidea I- capillare Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Lume follocolare I- PENDRINA TSH rTSH I- Cellula tiroidea a) NIS I- capillare

Lume follocolare TPO I+ I- rTSH I- Cellula tiroidea I- capillare Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Lume follocolare b) TPO I+ I- PENDRINA TSH rTSH I- Cellula tiroidea a) NIS I- capillare

Tg Lume follocolare TPO I+ I- rTSH I- Cellula tiroidea I- capillare Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Lume follocolare c) Tg TPO iodazione I+ b) I- PENDRINA TSH rTSH I- Cellula tiroidea a) NIS I- capillare

Tg Lume follocolare DIT MIT T4 T3 TPO I+ I- rTSH I- Cellula tiroidea Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Tg DIT MIT T4 T3 Lume follocolare c) TPO iodazione d) I+ b) I- PENDRINA TSH rTSH I- Cellula tiroidea a) NIS I- capillare

La tireoperossidasi (TPO) è l’enzima che permette la iodazione dei residui tirosilici della tireoglobulina e coniuga le molecole di MIT e DIT.

Tyrosine

Tg DIT MIT T4 T3 TPO I+ Lume follocolare I- Tg rTSH I- Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Tg DIT MIT T4 T3 c) TPO iodazione d) I+ b) Lume follocolare I- PENDRINA TSH e) Tg rTSH I- DIT MIT T4 T3 Cellula tiroidea a) NIS I- capillare

Tg DIT MIT T4 T3 TPO I+ Lume follocolare I- Tg rTSH I- Captazione Ossidazione Iodazione Coupling Proteolisi Secrezione Tg DIT MIT T4 T3 c) TPO iodazione d) I+ b) Lume follocolare I- PENDRINA TSH e) Tg rTSH I- DIT MIT T4 T3 Cellula tiroidea a) NIS f) I- capillare TBG

T4 T3 CoR CoA TRE TRE

EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEI Sviluppo somatico e neuropsichico fetale Lo sviluppo neuronale e scheletrico in utero dipendono dagli ormoni tiroidei La T3 passa in minima parte la barriera placentare La tiroide fetale funziona a partire dalla 11° settimana di gestazione

EFFETTO DEGLI ORMONI TIROIDEI Effetti metabolici Aumentano il consumo di ossigeno in tutti i tessuti (ad eccezione del cervello) Aumentano l’espressione dei recettori b-adrenergici a livello cardiaco Aumentano la lipolisi Aumentano il turnover osseo

Espresso nella tiroide, ma anche nella mammella lattante Gene NIS Espresso nella tiroide, ma anche nella placenta nella mammella lattante

Apporto giornaliero alimentare di iodio raccomandato WHO-UNICEF-ICCIDD Età Apporto di Iodio mg/die Neonato 40 Età prescolare 90 6-12 anni 120 >12 – adulti 150 Gravidanza-allattamento 200

Livelli di iodio urinario in neonati normali in Europa e Canada Città N di bambini % con ioduria <5 mg/dl Toronto 81 11.9 Rotterdam 64 15.3 Catania 14 38.4 Zurigo 62 34.4 Brussels 196 53.2 Roma 114 53.5 Berlino 87 69.7 Gottingen 81 91.3 Friburgo 41 100

MODELLO SCHEMATICO DELLE MODIFICAZIONI INDOTTE DALLA CARENZA IODICA Tiroide normale Gozzo semplice TSH+Fattori di crescita Mutazioni del Recettore del TSH Gozzo nodulare ad autonomia funzionale Gozzo multinodulare MODELLO SCHEMATICO DELLE MODIFICAZIONI INDOTTE DALLA CARENZA IODICA Gozzo nodulare + CARCINOMA oncogene

Esplorazione della funzione tiroidea Dosaggio degli ormoni tiroidei circolanti frazioni libere Dosaggio del TSH circolante Dosaggio degli autoanticorpi anti-Tg, anti-TPO, anti-recettore del TSH Dosaggio della Tireoglobulina Determinazione della ioduria Dosaggio della calcitonina

Esami morfologici Scintigrafia tiroidea Captazione dello iodio Ecografia

Diagnostica delle tiropatie Ecografia Scintigrafia

GOZZO E NODULI TIROIDEI

GOZZO

EZIOLOGIA DEL GOZZO CARENZA IODICA TSH ASSETTO GENETICO FATTORI ETNICI FATTORI ANBIENTALI

NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA DEI NODULI CLINICI 1.3-3.9% in Giappone 2.1-4.2% negli USA 5.1-6.5% in Europa INCIDENZA DEL CANCRO TIROIDEO 0.5-10 casi per 100.000 persone per anno QUINDI 1-5 % dei noduli è un cancro

NODULI TIROIDEI EPIDEMIOLOGIA In ogni paese l’incidenza aumenta con l’età Dopo i 50 anni l’incidenza raggiunge il 30% in casistiche ecografiche

NODULI TIROIDEI NON PALPABILI NODULI TIROIDEI NON PALPABILI “INCIDENTALOMI” SONO FREQUENTI IN GHIANDOLE NORMALI E IN GHIANDOLE CON UN NODULO APPARENTEMENTE SOLITARIO SONO IN GENERE SCOPERTI NEL CORSO DI ECOGRAFIE PER ALTRE PATOLOGIE

CLASSIFICAZIONE CLINICA NODULI TIROIDEI CLASSIFICAZIONE CLINICA Con funzione tiroidea normale Nodulo singolo Gozzo uni-nodulare Gozzo multinodulare Con iperfunzione Adenoma funzionante

Patologia nodulare Caratterizzazione funzionale dei noduli Selezione dei noduli da sottoporre ad agoaspirato Selezione della terapia ipocaptante ipercaptante

Gozzo

CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DEI NODULI TIROIDEI PSEUDONODULI iperplastici: spontanei compensatori dopo tiroidectomia parziale infiammatori: tiroidite acuta tiroidite subacuta tiroidite cronica NODULI BENIGNI freddi: solidi, misti, cistici caldi: adenoma funzionante NODULI MALIGNI primitivi: ca. papillare, follicolare, anaplastico, midollare linfomi metastasi

EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO NODULO FREDDO (Adenoma follicolare) MUTAZIONI DEL GENE RAS ALTRE MUTAZIONI ? LESIONE PRE-CANCEROSA?

EZIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEO SINGOLO NODULO CALDO MUTAZIONI ATTIVANTI DEL GENE DEL RECETTORE PER IL TSH SI RITROVANO IN PIU’ DELL’80% DEI NODULI SINGOLI E NEI NODULI CALDI DEL GOZZO MULTINODULARE

CLINICA Scoperta per lo più casuale da parte del paziente o del medico Più raramente esiste un sintomo di presentazione: dolore, fastidio al collo, disfagia, disfonia, ipo-ipertiroidismo Una linfoadenopatia può essere il sintomo iniziale, ma solo nel caso di nodulo maligno Sempre più spesso la scoperta è occasionale nel corso di ecografia del collo

Scopo della diagnostica dei noduli tiroidei Differenziare le forme maligne da quelle benigne Assicurare la terapia più adeguata

DIAGNOSTICA DEI NODULI TIROIDEI METODI STORIA E ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE DEL COLLO ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA DOSAGGI ORMONALI ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATO

STORIA E ESAME OBIETTIVO ELEMENTI DI SOSPETTO Storia di radiazioni sul collo Familiarità per carcinoma tiroideo (midollare) Età <20 o >60 anni Rapido accrescimento (solido) Mancata risposta alla terapia con L-tiroxina Fissità, consistenza dura Dolore e sintomi da compressione Linfoadenopatia

PALPAZIONE DEL COLLO INFORMAZIONI: STIMA APPROSSIMATIVA DEL VOLUME DELLA TIROIDE CARATTERI DEL (DEI) NODULO (I) NUMERO LOCALIZZAZIONE DIMENSIONI CONSISTENZA ADESIONE DOLORABILITA’ ESPLORAZIONE DELLE CATENE LINFONODALI

SENSIBILITA’ DELLA PALPAZIONE La scoperta di un nodulo alla palpazione dipende da: DIMENSIONI E LOCALIZZAZIONE DEL NODULO CONFORMAZIONE DEL COLLO ESPERIENZA DELL’ESAMINATORE

ECOGRAFIA INFORMAZIONI DIFFERENZIA I NODULI SOLIDI DAI CISTICI PERMETTE LA SCOPERTA DI NODULI MULTIPLI E DI NODULI NON PALPABILI (<1-2 cm) STIMA ACCURATAMENTE IL VOLUME DEI NODULI E DELLA TIROIDE IDENTIFICA IL PATTERN ECOGRAFICO DELLA TIROIDE E DEI NODULI PERMETTE LO STUDIO DELLE CATENE LINFONODALI DEL COLLO

nodulo isoecogeno nodulo ipoecogeno Calcificazioni parietali Microcalcificazioni

Caratteri ecografici sospetti (ma non patognomonici) di malignità Margini regolari Margini irregolari Vascolarizzazione perilesionale Vascolarizzazione intralesionale

ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE NEL NODULO TIROIDEO TSH, FT4, FT3 AUTONOMIA FUNZIONALE AbTG, AbTPO AUTOIMMUNITA’ CALCITONINA CA. MIDOLLARE TIREOGLOBULINA NESSUNA UTILITA’

SCINTIGRAFIA SI ESEGUE IN GENERE CON 99mTC DIFFERENZIA I NODULI NON FUNZIONANTI (FREDDI) DA QUELLI FUNZIONANTI (CALDI)

Quando eseguire la scintigrafia Quando il TSH è soppresso o ai limiti bassi In tutti i gozzi multinodulari

ESAME CITOLOGICO DA AGOASPIRATO OTTENERE GRUPPI DI CELLULE O PICCOLI FRAMMENTI DI TESSUTO PER L’ESAME CITOLOGICO E’ IL METODO PIU’ SENSIBILE PER DIFFERENZIARE I NODULI BENIGNI DAI MALIGNI NODULI SINGOLI FREDDI TUTTI I NODULI ACCESSIBILI IN CASO DI GOZZO MULTINODULARE LINFONODI SOSPETTI OBBIETTTIVO INFORMAZIONI INDICAZIONI

Diagnosi citologiche Noduli tiroideo benigno: 60-70% Carcinoma tiroideo o sospetto: 4-6% Proliferazione follicolare: 5-10% Inadeguato: 10-30%

ITER DIAGNOSTICO DEL NODULO TIROIDEO STORIA ESAME OBIETTIVO ESAMI DI FUNZIONE TIROIDEA ECOGRAFIA (SCINTIGRAFIA) FNAC radiazioni MTC Nodulo fisso disfonia disfagia linfonodi FT3, FT4, TSH AbTg, AbTPO,CT cistico solido CHIRURGIA o 131-I caldo freddo maligno o suspetto TERAPIA MEDICA benigno TERAPIA CHIRURGICA

SINTOMATOLOGIA Di piccole dimensioni: nessun sintomo Grosse domensioni: senso di costrizione disfagia disfonia dispnea disturbo estetico