IL TRATTAMENTO SINTOMATICO DELLA TOSSE Di quale tosse stiamo parlando? Varie situazioni non sempre uniformabili Le definizioni negli Studi Clinici Tosse in corso di IRA Tosse prevalentemente notturna Tosse non specifica, non produttiva non da malattia respiratoria a eziologia definibile, di lunga durata

IL DENOMINATORE COMUNE DELLA TOSSE NEL BAMBINO "Common Cold" causa più frequente di tosse acuta Infezioni virali consecutive causa più frequente di tosse persistente- ricorrente

FARMACI e TOSSE Quando? Terapia eziologica è risolutiva (antibiotico e broncopolmonite) Terapia per la tosse è sintomatica se tosse non utile/disturbante Iper-reattività recettoriale

I FARMACI SINTOMATICI

CODEINA azione centrale, stupefacente CLOPERASTINA azione centrale, antistaminico DESTROMETORFANO azione centrale, non stupefacente LEVODROPROPIZINA azione periferica BROMEXINA facilita trasporto muco-ciliare ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro muco-proteine

princìpi di ragionevolezza NON SEDARE LA TOSSE UTILE (?) SEDAZIONE DI TOSSE SECCA, NOTTURNA, PERSISTENTE INTERVENTI MULTIPLI INDIVIDUALI Dal miele…. alle erbe…. a cocktail… ……..passando per il salbutamolo !!

CHE FARE ? ….LE EVIDENZE

Andrea, è un bambino di 4 anni, che tre giorni presenta tosse stizzosa, con accessi che lo svegliano un paio di volte a notte, e che è accompagnata da febbre fino a 38 °C. Il suo pediatra lo visita, riscontra una rinite e la gola rossa e prescrive un sedativo della tosse a base di destrometorfano per la notte. LO SCENARIO CLINICO

Nei bambini in età prescolare o scolare che presentano "tosse acuta aspecifica" (POPOLAZIONE) l' uso di uno sciroppo per la tosse (INTERVENTO) riduce i segni-sintomi-disagi associati (ESITO, misurato con un punteggio clinico) più degli usuali "rimedi casalinghi" o del placebo (CONFRONTO)? IL QUESITO CLINICO

Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings Cochrane Database Systematic Review 328 studi 23 non RCT 41 non vs.placebo 109 non valutavano OCT 29 tosse indotta artificialmente 90 tosse persistente 15 non tosse come outcome ESCLUSI 307 VALUTATI ADULTI 7 BAMBINI

7 RCT verso Placebo Outcome: a) Frequenza e severità della tosse b) Eventi avversi Popolazione totale---> 516 bambini, età 6 mesi 12 anni Tipo di farmaco: -Destrometorfano 1 RCT -Detrometorfano+salbutamolo -Destrometorfano-Codeina- espettorante -Mucolitico -Antistaminici -Antistam.+Decongestionante (2 RCT) -Altre combinazioni

RISULTATI E CONCLUSIONI Evidenti limitazioni degli studi per metodologia e conflitto di interessi Nessuna differenza significativa rispetto al placebo Effetti collaterali segnalati in alcuni RCT (sonnolenza o insonnia/iperattività)

Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold Medications PEDIATRICS CASI DI INTOSSICAZIONE DA OTC 36 mesi fenilpropanolamina e bromfeniramina vomito, letargia 35 mesi acetaminofene clorfeniramina destrometorfano pseudoefedrina Tachicardia sinusale X3 gg Disfunzione ventricolo sin 9 mesi Arresto cardiorespiratorio DECESSO Postmortem analisis Elevate concentrazioni di: destrometorfano pseudoefedrina

Frequenza Irritabilità Sonno bambino Sonno genitori Severità tosse Score complessivo

IL MODELLA DI TOSSE ACUTA PER ECCELLENZA (lunga durata, severa) IL TRATTAMENTO SINTOMATICO DELLA PERTOSSE

MA IN ITALIA IL SINTOMO TOSSE (di breve o di lunga durata o ricorrente) SI TRATTA (ANCHE) CON FARMACI DIVERSI DAI SEDATIVI-MUCOLITICI Con quali Attese? Risultati? Speranze?

Profilo generale di prescrizione Critical Point Largo uso degli Steroidi inalatori e Beta 2 per condizioni che non sono asmatiche (infezioni respiratorie)

LO SCENARIO CLINICO Bambino di 3 anni e mezzo, che presenta spesso tosse, a volte secca a volte catarrale, che dura a volte a lungo, con intervalli, a ben guardare liberi, senza altri segni/sintomi di rilievo, fatta eccezione a volte di un po di naso che cola- Frequenta lasilo

Uso dei Beta 2 stimolanti per la tosse non specifica, prolungata, nei bambini Cochrane Database Systematic Review Razionale: La definizione di tosse come equivalente asmatico è controversa; Un trial terapeutico con Beta 2 stimolanti è ragionevole Criteri di inclusione: Bambini con età > 2 anni con tosse da >3 sett Risultati: un solo RCT identificato*; nessuna evidenza di efficacia * Chang AB et al

A randomised, placebo controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough Chang AB Arch Dis Child 1998;79(1):6-11.

Inhaled cromones for prolunged non-specific cough in children Cochrane Database Systematic Review Inhaled anti-cholinergics for prolunged non-specific cough in children Cochrane Database Systematic Review Tanti RCT esaminati (>300) NESSUNO elegibile in quanto non rispondeva ai criteri di inclusione definiti o con metodologia adeguata Bambini che non esistono?

CONCLUSIONI Di totale insoddisfazione per: Metodologia degli studi Implicazioni pratiche Di quali bambini con tosse stiamo parlando?

RITORNANDO E FINENDO CON I PRINCIPI DI BUON SENSO CLINICO TOSSE ACUTA DA IRA virale Dura mediamente 6-8 gg 1 bambino su 10 ha sintomi che durano >14 gg Non possiamo fare nulla per ridurre le frequenza, abbreviare la durata Informare e stare a guardare (rimedi della nonna=farmaci)

TOSSE ACUTA, CHE POI DURA...e non tende a diminuire Ha la SINUSITE (tosse catarrale, con naso che cola) dai lAmoxicillina Può avere una infez. da Clamydia/Mycoplasma/pertosse/virus (tosse secca prevalentemente) Pensa ad un Macrolide

TOSSE RICORRENTE Bambino catarrale, con tosse catarrale, che ha sintomi che durano a volte di più e che ha intervalli di benessere brevi Non puoi fare molto; informa e sii coerente Bambino con sindrome da ipersensibilità dei recettori della tosse (tosse secca, incoercibile, squassante, in corso di IRA) Un tentativo farmacologico è doveroso ma spesso con poche soddisfazioni Spiegare è la cosa più importante

TOSSE CRONICA (per mesi, in un bambino che non stà bene) Il problema è quello della diagnosi, non della terapia

LARTICOLO CHE PUO CAMBIARE LA MIA PRATICA…

Cosa volete sapere di questo RCT? …