INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E UROLITIASI Nicasio Mancini 3 giugno 2009

UTI E CALCOLI Già Ippocrate notò l’associazione tra patologie urinarie ricorrenti e calcoli Nel 1817 Alexander Marcet notò l’associazione tra alcalinizzazione delle urine e formazione di calcoli di fosfato Nel 1901 T.R. Brown suggerì che l’alcalinizzazione era dovuta alla produzione di ammoniaca dall’urea, ad opera di batteri Nel 1926 J.B. Sumner isolò in forma pura l’enzima batterico coinvolto, cosa che gli fruttò nel 1946 il Premio Nobel per la Chimica

BATTERI E CALCOLI DI STRUVITE Le ureasi batteriche favoriscono la produzione di ammoniaca dall’urea, con un’efficienza 104 volte superiore rispetto all’idrolisi spontanea L’innalzamento del pH, dovuto alla produzione di ammoniaca, determina la produzione di ioni fosfato trivalenti (PO43-) Questo favorisce la formazione e la precipitazione di cristalli di “STRUVITE” (MgNH4PO4) o di fosfato di calcio Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono l’urotelio può favorire la ritenzione dei cristalli

POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI INIBITORI DELL’UREASI Acido acetoidroxamico Buona attività sul rallentamento della formazione di calcoli Pesanti effetti collaterali ANTIBIOTICI Non sufficienti a sterilizzare le porzioni di calcoli contenenti batteri Necessità di associare trattamenti litolitici GLICOSAMINOGLICANI SINTETICI Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono l’urotelio può favorire la ritenzione dei cristalli che rappresentano il nucleo dei calcoli Possibile effetto competitore di GAG sintetici

BATTERI E CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO L’uomo non possiede enzimi in grado di degradare l’ossalato endogeno (prodotto dal metabolismo della glicina e dell’acido ascorbico) o introdotto con la dieta Sembra importante il ruolo di una specie batterica (Oxalobacter formigenes) che colonizza normalmente il nostro intestino e degrada l’ossalato, limitandone la quota assorbita Alcune condizioni possono impedire questo meccanismo regolatorio favorendo la formazione di calcoli di ossalato di calcio (resezione del tenue; by-pass digiuno-ileali; patologie con prolungate terapie antibiotiche – fibrosi cistica)

POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI Favorire la colonizzazione intestinale con specie batteriche in grado di degradare l’ossalato (utilizzo di probiotici)

CIRCA 200.000 DI CASI ALL’ANNO NEL MONDO LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) RAPPRESENTANO LA PIÙ COMUNE FORMA DI INFEZIONE BATTERICA CIRCA 200.000 DI CASI ALL’ANNO NEL MONDO FREQUENTI RECIDIVE (UTI RICORRENTI): 25 - 44% DI DONNE SVILUPPA ENTRO SEI MESI DA UN PRIMO EPISODIO UNA NUOVA UTI

QUADRO CLINICO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) CISTITE: disuria; pollachiuria; minzione imperiosa; dolore sovrapubico; ematuria (30%) URETRITE: disuria; pollachiuria PROSTATITE: febbre; brividi; disuria; prostata tesa e dolente PIELONEFRITE ACUTA: febbre; brividi; nausea; vomito; dolorabilità all’angolo costovertebrale ASCESSO RENALE: febbre; brividi; dolore; dolorabilità costovertebrale; spiccata leucocitosi

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) INFEZIONE ACUTA NON COMPLICATA Solitamente acquisita in comunità; Etiologia più facilmente prevedibile; Terapia empirica soprattutto nei primi episodi. ATTENZIONE ALL’EMERGERE DI NUOVE RESISTENZE SOPRATTUTTO IN CASO DI RECIDIVE UTI COMPLICATA Spesso nosocomiale; Etiologia più varia; Presenza di fattori predisponenti; Necessità di confermare laboratoristicamente la terapia.

ETIOLOGIA Possibile riscontro dello S. aureus soprattutto nelle forme ad origine ematogena

CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLE FORME RICORRENTI E/O COMPLICATE Cateterismo vescicale (rischio giornaliero 3-5 %) Ostruzioni meccaniche al deflusso Vescica “neurologica” Diabete Età

ESEMPIO DI FATTORI LEGATI ALL’OSPITE

ESEMPIO DI FATTORI LEGATI AL PATOGENO

MODELLO FISIOPATOLOGICO DI UTI RICORRENTE Lancet Infect Dis 2004; 4: 631-35

UPEC: uropathogenic Escherichia coli Patogeno più frequentemente isolato da UTI Migliore comprensione dei fattori di patogenicità Elevata capacità di adesione uroteliale Pilo di Tipo 1/ Adesina FimH Pilo P/ Adesina PapG

Reinfezione dalla flora fecale e/o vaginale ? Un’analisi fenotipica e genotipica in bambini ha dimostrato come 2/3 delle ricorrenze di UTI sono dovute allo stesso isolato della prima infezione (J Infect Dis 2002; 185: 375-79): REINFEZIONI ENDOGENE Reinfezione dalla flora fecale e/o vaginale ? Altri meccanismi ?

COLONIZZAZIONE INTRACELLULARE DELL’EPITELIO VESCICALE L’adesione alle cellule dell’urotelio attiva una serie di meccanismi della risposta innata Secrezione di citochine pro-infiammatorie Massiccio afflusso di neutrofili Esfoliazione Uptake forzato (FimH-mediato) dei batteri e formazione delle cosiddette IBC (intracellular bacterial communities) in un modello di vescica murina ed in colture cellulari umane Science 2003; 301: 105-107 PNAS 2004; 101: 1333-1338

RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA

FATTORI DI PATOGENICITÀ E PATHOGENICITY ISLANDS (PAI) ORGANIZZAZIONE GENERALE DI UNA PAI UPEC: FATTORI DI PATOGENICITÀ UPEC PAI I536

ASPETTI PRATICI

Le urine a livello vescicale e nel primo tratto dell’uretra sono normalmente sterili. MINIMIZZARE L’INQUINAMENTO CON LA FLORA PRESENTE A LIVELLO URETRALE E/O PERIURETRALE.

MODALITÀ DI PRELIEVO (1) MITTO INTERMEDIO Detergere bene le mani ed i genitali esterni; Divaricare le grandi labbra ed urinare; Eliminare il primo getto* e, senza interrompere la minzione, raccogliere il mitto intermedio in un contenitore sterile. Adottare misure analoghe anche per i maschi.

MODALITÀ ERRATA DI LAVAGGIO

MODALITÀ DI PRELIEVO (2) URINE DA CATETERE IL CATETERE È FREQUENTEMENTE COLONIZZATO DA FLORA URETRALE; Adottare le opportune misure per minimizzare il rischio di forte contaminazione delle urine raccolte; NON HA ALCUN SENSO ESEGUIRE LA COLTURA DELLA PUNTA DEL CATETERE VESCICALE!!!

SOSTITUIRE IL CATETERE IN CASO DI SOSPETTA UTI!!! URINE DA CATETERE SOSTITUIRE IL CATETERE IN CASO DI SOSPETTA UTI!!! MISURA TERAPEUTICA

MODALITÀ DI PRELIEVO (3) PUNTURA SOVRAPUBICA Pazienti non collaboranti (pz.pediatrici, paraplegici, psichiatrici); Nei casi in cui, in presenza di un quadro clinico suggestivo, non si sia identificato il patogeno; Detergere correttamente la cute nella zona interessata (linea mediana tra l’ombelico e la sinfisi pubica); Prelievo effettuato 2 cm al di sopra della sinfisi.

Le urine raccolte vanno consegnate entro 30’ al laboratorio; CONSERVAZIONE Le urine raccolte vanno consegnate entro 30’ al laboratorio; In caso contrario refrigerare a 4°C per un massimo di 24 h. Piastrare su terreni selettivi e differenziali (almeno AS e MC).

INTERPRETAZIONE Conta batterica: 104- 105 il numero magico Numero di specie presenti Tipo di microrganismi presenti Metodo di raccolta delle urine

CON L’APPROCCIO ATTUALE NON ESISTONO PATOGENI URINARI CERTI! Per una corretta interpretazione di un urinocoltura devono essere presi in considerazione vari fattori: Flora cresciuta su piastra e relativa conta Altri parametri di laboratorio (leucociti urinari; ematuria) Dati anamnestici Possibile origine dell’infezione Terapie in atto Tipo di raccolta CON L’APPROCCIO ATTUALE NON ESISTONO PATOGENI URINARI CERTI!