PALPEBRE Lamine fibro-muscolari, rivestite esternamente da cute, ed internamente dalla congiuntiva, superiore ed inferiore. Funzioni : difesa meccanica del bulbo, distribuzione delle lacrime sulla superficie corneale, partecipazione alla limitazione della quantità di luce che penetra nell’occhio, estetica. Strato cutaneo Strato muscolare : m. orbicolare, m. elevatore della palpebra, m. di Muller Strato fibroso: tarso Componente ghiandolare : gh. Sebacee di Meibomio e Zeiss, gh. sudoripare di Moll Ciglia

Anatomia della palpebra

sensitiva motoria n. trigemino n. facciale innervazione n. oculomotore comune n. simpatico Arteriosa: a. palpebrali, mediale e laterale, superiore ed inferiore( rami dell’a. oftalmica e dell’a. lacrimale) Venosa: rete sottocutanea (drenata dalle v. temporale superficiale, v. faciale, v.oftalmica); rete profonda (drenata dalle v. oftalmica superiore ed inferiore) vascolarizzazione Linfatica: drenano nei linfonodi sottomandibolari, parotidei e preauricolari

BLEFAROPATIE 1 CONGENITE Infiammatorie 2 ACQUISITE Tumorali Traumatiche

BLEFAROPATIE CONGENITE 1) Coloboma : mancato sviluppo di una porzione della palpebra, bordo incluso, con conseguente mancata copertura del bulbo oculare sottostante. Mono o bilaterale. Piu’ frequentemente nella meta’ nasale della palpebra superiore. 2) Ptosi a) miogena : sempice o associata a blefarofimosi b) neurogena sincinetica : S.Marcus-Gunn; innervazione paradossa del terzo nervo cranico 3) Epicanto : piega cutanea verticale, ad arco, con concavita’ esterna, che dalla palpebra superiore va a ricoprire il canto interno. Bilaterale. Con l’eta’ tende a ridursi. Causa di pseudoesotropia..

4) Epiblefaron : piega cutanea che decorre orizzontalmente lungo il bordo palpebrale, provocando spesso una retroversione irritante delle ciglia. Piu’ frequentemente nella parte mediale della palpebra inferiore. Bilaterale che si autocorregge entro il primo anno di vita. 5) Telecanto : aumento d’ampiezza tra i canti mediali in presenza di distanza interpupillare normale. 6) Blefarocalasi : raramente congenita, è caratterizzata da atrofia e rilassamento della cute palpebrale superiore, che ricade in avanti, sormontando il bordo palpebrale. 7) Anchiloblefaron : condizione rarissima, caratterizzata da una imperfetta separazione delle palpebre, con una rima palpebrale interrotta da sepimenti cutanei fra palpebra superiore ed inferiore.

Entropion : rovesciamento verso l’interno del margine palpebrale Ectropion : rovesciamento verso l’esterno del margine palpebrale 10) Distichiasi : anomalia isolata o a carattere autosomico dominante, caratterizzata dalla presenza di una fila accessoria di ciglia in prossimita’ degli orifizi della ghiandola di Meibomio. In genere e’ interessata la palpebra inferiore. Crioterapia 11) Ciglia ectopiche : condizione rara caratterizzata dalla presenza di ciglia isolate o a ciuffetti in sede anomala.

12) Poliosi 13) Madarosi 14) Tricomegalia Tutte le blefaropatie congenite, ad eccezione dell’epicanto e dell’epiblefaron che possono autoridursi con l’età, possono richiedere chirurgia correttiva o ricostruttiva.

BLEFAROPATIE ACQUISITE INFIAMMATORIE Dermatiti: infiammazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. - da contatto - atopica - batteriche - virali Blefariti: infiammazioni del margine libero della palpebra, spesso associati a difetti di refrazione non corretti - stafilococcica - seborroica - meibomite 3) Tarsiti: infiammazioni dei tessuti profondi.

Dermatite da ZHV ZHV : virus neurotropo che rimane latente nel ganglio del trigemino e che in condizioni di immunosoppressione, si slatentizza causando un’ infezione che interessa, più spesso, i territori cutanei di distribuzione della prima branca del trigemino (palpebra superiore, fronte, cuoio capelluto). Unilaterale Violenta emicrania Iperemia cutanea in metà fronte Vescicole disposte a grappolo Cicatrici indelebili Complicanze piu’ frequenti : cheratocongiuntivite e iridociclite. Possono essere interessati il n. ottico e i m. extra-oculari Terapia : Acicloviran, per via locale e generale, analgesici e Vit. complesso B.

Orzaiolo esterno Orzaiolo interno Calazio Piccolo ascesso causato dall’infezione stafilococcica acuta di un follicolo ciliare e della ghiandola di Zeis o di Moll associata. Orzaiolo interno Piccolo ascesso causato da un’infezione stafilococcica acuta di una o più ghiandole di Meibomio. Calazio Infiammazione lipogranulomatosa cronica secondaria a ritenzione di sebo, causata da un’ostruzione del dotto escretore di una ghiandola di Meibomio. Lesione solida, rotondeggiante, indolore, a crescita lenta, situata a livello tarsale. Spesso associato a difetti refrattivi non corretti. Attenzione a non scambiare un K della ghiandola di Meibomio o un’epitelioma basocellulare per un calazio recidivato. Terapia antibiotica o asportazione chirurgica

ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE Involutivo o senile Cicatriziale 1) ENTROPION Congenito Spastico acuto Involutivo o senile Cicatriziale 2) ECTROPION Congenito Paralitico

ENTROPION È un’inversione, ovvero il rovesciamento verso l’interno, del margine palpebrale. Cio’ causa lo sfregamento delle ciglia sulla cornea, che determina erosioni dolorose a partenza dell’epitelio corneale. Talvolta si puo’ giungere alla formazione di vere e proprie ulcere. ECTROPION È un’eversione del margine palpebrale, spesso associata ad eversione del puntino lacrimale, con conseguente epifora e congiuntivite cronica. Casi di lunga durata possono causare ipertrofia e cheratinizzazione congiuntivale, condizioni tutte che amplificherebbero l’ ectropion stesso. Si distingue un ectropion di: 1 grado : semplice allontanamento del bordo palpebrale 2 grado : quando è messa a nudo la congiuntiva tarsale 3 grado : quando l’eversione della palpebra è totale

TERAPIA DELL’ENTROPION 1) Infiltrazione sottocutanea della tossina botulinica 2) Blefaroplastica

TERAPIA DELL’ECTROPION L’obiettivo è quello di prevenire una cheratopatia da lagoftalmo. La terapia varia a seconda della durata della paralisi : 1) Nei casi temporanei : a) Instillazione di lacrime artificiali b) Applicazione di pomate oftalmiche e chiusura delle palpebre con un cerotto, durante il sonno. 2) Casi permanenti : a) Tarsorraffia: sutura del margine palpebrale superiore con quello inferiore a livello del canto esterno. Soddisfacente, ma poco estetico. b) Cantoplastica c) blefaroplastica

ANOMALIE DELLA DINAMICA PALPEBRALE Ptosi palpebrale È caratterizzata dall’incapacità, parziale o totale, di innalzare la palpebra superiore, che si presenta abbassata, oltre il livello normale, che in posizione primaria di sguardo, nel bambino è a livello limbare, mentre nell’adulto è 2mm al di sotto del limbus. Può essere: Unilaterale: si valuta osservando l’occhio controlaterale Bilaterale: si misura la quantita’ di cornea, in mm, ricoperta dalla palpebra, e poi si sottrae 2mm Esistono 3 gradi di ptosi : Lieve: 2mm Media: 3mm Grave: magg. di 4mm Pseudoptosi: dovuta ad un bulbo piccolo (microftalmo, tisi bulbare) o ad una retrazione palpebrale controlaterale.

Classificazione della ptosi NEUROGENA: in cui si ha un difetto, congenito o acquisito, dell’ innervazione dell’ elevatore della palpebra a) Paralisi del terzo n. cranico b) S. di Horner S. Di Marcus Gunn c) Sincinetica Innervazione paradossa del terzo n. cranico 2) APONEUROTICA: in cui si ha un difetto dell’aponeurosi dell’elevatore, che può consistere in una deiescenza, in una disinserzione localizzata, oppure in uno stiramento generalizzato. a) Involutiva o senile b) Postoperatoria c) Blefarocalasi

3) MECCANICA a) Peso eccessivo: per edema, tumore o dermatocalasi. b) Cicatrizzazione congiuntivale 4) MIOGENA : causata da un deficit del muscolo elevatore della palpebra, o ad un difetto a livello della giunzione neuromuscolare a) Congenita: in cui si ha una distrofia dell’ elevatore. Può essere semplice, o blefarofimosi b) Acquisita: le più importanti cause includono, la miastenia gravis, la distrofia miotonica, la miopatia oculare, e la distrofia muscolare oculo-faringea.

Terapia Funzione elevatore È importante valutare la funzione del m. elevatore (buona 9-15mm), che comporta la collaborazione del pz. - dopo i 3-4 aa (nelle p. congenite) - immediatamente (se c’è rischio di ambliopia) - valutare la motilità oculare: se vi è strabismo, si corregge prima quest’ultimo Funzione elevatore Mag. 10mm Ptosi inf. 2mm Mag.4mm Ptosi mag.2mm Inf.4mm CHIRURGIA APONEUROTICA RESEZIONE DELL’ELEVATORE SOSPENSIONE AL FRONTALE

BLEFAROPATIE TUMORALI Papilloma squamoso Cheratosi senile( attinica ) Corno cutaneo Tumori benigni Xantelasma Verruca volgare Emangioma Epitelioma basocellulare Noduloulcerativa o sclerosante Epitelioma spinocellulare Noduloulcerativa o papillomatosa Tumori maligni Carcinoma delle ghiandole di Meibomio

TERAPIA DEI TUMORI PALPEBRALI MALIGNI Tecnica micrografica lamellare di Mohs Escissione chirurgica Radioterapia Crioterapia

ORBITA È un organo protettivo, deputato a contenere il bulbo oculare. È una struttura ossea a forma piramidale cava quadrangolare, disposta orizzontalmente con l’apice posteriormente e medialmente, e la base anteriormente e lateralmente. Possiamo distinguere : Tetto : costituito da dietro in avanti, della piccola ala dello sfenoide e dal frontale, tramite il quale confina con la fossa cranica anteriore, e il seno frontale. Pavimento : costituito, da dietro in avanti, dall’osso palatino, dal mascellare e dallo zigomatico. Confina con il seno mascellare. Parete laterale: è costituita dalla grande ala dello sfenoide, e dallo zigomatico. Confina con la fossa temporale. Parete mediale: è costituito dall’osso sfenoidale, dall’etmoide dal lacrimale e dal mascellare. Confina con i seni etmoidali, tramite la lamina papiracea.

ESOFTALMO È uno spostamento del bulbo, in posizione primaria, oltre il margine orbitario. Bisogna considerare: - Mono o bilaterale - Assiale: lesione, occupante spazio, entro il cono muscolare - Eccentrico: lesione situata fuori dal cono muscolare che provoca un allontanamento del bulbo dalla sede della lesione. - Se è accompagnato da pulsazione: anastomosi artero-venosa - Se è accompagnato da un soffio orbitario: fistola carotidi-cavernosa. - Se cambia di dimensione con la manovra di Valsalva: varici - Modalità di insorgenza - Motilità oculare - Se vi è riduzione del visus

DIAGNOSTICA - La compressione orbitaria - Palpazione del margine orbitario - Esoftalmometria: è la misura della distanza tra l’apice corneale e il margine orbitario laterale (normal. inferiore a 20mm). È importante anche la differenza tra i 2 occhi, che deve essere inferiore a 2mm. Lo strumento più usato è l’oftalmometro di Hertel. - Ultrasuonografia : A-scan e B-scan - Radiografia: densità ossea, ingrandimento orbita, calcificazioni - Tac - RMN - Biopsia

OFTALMOPATIA TIROIDEA È la manifestazione oculare del Morbo di Graves, patologia tiroidea ad etiopatogenesi autoimmune, che interessa prevalentemente le donne tra i 20 e i 45 anni, ed è la causa più frequente di ipertiroidismo. L’ oftalmopatia può precedere, accompagnare, o seguire i segni e i sintomi dell’ ipertiroidismo (tachicardia, perdita di peso, sudorazione, etc. ) Il controllo terapeutico dell’ipertiroidismo non migliora l’ oftalmopatia tiroidea. Quando i segni oculari si presentano in un paziente che non è clinicamente ipertiroideo e non presenta anamnesi positiva per patologia tiroidea, la condizione viene definita come malattia oftalmica o eutiroidea di Graves.

Segni clinici di oftalmopatia tiroidea 1) Retrazione palpebrale: interessa sia la palpebra superiore che quella inferiore. E’ dovuta a : - Iperfunzione del muscolo di Muller per iperstimolazione del simpatico - Iperfunzione dei mm. retto superiore ed elevatore della palpebra - Contrazione dell’elevatore palpebrale per infiltrazione Fibrosi del m. retto inferiore, nel caso della retrazione della palpebra inferiore. Tra i segni di retrazione palpebrale, ricordiamo: S. di von Graefe: assenza o ritardo della discesa della palpebra superiore nello sguardo in basso. S. di Kocher: sguardo fisso, ipervigile, quasi spaventato.

2) Oftalmopatia infiltrativa: a carico dei mm 2) Oftalmopatia infiltrativa: a carico dei mm. extraoculari, del grasso e del tessuto connettivo orbitario. E’ probabile che alla base vi sia un fattore umorale. a) Interessamento dei tessuti molli: edema palpebrale, iperemia e chemosi congiuntivale, cheratocongiuntivite limbica superiore. b) Proptosi c) Neuropatia ottica d) Miopatia, Diplopia

Terapia Radioterapia Locale: Lacrime artificiali: per l’irritazione cronica Guanetidina: per ridurre la retrazione palpebrale Sistemica: Diuretici: per ridurre l’edema palpebrale Steroidi: per la neuropatia ottica, e nell’ inizialissima proptosi Farmaci citotossici Radioterapia Chirurgia: a) Decompressione orbitaria a 1, 2, o 3 pareti b) Recessione muscolare c) Blefaroplastica

Cellulite orbitaria - bambini e giovani adulti - infezioni propagatesi dal rinofaringe o dai seni frantali, mascellari o etmoidali - Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ( bambini sotto i 5aa. ) - esordio brusco: edema palpebrale, chemosi, dolore, limitazione della motilità oculare, proptosi orientata in basso e lateralmente. - complicanze sistemiche: meningite, ascesso celebrale, trombosi del seno cavernoso. - complicanze oculari: cecità per occlusione dell’arteria centrale della retina, flogosi del n. ottico. Trattamento: ospedalizzazione immediata, antibiotici per via parenterale. Drenaggio dell’orbita e dei seni infetti (ascesso orbitario e/o refrattarieta’ alla t. antibiotica)

TUMORI ORBITARI benigni BAMBINI maligni benigni ADULTI maligni Cisti dermoide benigni Emangioma capillare Glioma del n. ottico BAMBINI Rabdomiosarcoma maligni Istiocitosi Emangioma cavernoso benigni T. gh. lacrimale a cellule miste ADULTI Meningioma della guaina n. ottico Linfoma maligni Carcinoma gh. lacrimale Metastasi Invasione di t. da strutture adiacenti

FRATTURA BLOW-OUT o frattura da scoppio: frattura del pavimento, causata da un aumento pressorio provocato da un trauma contusivo da parte di un oggetto di diametro magg. di 5mm. Dispersione di frammenti ossei nell’orbita Frattura senza frammentazione ossea, con o senza incarceramento muscolare L’ immediatezza del trattamento chirurgico riguarda i casi in cui si ha erniazione di materiale orbitario (muscoli, grasso) nella frattura. Un trattamento tardivo, quando gia’ sono cominciate le retrazioni fibrose, comporterebbe un alto rischio di diplopia permanente. La valutazione del paziente necessita di una corretta visita ortottica.