BPCO: Raccomandazioni G.O.L.D. 2008 Prof. Giuseppe Di Maria Direttore della Scuola di Specializzazione di Malattie Respiratorie

Il Sistema GRADE Livelli dell’evidenza prodotta dagli studi randomizzati e controllati

Definizione di BPCO La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia eterogenea e complessa delle vie aeree e del parenchima polmonare il cui quadro nosologico è caratterizzato dalla ostruzione del flusso aereo poco reversibile Questa riduzione del flusso è di solito progressiva e dipende dalla risposta infiammatoria e rimodellamento delle vie aeree a seguito dell’inalazione di particelle o sostanze irritanti

Classificazione spirometrica della BPCO

Rischio di BPCO

Asma vs BPCO

Stadio I

Stadio II

Stadio III

Stadio IV

Gravità della BPCO e Distribuzione dei Costi

BPCO: Raccomandazioni G.O.L.D. 2008 Per ulteriori info e approfondimento consultare il sito WEB: http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1676

BPCO: Malattia composita con più fenotipi OSTRUZIONE DEL FLUSSO AEREO BRONCHITE CRONICA ENFISEMA POLMONARE BPCO

Storia naturale della BPCO Dai fattori di rischio all’invalidità respiratoria Fumo Inquinamento Altre esposizioni + Suscettibilità individuale Sintomi Alterazioni funzionali Qualità vita Riacutizzazioni Insufficienza respiratoria cronica INVALIDITA’ 15

Calcolo dell’esposizione cumulativa al fumo (~ numero di anni di fumo di 1 pacchetto/giorno) Paziente A: ha fumato 10 sigarette al g. per 40 anni 10/20 x 40 = 0.5 x 40 = 20 pacchetto/anni Paziente B: ha fumato 20 sigarette al g. per 20 anni 20/20 x 20 = 1.0 x 20 = 20 pacchetto/anni Paziente C: ha fumato 5 sigarette al g. per 80 anni 5/20 x 80 = 0.25 x 80 = 20 pacchetto/anni

Deficit di 1-antitripsina Fenotipo omozigote PiZZ: Aumentato rischio di enfisema Tendenza a presentare sintomi 10 anni prima Effetto accelerato dal fumo di sigaretta Fenotipo eterozigote PiMZ: Maggiore rischio di enfisema (?) Uno studio (Tarjàn et al. Eur Respir J 1994) dimostra un più rapido deterioramento della compliance polmonare 23 23 24 22 23 22 21

Riacutizzazione della BPCO DEFINIZIONE: Peggioramento acuto del quadro clinico caratterizzato da: aumento della tosse aumento del volume di espettorato cambiamenti dell’espettorato verso la purulenza aumento della dispnea e peggioramento della cenestesi

Riacutizzazione della BPCO Nella pratica clinica si definisce riacutizzazione della BPCO qualsiasi peggioramento prolungato e/o grave delle condizioni del paziente rispetto al suo stato di stabilità clinica (che va oltre la consueta variabilità giornaliera). La riacutizzazione è caratterizzata da aumento della tosse e dell’espettorazione, cambiamento dello sputo verso la purulenza e aumento della dispnea. Insorge acutamente, e richiede aggiustamenti della terapia di diverso tipo e intensità fino al ricovero in ospedale

Costi della BPCO 16 42 42 Visite e prove diagnostiche Ospedalizzazione Farmaci Miravitlles et al. Chest 2003; 123: 784-791

Spirometria Si esegue con uno spirometro che misura le velocità di flusso o i volumi di aria mobilizzata dal paziente. Lo spirometro è generalmente collegato a un computer che trasforma il segnale in valori numerici ed immagini grafiche. 21

Spirometria Parametri misurati La spirometria di base, eseguibile con una semplice manovra di espirazione forzata, misura i due parametri fondamentali per l’individuazione dei pazienti con BPCO: FVC (Capacità Vitale Forzata): il massimo volume di aria mobilizzabile a partire da un’inspirazione massima FEV1 (Volume Espiratorio Forzato nel 1° sec): volume di aria espirata nel primo secondo della manovra di FVC Il rapporto FEV1/FVC rappresenta la frazione di capacità vitale che il soggetto riesce ad espirare nel primo secondo di espirazione forzata. 22

Distribuzione dei volumi polmonari CPT VRI CRF VRI VR VRE Vt CV CPT CI CI Vt CV VRE VRI VR VRE Vt CV CPT CI CRF VR CRF Normale Ostruzione Restrizione

Volumi polmonari dinamici 24

Curve Flusso-Volume Massimali Normale BPCO lieve/moderata 4 2 -2 -4 4 2 -2 -4 3 2 1 0 3 2 1 0 FLUSSO, Litri/sec BPCO grave Restrizione 4 2 -2 -4 4 2 -2 -4 3 2 1 0 3 2 1 0 FVC, Litri 25

Test di Reversibilità dell’Ostruzione Consiste nella misurazione del FEV1 prima e 15 minuti dopo inalazione di un broncodilatatore (salbutamolo 400 mcg = 4 spruzzi). L’ostruzione delle vie aeree viene considerata reversibile se il FEV1 aumenta di almeno il 12% rispetto a quello ottenuto prima in condizione basale con una differenza netta di almeno 200 ml. 26

Cause di limitazione del flusso aereo nella BPCO NON REVERSIBiLI Fibrosi/Restrizione delle pareti delle vie aeree Distruzione di attacchi alveolari nelle piccole vie aeree sprovviste di cartilagine Riduzione del richiamo elastico REVERSIBILI Essudazione plasmatica/edema delle pareti delle vie aeree Ipertrofia delle ghiandole/ipersecrezione di muco Contrazione del muscolo liscio Iperinflazione dinamica (esercizio)

Test di reversibilità dell’ostruzione Esempio 1: FEV1 basale 2.12 (L) “post” 2.56 (L) +22% >200 ml Esempio 2: FEV1 basale 1.25 (L) “post” 1.41(L) +12.8% Esempio 3: FEV1 basale 0.63 (L) “post” 0.81 (L) +28.6% 28

Diagnosi di BPCO La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, espettorato e una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere sottoposti a valutazione della funzione polmonare, anche se non riferiscono dispnea

Esercitazione Polo A Cognome _____________________ Matr. ________________________ Risposta ______________________ ISTRUZIONI: dopo avere risposto alla richiesta di informazioni e alle domande Delle diapositive 30-34 create un file con le stesse diapositive modificate e inviatelo All’indirizzo: esamirespiratorio@tiscali.it

Esercitazione: Maschio di 74 anni, ex agricoltore Fattori di rischio ed esposizioni: Fumatore dall’età di 15 all’età di 54 anni (media di 7-8 sigarette al giorno). Lavoro in serra e uso di pesticidi per 22 anni. SPIROMETRIA Valore misurato Valore predetto %pred FVC (Litri) 2,65 3,15 ….? FEV1 (Litri) 1,18 2,44 Indice di Tiffeneau …. 77,4% PEF 3,8 7,25 1. Calcolate il %pred di ciascun parametro e l’indice di Tiffeneau. dite se questa spirometria è: Normale Ostruttiva Restrittiva 2. Calcolate l’esposizione cumulativa al fumo espressa in pacchetto-ANNI _______

Enfisema Polmonare Correlazione anatomo-radiologica Descrivete nello spazio sottostante dedicato alle note le caratteristiche radiologiche Dell’enfisema polmonare

Normale BPCO-Enfisema CARATTERISTICHE DELLA CURVA BPCO-ENFISEMA: Compito assegnato: Descrivete nello spazio sottostante dedicato alle note le caratteristiche che differenziano la curva BPCO-Enfisema da quella Normale.

Quale di queste tre curve pressione-volume corrisponde al polmone con ELASTANZA più alta? A, B, oppure C? Definite l’elastanza e fornite una spiegazione della vostra risposta scrivendo nello spazio destinato alle note della diapositiva B C Pressione pleurica Volume Polm. A ELASTANZA: RISPOSTA: SPIEGAZIONE DELLA RISPOSTA: