Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico Prof./Dott. Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania

Anamnesi Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza renale cronica Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale) Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici e sintomi

Esame obiettivo Pressione arteriosa Palpazione 95/80 mmHg Polso arterioso piccolo e rallentato Auscultazione soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi click sistolico da eiezione I tono Sistole II tono Diastole

Elettrocardiogramma segni di ingrandimento ventricolare sinistro

Ecocardiogramma ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40% atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente ipomobili, determinanti stenosi di grado severo mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo Grad max 80 mmHg Grad medio 53 mmHg AVA 0,6 cm²

Radiografia torace Coronarografia accentuazione terzo arco di sinistra dilatazione aortica post-valvolare Coronarografia Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da lesioni emodinamicamente significative

Stenosi aortica severa Diagnosi Stenosi aortica severa

Stenosi aortica Anatomia La stenosi aortica è definita come un’ostruzione all’eiezione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare Anatomia anulus cuspidi semilunari commissure area → 3-4 cm² destra sinistra posteriore

Valvolare → ostruzione a livello della valvola La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica l’ostruzione, in: Valvolare → ostruzione a livello della valvola Sopravalvolare → ostruzione in aorta malattia congenita Sottovalvolare → ostruzione nel tratto di efflusso ventricolare miocardiopatia ipertrofica ostruzione fibromuscolare congenita Stenosi aortica valvolare

Stenosi aortica valvolare

Epidemiologia La stenosi aortica è la valvulopatia più comune calcificazione ed ispessimento senza gradiente pressorio 25% adulti > 65 anni Sclerosi valvolare 2-7% adulti > 65 anni Stenosi aortica con gradiente pressorio Con l‘aumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni)

ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update Prognosi Punto critico nella storia della stenosi aortica Insorgenza sintomatologia durata fase asintomatica variabile → anche lunghi periodi morte improvvisa → evento raro (<1 %) morbilità valori bassi Asintomatici dopo l'insorgenza dei sintomi → sopravvivenza media 2-3 anni alto rischio di morte improvvisa Sintomatici ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update

Eziologia Nei pazienti con età > 70 anni Stenosi aortica calcifica (degenerativa) Bicuspide Reumatica Altre vegetazioni infettive ostruttive iperlipoproteinemia omozigote tipo II malattia di Paget LES artrite reumatoide

Fisiopatologia Stenosi aortica ↓ area 50% ↑ postcarico ↑ gradiente pressorio transvalvolare ↑ richiesta di O2 ↓ flusso coronarico relativo episodi ischemici fibrosi Alterata funzione diastolica VS Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Contributo sistole atriale Mantenimento funzione sistolica Mantenimento funzione sistolica Dilatazione VS Alterata funzione sistolica VS Scompenso

Ischemia da alterazione domanda/fornitura O2 Clinica Sintomi Triade sintomatologica Ischemia da alterazione domanda/fornitura O2 Angina Dispnea Ortopnea Dispnea parossistica notturna Edema polmonare Congestione polmonare da scompenso sinistro vasodilatazione riflessa aritmie da sforzo a riposo Ipoperfusione cerebrale Sincope

Stenosi aortica senile calcifica Stenosi aortica su aorta bicuspide Stenosi aortica reumatica

Per ↓ della pressione sistolica Esame obiettivo Pressione arteriosa ↓ PA differenziale Per ↓ della pressione sistolica Ispezione Itto della punta intenso (anche palpazione) Palpazione Polso arterioso → “parvus et tardus” polso giugulare → onda a prominente fremito sistolico → 2° spazio intercostale destro

Progressivo ritardo componente aortica II tono Auscultazione soffio sistolico a diamante → si irradia alle carotidi click sistolico da eiezione II tono singolo sdoppiamento paradosso del II tono Progressivo ritardo componente aortica II tono soffio protodiastolico → se presente insufficienza aortica IV tono → forme gravi e avanzate I tono II tono Sistole Diastole P2 A2 I tono Click da eiezione Soffio mesosistolico

Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro Possono riscontrarsi fibrillazione atriale BAV blocco di branca sinistra Indice di Sokolov onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm

Stenosi aortica severa Ecocardiografia Ecocolor-Doppler gradiente transvalvolare area valvolare velocità di picco Stenosi aortica severa velocità di flusso > 4,0 m/s gradiente medio > 40 mmHg area valvolare < 1,0 cm² indice area < 0,6 cm² per m² Ecocardiogramma calcificazione valvolare funzione del VS grado di ipertrofia altre valvulopatie ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

Radiografia torace Angio-TC ed angio-RM Nelle forme avanzate Cuore normale Nelle forme avanzate accentuazione terzo arco di sinistra (freccia rossa) apice arrotondato dilatazione aortica post-stenotica (freccia bianca) Angio-TC ed angio-RM possono migliorare la valutazione dell'aorta ascendente, in previsione di intervento percutaneo o chirurgico eventuale calcificazione valvolare congestione polmonare

Cateterismo cardiaco Coronarografia Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti conferma la diagnosi valuta la funzione ventricolare determina accuratamente la severità della stenosi Coronarografia Valuta l’eventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in previsione di sostituzione valvolare

Terapia Terapia medica La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico similarità tra forma degenerativa ed aterosclerosi eliminazione dei fattori di rischio cardiovascolare diuretici ACE inibitori sartani digitale Possono essere adoperati ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

Intervento di sostituzione valvolare Terapia chirurgica Intervento di sostituzione valvolare Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomo IB Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di by-pass aorto-coronarico, sull’aorta ascendente o su un’altra valvola IC Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%) Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da sforzo ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007

TAVI Terapia percutanea Transcatheter Aortic Valve Implantation Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio per intervento chirugico STS score/Euroscore età sesso comorbilità creatininemia funzione del VS recenti infarti del miocardio interventi cardiochirugici