Definizione, classificazione e fisiopatologia Nicola Morabito Dirigente Medico Unita' Operativa Complessa MCAU Direttore: Dr. S. La Spada P.O. G.F. Ingrassia ASL 6 Palermo LA SINDROME CORONARICA ACUTA

SINDROME CORONARICA ACUTA Le sindromi coronariche acute (SCA) comprendono un ampio spettro di condizioni cliniche, dall'angina instabile (UA) all'infarto miocardico (MI) transmurale, tutte accomunate da una patogenesi ischemica. L'ischemia miocardica è in genere secondaria ad una stenosi o ad un'occlusione coronarica determinata nella maggioranza dei casi dalla formazione di un trombo su una placca aterosclerotica divenuta instabile (aterotrombosi).

SINDROME CORONARICA ACUTA Lo schema più semplice, e anche più utile dal punto di vista terapeutico, per inquadrare un paziente con sintomi di ischemia miocardica acuta è quello basato sul rilievo elettrocardiografico di ischemia (sottoslivellamento tratto ST o inversione onda T) o di onda di lesione (di un sopraslivellamento persistente del tratto ST), indice di un'occlusione completa di un ramo coronarico principale.

SINDROME CORONARICA ACUTA ANGINA INSTABILE INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON ST NON SOVRASLIVELLATO INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO CON ST SOVRASLIVELLATO

Acute Coronary Syndrome No ST Elevation No ST Elevation ST Elevation UA/NSTEMI STEMI

Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico Lato destro Mascella EpigastrioDorso

EPIDEMIOLOGIA Organizzazione Mondiale della Sanità - anno Malattie cardiovascolari morti ( F) - previsione Malattie cardiovascolari morti Osservatorio mondiale permanente + Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (Progetto MONICA)

CENNI DI ANATOMIA SISTEMA ARTERIOSO Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dallaorta ascendente subito sopra la valvola semilunare. La CORONARIA DESTRA percorre il solco coronarico fino a raggiungere il margine destro del cuore e quindi la parte diaframmatica dello stesso e finisce per anastomizzarsi con il ramo circonflesso della coronaria di sinistra. Nel suo decorso fornisce vari rami che servono allirrorazione sanguigna di diverse parti del cuore: Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore dei ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra. Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra.

La CORONARIA SINISTRA è di calibro superiore a quella di destra e percorre il solco interventricolare anteriore fino a dividersi nei suoi due rami principali: Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di destra; fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo circonflesso (CX) che percorrendo il solco coronarico va ad anastomizzarsi con la coronaria di destra; fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino allapice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His. Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino allapice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His. SISTEMA VENOSO Il sangue refluo dalle pareti del cuore è raccolto dalle vene cardiache, tra loro ampiamente anastomizzate e confluisce in massima parte nel seno coronarico che è un breve e grosso vaso che si apre nellatrio di destra in prossimità del setto interatriale al davanti della vena cava inferiore.

TESSUTO MUSCOLARE CARDIACO Il miocardio è un tessuto muscolare del tutto particolare; si differenzia dal muscolo scheletrico, in condizioni di riposo, principalmente per le seguenti caratteristiche: rete capillare: 3-4 volte superiore rispetto al m. scheletrico. Nel miocardio ogni fibra muscolare ha almeno un vaso capillare rete capillare: 3-4 volte superiore rispetto al m. scheletrico. Nel miocardio ogni fibra muscolare ha almeno un vaso capillare flusso ematico: 20 volte superiore rispetto al m. scheletrico ( ml/min. ogni 100 gr di tessuto) flusso ematico: 20 volte superiore rispetto al m. scheletrico ( ml/min. ogni 100 gr di tessuto) Il miocardio pur rappresentando solo il 0.4% del peso corporeo riceve il 5% della gittata cardiaca Il miocardio pur rappresentando solo il 0.4% del peso corporeo riceve il 5% della gittata cardiaca consumo di ossigeno: molto elevato rispetto al m. scheletrico consumo di ossigeno: molto elevato rispetto al m. scheletrico Miocardio = 7-9 ml/min. ogni 100 gr di tessuto Miocardio = 7-9 ml/min. ogni 100 gr di tessuto M. Scheletrico = 0.15 ml /min. ogni 100 gr di tessuto M. Scheletrico = 0.15 ml /min. ogni 100 gr di tessuto estrazione di ossigeno: circa doppia rispetto al m. scheletrico estrazione di ossigeno: circa doppia rispetto al m. scheletrico Miocardio = differenza artero-venosa 10 ml/100 ml Miocardio = differenza artero-venosa 10 ml/100 ml M. Scheletrico = differenza artero-venosa 5 ml/100 ml M. Scheletrico = differenza artero-venosa 5 ml/100 ml

CENNI DI FISIOLOGIA Il miocardio è un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio è elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dellossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un estrazione di ossigeno del 25%. Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilità di aumentare lestrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio può aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di riposo.

ISCHEMIA Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e lapporto di ossigeno al miocardio che può avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione del flusso coronarico o di entrambi CONDIZIONI CHE RIDUCONO LAPPORTO DI OSSIGENO CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO RESTRINGIMENTO CORONARICO STRESS SPASMO CORONARICO ESERCIZIO

FISIOPATOLOGIA ISCHEMIA MIOCARDICA LESIONE ATEROSCLEROTICA FISSA LESIONE ATEROSCLEROTICA FISSA ROTTURA O EROSIONE DI PLACCA ROTTURA O EROSIONE DI PLACCA AGGREGAZIONE PIASTRINICA AGGREGAZIONE PIASTRINICA TROMBOSI TROMBOSI INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE VASOCOSTRIZIONE VASOCOSTRIZIONE MICROEMBOLIZZAZIONE DISTALE MICROEMBOLIZZAZIONE DISTALE

Acute syndromes No symptoms Angina pectoris Acute silent occlusive process Growing plaque Early lesion Complicated plaque Disruption Occlusive Thrombus No Disruption Oc- Clusive Thrombus Myocardial infarction Unstable angina Ischemic sudden death Old fibrotic occlusion Stary I-IV Stary V Disruption Mural Thrombus

4 - Modificazioni emodinamiche 5 - Alterazioni ECG 6 - Angina Cascata Ischemica Occlusione coronarica 2 - Alterazioni diastoliche 3 - Alterazioni sistoliche Tempo (sec) ISCHEMIA

ANGINA INSTABILE/NSTEMI DISCREPANZA TRA RICHIESTA ED APPORTO DI O2 CARDIACO DISCREPANZA TRA RICHIESTA ED APPORTO DI O2 CARDIACO STENOSI CORONARICA DA TROMBO NON OCCLUDENTE STENOSI CORONARICA DA TROMBO NON OCCLUDENTE VASOSPASMO CORONARICO VASOSPASMO CORONARICO DIFFERENZA LEGATA ALLA SEVERITA' DELL'ISCHEMIA DIFFERENZA LEGATA ALLA SEVERITA' DELL'ISCHEMIA

STEMI OCCLUSIONE COMPLETA DI UNA ARTERIA CORONARICA O DI UN SUO RAMO PRINCIPALE TALE DA DARE NECROSI MIOCARDICA A TUTTO SPESSORE OCCLUSIONE COMPLETA DI UNA ARTERIA CORONARICA O DI UN SUO RAMO PRINCIPALE TALE DA DARE NECROSI MIOCARDICA A TUTTO SPESSORE

DURANTE LA PRIMA VALUTAZIONE SPESSO NON E' POSSIBILE STABILIRE SE VI E' STATO UN DANNO CARDIACO DEFINIITIVO O ISCHEMIA REVERSIBILE DURANTE LA PRIMA VALUTAZIONE SPESSO NON E' POSSIBILE STABILIRE SE VI E' STATO UN DANNO CARDIACO DEFINIITIVO O ISCHEMIA REVERSIBILE SOLTANTO DOPO ECG E\O MARCATORI SERIATI E' POSSIBILE DISTINGUERE L'ANGINA INSTABILE DAL NSTEMI SOLTANTO DOPO ECG E\O MARCATORI SERIATI E' POSSIBILE DISTINGUERE L'ANGINA INSTABILE DAL NSTEMI

ATEROTROMBOSI PREDISPOSIZIONE GENETICA PREDISPOSIZIONE GENETICA DISFUNZIONE ENDOTELIALE DISFUNZIONE ENDOTELIALE RISPOSTA INFIAMMATORIA RISPOSTA INFIAMMATORIA

ROTTURA DI PLACCA COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE FORMA FORMA FORZA TANGENZALE FORZA TANGENZALE TONO CORONARICO TONO CORONARICO PRESSIONE DI PERFUSIONE PRESSIONE DI PERFUSIONE MOVIMENTO IN RISPOSTA ALLA CONTRAZIONE MIOCARDICA MOVIMENTO IN RISPOSTA ALLA CONTRAZIONE MIOCARDICA

ROTTURA DI PLACCA Cappuccio fibroso Larga componente centrale lipidica Alta densità di macrofagi INSTABILITA' STUTTURALE

ROTTURA DI PLACCA QUANDO IL CAPPUCCIO FIBROSO SI FISSURA IL CORE LIPIDICO (ESTREMAMENTE TROMBOGENICO) E' ESPOSTO AL CIRCOLO EMATICO DANDO INIZIO ALLA CASCATA CHE TERMINA CON LA FORMAZONE DEL TROMBO

TROMBOSI RISPOSTA PIASTRINICA RISPOSTA PIASTRINICA ADESIONE ADESIONE ATTIVAZIONE ATTIVAZIONE AGGREGAZIONE AGGREGAZIONE ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DELLA COAGULAZIONE E FORMAZIONE DI TROMBINA ATTIVAZIONE DEL SISTEMA DELLA COAGULAZIONE E FORMAZIONE DI TROMBINA TRASFORMAZIONE DEL FIBRINOGENO IN FIBRINA TRASFORMAZIONE DEL FIBRINOGENO IN FIBRINA

Yeghiazarians, Y. et al. N Engl J Med 2000;342: Pathophysiologic Events Culminating in the Clinical Syndrome of Acute Coronary Syndrome Numerous physiologic triggers probably initiate the rupture of a vulnerable plaque. Rupture leads to the activation, adhesion, and aggregation of platelets and the activation of the clotting cascade, resulting in the formation of an occlusive thrombus. If this process leads to complete occlusion of the artery, then acute myocardial infarction with ST-segment elevation occurs. Alternatively, if the process leads to severe stenosis but the artery nonetheless remains patent, then unstable angina occurs.