S.C. Medicina Legale ASL Novara Seminario Scienze Umane Eutanasia, Testamento biologico, accanimento terapeutico: il punto di vista del medico legale Gianfranco Zulian S.C. Medicina Legale ASL Novara Lunedì 13 dicembre 2010

etici, morali, religiosi e giuridici Introduzione/1 Gli sviluppi della Medicina hanno consentito di allungare la vita delle persone e l'aspettativa di vita dei ”malati terminali”. Ne derivano problemi etici, morali, religiosi e giuridici

(indipendentemente dal suo stato di salute) Introduzione /2 Il prolungare la fase terminale della vita di un malato molto grave, il garantire un futuro anche a soggetti non più in grado di prendersi cura di se stessi, ha fatto sorgere interrogativi circa la compatibilità dei trattamenti d'avangurdia con la dignità che va riconosciuta ad ogni individuo (indipendentemente dal suo stato di salute)

Interrogativi Quale valore dare alla volontà del soggetto malato circa il trattamento terapeutico ed assistenziale da praticare? Quando vi è accanimento terapeutico? E quando il soggetto non è più capace di intendere e di volere?

Malattia e morte Questo dibattito culturale fa da sfondo alla controversa questione relativa al concetto di morte e di malattia. Sono possibili ”direttive anticipate” ? E' possibile il ”testamento biologico” ? E' possibile l'eutanasia ?

di uno stato di incapacità Direttiva anticipata Dichiarazione fatta al proprio medico per indicare il tipo di cura che si vorrebbe avere qualora non si fosse più in grado di assumere decisioni in merito alla propria salute per il sopravvenire di uno stato di incapacità (destinata proprio ad avere effetto al manifestarsi dell’incapacità stessa)

Testamento biologico Tra le direttive anticipate vi è il concetto di testamento biologico: dichiarazione fatta da una persona nel pieno possesso delle sue facoltà mentali, dove si specificano le condizioni in cui dovrà essere trattato nel caso in cui si venisse a trovare affetta da una malattia terminale

CHE COSA E’ IL CONSENSO INFORMATO E’ l’accettazione che il paziente esprime ad un trattamento sanitario, in maniera libera (e non mediata dai familiari), dopo essere stato informato sulle modalità di esecuzione, i benefici, gli effetti collaterali e i rischi ragionevolmente prevedibili, l’esistenza di valide alternative terapeutiche e della concreta situazione delle strutture sanitarie

Consenso e Costituzione ..... nessuno può essere sottoposto a trattamento medico-chirurgico contro la propria volontà ..... * articoli 2 , 13 e 32 della Costituzione diritti della persona libertà personale diritto alla salute * articolo 33 della Legge 833/1978: esclusione degli accertamenti e trattamenti sanitari contro la volontà del paziente

Canone ippocratico Per oltre 2500 anni, l’etica medica si è basata sui canoni ippocratici, in cui la priorità era procurare un beneficio terapeutico al Paziente (principio di beneficialità) rispetto al diritto all’autodeterminazione dello stesso (principio di autonomia).

Principio di autonomia Solo all’inizio del secolo scorso cominciano ad affermarsi teorie filosofiche centrate sull’esistenza di diritti civili inalienabili: il diritto di libertà di coscienza il principio di autonomia.

Questo cambiamento di prospettiva ha fatto passare L’ex Paziente … Questo cambiamento di prospettiva ha fatto passare l'ex-paziente da una posizione di totale soggezione e subalternità rispetto al medico, a quella di co-protagonista delle scelte che riguardano la sua salute.

… diventa consapevole L’ “ex-paziente", che aveva solo obblighi (ubbidienza, fiducia, pazienza), è diventato titolare di diritti che vanno garantiti: il diritto all'informazione, al consenso e al rifiuto consapevole dell'atto medico, alla privacy, a soffrire il meno possibile, a una qualità di vita accettabile nonostante la malattia...

Teoria del consenso Con l’affermarsi del principio di autonomia si giunge quindi alla necessità di parlare di: consenso alle cure; consapevolezza da parte del Paziente sul proprio stato di salute.

The history of informed consent Già nell’Ottocento se ne parla in Inghilterra La riflessione è proseguita in Francia, Germania, Svizzera, Austria Fino agli anni ’50 negli USA si parla solo di “consent” Dal 1957 diviene “informed consent”

Il primo caso reale risale al 1914: giudice Cardozo un chirurgo avendo eseguito una operazione senza il consenso del paziente è stato ritenuto colpevole nel suo comportamento per aver commesso una violenza personale in base al principio che “ogni essere umano adulto e capace ha il diritto di determinare cosa debba essere fatto con il suo corpo e un chirurgo che effettua un intervento, senza il consenso del suo paziente, Commette una aggressione per la quale egli è perseguibile per danni ”.

USA 1957 Sentenza sul caso Salgo (informed consent) : viene affermato che il medico ha il dovere di comunicare al paziente “ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto”.

In Italia Una prima menzione del problema è del 1921 (Grispigni): suo l’articolo “la volontà del paziente” Si contrapponeva il concetto della liceità della “lege artis” del Medico italiano: atteggiamento paternalistico. I Giuristi cominciano a produrre sentenze sull’argomento solo dagli anni ’90 (Caso Massimo – 1991)

Primi riferimenti normativi italiani 1990 Legge sull’AIDS 1991 Regolamentazione Trasfusioni di sangue 1992 commercio di specialità medicinali 1992 pronunciamento della Consulta Nazionale di Bioetica

Stato di necessità L’unica condizione nella quale il sanitario è esonerato dall’obbligo di acquisizione del consenso è quella contemplata dall’art. 54 del codice penale ( stato di necessità ) “non è punibile chi ha commesso il fatto per essere stato costretto dalla necessita di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo ”

procedere al trattamento terapeutico. Omissioni Il medico valutata la necessità e l’urgenza dell’intervento diretto a prevenire un danno grave alla persona può procedere al trattamento terapeutico. Se così non fosse sarebbero violati gli articoli 328 c.p. (omissione e rifiuto atti d’ufficio) e 593 c.p. (omissione di soccorso).

….. il bisturi usato senza il consenso può essere equiparato ad una aggressione con un coltello …..

nell’atto medico l’aggressione viene legittimata legittimazione nell’atto medico l’aggressione viene legittimata con il consenso del paziente

Art. 50 c.p. - Consenso dell’avente diritto Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne

Volontà del paziente di incoscienza e non risulti una volontà … ogni atto medico presuppone il pieno consenso dell’interessato e solo nel caso in cui quest’ultimo non sia in grado di manifestare la propria volontà perché in stato di incapacità o di incoscienza e non risulti una volontà contraria precedentemente manifestata, può essere sottoposto in casi di necessità cogente, ossia nei casi necessari per ovviare al pericolo di un danno grave alla vita della persona, ad un trattamento sanitario indispensabile e improcrastinabile per la sua salute…

Convenzione Oviedo (1997) in particolare, l’art. 9 del Capitolo II della Convenzione di Oviedo sul Consenso recita: - Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione

… il dissenso validamente manifestato dal paziente cosciente e capace è idoneo ad impedire qualsiasi trattamento medico …

Dal consenso alle direttive anticipate …. Con le direttive anticipate di trattamento, una persona dotata dl piena capacità esprime la sua volontà circa i trattamenti ai quali desidererebbe o meno essere sottoposto nel caso in cui, nel decorso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio consenso o il proprio dissenso informato.

…. comportamento sanitario .… Il medico ha il dovere di tener conto di queste disposizioni nel momento in cui si accinge ad assistere un malato che non ha più una ragionevole speranza di miglioramento ed è sollevato dal dover prendere delle decisioni in maniera autonoma, senza conoscere quali siano le intenzioni e le volontà del paziente. L’esistenza di direttive anticipate scritte dal paziente stesso costituiscono per l’appunto un supporto straordinario nei momenti decisivi come quelli relativi a un’eventuale interruzione delle terapie.

… al testamento biologico Il testamento biologico si presenta quindi come la naturale applicazione del consenso informato, costituendo uno strumento efficace per la tutela non solo della salute dei pazienti, ma anche della responsabilità dei medici.

Caratteristiche tecniche Il testamento biologico generalmente consta di due parti: Direttiva di delega Direttiva di istruzioni

Delega Viene indicata la persona che dovrà rendere le decisioni al posto del delegante, quando questi non sia più in grado di farlo

Indicazione delle scelte da fare Istruzioni Indicazione delle scelte da fare per tutelare la salute e la cura del delegante. Es. limiti al ricorso a trattamenti straordinari (accanimento terapeutico); richiesta farmaci analgesici…

Ad oggi, nell’ipotesi di testamento biologico, rimane comunque esclusa Limite non valicabile Ad oggi, nell’ipotesi di testamento biologico, rimane comunque esclusa la possibilità di disporre della propria vita (eutanasia “attiva”)

Ipotesi normativa Una futura normativa di Legge sul testamento biologico dovrebbe tuttavia contenere alcuni elementi di salvaguardia: Possibilità di obiezione di coscienza Possibilità di non rispettare le direttive anticipate nel caso di evidente progresso tecnologico specifico Valutazione dei casi complessi da parte dei Comitati Etici

come devono essere considerate? Problema aperto L’alimentazione e la idratazione, come devono essere considerate?

"Eutanasia“: parola di derivazione greca Concetto di Eutanasia "Eutanasia“: parola di derivazione greca e significa “Buona morte"

Definizione concreta Azione o omissione che procura la morte allo scopo di eliminare ogni dolore. Questa definizione può essere integrata aggiungendo al concetto di morte senza dolore, quello di "morte con dignità“

Storia Da sempre i medici hanno dovuto incontrare e far fronte a pazienti che chiedevano di essere aiutati ad anticipare la propria morte.

Storia antica Esistevano come noto pratiche di “eugenetica integrale”: soppressione di neonati deformi o adulti tarati e inefficienti. Esistevano correnti filosofiche favorevoli all’uso del veleno Sono esistite anche situazioni di “veleno di stato”, per favorire il trapasso in una vita fattasi insopportabile.

Storia moderna Il pensiero filosofico e sanitario prevalente, conduce ad un sostanziale rifiuto della Eutanasia, pur con distinguo e difficoltà interpretative crescenti

Ippocrate “Giuramento d’Ippocrate" si trova scritto: "Non somministrerò ad alcuno, neppure se richiesto, un farmaco mortale, né suggerirò un tale consiglio"

Bacone Agli inizi dell’era moderna il medico e filosofo inglese Francesco Bacone (che coniò il termine “Euthanasia”) scriveva che era altamente desiderabile che i medici imparassero "l’arte di aiutare gli agonizzanti a uscire da questo mondo con più dolcezza e serenità".

Eutanasia … perché ? L’acutizzarsi del problema sta nel profondo mutamento che le condizioni del morire hanno subito a causa del progresso della medicina e nel miglioramento delle condizioni di vita e delle sue aspettative.

Recente passato … la morte giungeva abbastanza presto, o perché la malattia non poteva essere efficacemente contrastata, o per l’insorgenza di complicanze (es. infezioni polmonari - buona, cara polmonite, dei vecchi medici) la morte avveniva prevalentemente a casa, e, anche se non sempre era una morte "dolce e quieta", il processo del morire, il dolore e la sofferenza duravano relativamente poco.

Etica medica tradizionale L’etica medica tradizionale si è formata proprio in quell’epoca in cui molto poco poteva essere fatto per salvare la vita del paziente e quel poco doveva essere fatto.

Vitalismo L’imperativo del "vitalismo", che imponeva di prolungare ad ogni costo la vita del paziente, era una reazione all’impotenza della medicina, di fronte al fatto drammatico di non poter riuscire a salvare una vita, spesso ancora carica di promesse.

Progresso medico Oggi la medicina è in grado di vicariare le funzioni dei più importanti organi vitali e quindi di tenere in vita un paziente indefinitamente e, comunque, ben oltre il punto in cui si può ragionevolmente dire che stiamo prolungando la vita e non, invece, procrastinando inutilmente la morte.

Dignità del morire Oggi possiamo fare moltissimo non solo per salvare la vita, ma anche per prolungarla quando "non può promettere più nulla". Si pone allora il problema di sapere se vale sempre la pena di fare tutto quello che possiamo fare, fino alla totale espropriazione di quel che viene comunemente definito il "diritto di morire con dignità".

Forme dell’Eutanasia A) Eutanasia attiva B) Eutanasia passiva

Eutanasia attiva Il medico, accogliendo la richiesta di un ammalato terminale, per il quale non vi siano più speranze di guarigione o miglioramento, somministra un farmaco ad azione letale dopo avergliene fatto sottoscrivere la richiesta.

Eutanasia passiva Consiste nel sospendere quella terapia abituale che serve a prolungare la vita (e quindi le sofferenze del paziente). Problema dell’accanimento terapeutico ….

Distinzione importante Va fatta tra - sospensione della terapia della malattia causa della morte - sospensione della terapia di malattie concomitanti o intercorrenti (es. sospensione del trattamento antidiabetico in un pz. malato di cancro; sospensione della terapia nutrizionale parenterale…)

Suicidio assistito Una variante dell'eutanasia attiva é il cosiddetto "suicidio assistito", che si verifica quando un medico o un'altra persona forniscono del veleno ad un ammalato, che ne abbia fatto richiesta, ed assista a che esso venga ingerito dal richiedente, senza prestare alcuna collaborazione.

Eutanasia tra Etica …. Non è solo problema etico, morale, filosofico del singolo ammalato (con diritto o meno alla autodeterminazione, diritto o meno ad una morte dignitosa), o degli operatori sanitari (rispondere o meno alla disperata invocazione d’aiuto da parte dei sofferenti).

…. e Diritto E’ anche un aspetto giuridico che riguarda il legislatore (punibilità o meno di chi presta la propria opera), ed i responsabili delle varie categorie professionali

Aspetti giuridici Dal punto di vista legislativo e giuridico, in Italia l’eutanasia, (quella attiva) è considerata innanzitutto alla stregua di un omicidio volontario anche se con le attenuanti previste dal Codice Penale

Omicidio volontario (art. 575 CP) Chiunque cagiona la morte di un uomo è punito… Viene tuttavia attenuato dal movente della pietà, poiché in questo caso il “motivo di particolare valore morale e sociale prevale sulle circostanze aggravanti, altrimenti poste a carico del soggetto agente (premeditazione, rapporti di parentela, uso di sostanze venefiche o di altri mezzi insidiosi, impossibilità di difesa da parte della vittima, ecc.)”.

Fisionomia giuridica Il movente (cosiddetto elemento soggettivo del reato) è dato dal sentimento di pietà (ovvero senza scopi egoistici, di comodo o convenienza) che spinge ad anticipare la morte del paziente per liberarlo da insostenibili sofferenze

Elemento oggettivo Lo stato di malattia insanabile e le sofferenze altrimenti insopportabili sono il cosiddetto elemento materiale del reato, quando la morte sia inevitabile a breve scadenza ed la prosecuzione della vita rappresenti una condizione di dolore irrimediabile

Elemento esecutivo L’elemento esecutivo è rappresentato dall’impiego di mezzi idonei a rendere il trapasso indolore, rapido e sereno, compatibilmente con il movente della pietà.

Tipologia dei reati Il Codice Penale non prevede espressamente il reato di eutanasia ma punisce due fatti specie di reato che hanno relazione con l’eutanasia. In particolare sono gli art. 579 e 580 del Codice Penale. Esistono inoltre le disposizioni del nuovo Codice di Deontologia Medica del 16.12.2006.

Omicidio del consenziente L’omicidio del consenziente (art. 579 CP) stabilisce che “chiunque cagiona la morte di un uomo, con il consenso di lui, è punito con la reclusione da 6 a 15 anni”. Il reato è aggravato se il fatto è commesso contro: un minore; un infermo di mente; persona il cui consenso sia stato estorto con violenza, minaccia o suggestione, ovvero carpito con inganno.

Istigazione al suicidio L’istigazione e l’aiuto al suicidio altrui (art. 580 CP) stabilisce che “chiunque determina altri al suicidio o rafforza l’altrui proposito di suicidio, ovvero ne agevola in qualsiasi modo l’esecuzione, è punito, se il suicidio avviene, con la reclusione da 5 a 12 anni. Se il suicidio non avviene, è punito con la reclusione da 1 a 5 anni, sempre che dal suicidio derivi una lesione personale grave o gravissima”. Anche in questo caso le pene sono aumentate se le persone istigate appartengono alle categorie previste dal precedente articolo. Per accertare la responsabilità dell’istigante è essenziale la volontà di dolo che lo anima, cioè la volontà specificamente diretta a tal fine.

Codice Deontologia Medica Il Codice di Deontologia Medica (16.12.2006) all’art. 17 rifiuta espressamente l’eutanasia: “Il Medico, anche su richiesta del malato, non deve attuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte”.

Morire con dignità Vi è l’obbligo di offrire un’assistenza che comprenda: il rifiuto dell’accanimento terapeutico il diritto di una efficace terapia del dolore (algologia - cure palliative)

Sostegno psicologico Diritto al sostegno psicologico con accompagnamento umano al morente (che non lo lasci in completa solitudine e gli faccia percepire d’essere considerato come persona fino all’ultimo istante).

Codice Deontologia Medica In proposito l’art. 39 del Codice di Deontologia Medica recita: “In caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il Medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psichico – fisiche …..

… fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità di vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il Medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finché ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico”.

Art. 18 Codice Deontologia Medica “I trattamenti che incidono sulla integrità e sulla resistenza psico-fisica del malato possono essere attuati, previo accertamento delle necessità terapeutiche, e solo al fine di procurare un concreto beneficio clinico al malato o di alleviarne le sofferenze”.

Morale prevalente: il Credente “….La tentazione di dare la morte per far del bene all’altro è talora forte. Ma so bene che è solo una ben misera tentazione, nel senso di una sua scorrettezza sostanziale e concettuale. Più utile il rispetto di quella vita, sino ad accompagnarla ad una morte serena, senza inganni, senza interferenze umane, senza sotterfugi, senza tradimenti e condizionamenti, dove il “medico” fa il suo dovere tecnico fino in fondo, finché c’è vita… ed “il parente” fa anch’esso la sua parte sino all’ultimo, per proteggere il suo caro, per amarlo sempre e comunque, nella speranza di una esistenza che travalica lo spazio ed il tempo …”

Cosa ne penso? Legislazione laica

Buone Feste