Problematiche Sanitarie dei Detenuti Consumatori di Droghe: Risposta Istituzionale e Costruzione di Una Metodologia Organizzativa Problematiche Sanitarie dei Detenuti Consumatori di Droghe: Risposta Istituzionale e Costruzione di Una Metodologia Organizzativa Fondo Nazionale per la lotta alla droga – esercizio finanziario 2001 ( Risorse attribuite al Ministero della Salute ) Regioni Capofila: Toscana e Lombardia ASL della provincia di Varese Dipartimento delle Dipendenze Appunti di metodo e di merito per la Ricerca-Azione

Indice generale 1. Leterogeneità del Paese, uno sguardo ad alcuni dati nazionali 2. Le questioni aperte, primi risultati e nodi critici da un caso studio sul territorio di Varese e Como 3. Le piste di lavoro, la divisione nei gruppi laboratoriali per sviluppare la ricerca azione

Alcuni dati generali Quota detenuti tox su tot. detenuti (val.%) Quota affidati in MA dal carcere su detenuti tox (val.%) ABRUZZO e MOLISE24,9*3,1 BASILICATA24,4 7,3 CALABRIA11,0 19,5 CAMPANIA20,1 7,5 EMILIA ROMAGNA30,3 22,0 LAZIO29,8 12,3 LIGURIA37,7 7,1 LOMBARDIA31,2 13,6 MARCHE23,3 11,3 PIEMONTE E VALLE D'AOSTA33,3** 3,4 PUGLIA27,0 13,1 SARDEGNA38,7 12,1 SICILIA18,5 9,9 TOSCANA30,2 14,7 UMBRIA28,0 20,6 VENETO30,8 10,8 Rosso: max; Giallo:min; Verde:media *= solo Abruzzo; **=solo Piemonte fonti: ISTAT, Relazione annuale al parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia, PRAP 2005

Nel 2006, a livello nazionale, su 6782 affidati ci sono state 600 revoche, pari all8,8 % dei casi. Erano il 10,9% nel 2005 regionirevoche% revoche su casi seguiti emilia romagna374,89 basilicata26,25 sicilia266,74 toscana526,98 marche97,09 veneto327,13 sardegna307,39 piemonte e val d'aosta367,95 umbria139,15 lombardia1449,57 puglia5710,69 lazio6811,76 liguria3112,65 campania3014,35 calabria2115,33 abruzzo e molise1215,38 (Fonte: PRAP, elaborazioni ASL Varese) Un prima misura di criticità: le revoche [graduatoria per Regioni]

Il maggior rischio relativo di revoca della MA Tossicodipendenti vs non tossicodipendenti [graduatoria per Regioni] Tecnica di analisi: odds ratio (Fonte: PRAP, elaborazioni ASL Varese su dati 2006) REGIONERischio di revoca calabria 7,80 abruzzo e molise 7,13 liguria 6,65 campania 5,96 lazio 5,13 sardegna 4,23 lombardia 3,99 puglia 3,53 marche 3,38 basilicata 3,32 sicilia 3,19 piemonte e valle daosta 3,07 toscana 2,47 veneto 1,92 emilia 1,70 umbria 1,69 A livello nazionale, nel 2005, il rischio relativo di un tossicodipendente di incorrere nella revoca della MA era pari a 3.1 volte il medesimo rischio, calcolato per un soggetto non tossicodipendente. Tale rischio relativo nel 2006 è salito a 3.5.

Il maggior rischio relativo di revoca della MA Tossicodipendenti e non tossicodipendenti / affidamento dal carcere vs dalla libertà Il maggior rischio relativo di revoca della MA (Fonte: DAP, elaborazioni ASL Varese) Tossicodipendenti e non tossicodipendenti / affidamento dal carcere vs dalla libertà Tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs affidamento dalla libertà (dato nazionale) 1,92 Non tossicodipendenti: affidamento dal carcere vs affidamento dalla libertà (dato nazionale) 1,41,4 Tecnica di analisi: odds ratio La provenienza dal carcere e dalla libertà / tossicodipendenti vs non tossicodipendenti Affidamento dalla libertà: tossicodipendenti vs non tossicodipendenti (dato nazionale) 2,72,9 Affidamento dal carcere: tossicodipendenti vs non tossicodipendenti (dato nazionale) 3,74,1

Una seconda misura di criticità: la recidiva LA RICERCA CONDOTTA ALLINTERNO DEL PROGETTO MISURA (2004) (progetto MISURA, DAP, Università degli studi di Firenze) CAMPIONE: Toscano, 75 persone in affidamento ordinario e 77 in affidamento terapeutico. RISULTATO: A cinque anni dalla fine dellaffidamento, 34 persone avevano commesso successivi reati, 21 delle quali provenienti dallaffidamento terapeutico (28,38%), e 13 da quello ordinario (18,84%). N.B.In 13 casi non è stato possibile reperire le informazioni necessarie a dimostrare con sicurezza la successiva condotta (recidiva o meno) LA RICERCA CONDOTTA DA LEONARDI (2006) (direttore dellOsservatorio delle misure alternative presso la Direzione Generale dellesecuzione penale esterna), CAMPIONE: Nazionale, 8817 persone, 8071 uomini e 746 donne affidati in prova al Servizio Sociale RISULTATO: Recidivi risultavano 1667 soggetti, pari al 19% del campione affidati ordinari provenienti dalla detenzione ( 20% del numero totale): poco superiore al 20%. affidati ordinari dallo stato di libertà (48% del campione) : circa il 17%. beneficiari dell affidamento in casi particolari, quindi alcol o tossico dipendenti, provenienti dalla libertà (22% del totale): valori vicini al 30%, affidati in casi particolari provenienti dalla detenzione (4% del totale): oltre il 40% dei casi Confrontando questi valori con quelli relativi ai condannati alla detenzione usciti nel 1998 gli squilibri percentuali apparivano evidenti. Di questi ultimi il 68,45%, avevano rifatto ingresso in carcere una o più volte e avevano sulle spalle una condanna definitiva per la commissione di nuovi reati. DUE RICERCHE, UN COMUNE OGGETTO DINDAGINE DUE RICERCHE, UN COMUNE OGGETTO DINDAGINE: la percentuale di quelli che, terminata la misura alternativa alla detenzione, entro i 5 anni successivi (Progetto Misura) e e i 7 anni successivi (Ricerca Leonardi) avevano subito una condanna per la nuova commissione di un reato nel periodo di riferimento

La recidiva, tra esecuzione penale esterna e detenzione. Un possibile confronto in seguito allindulto Percentuale di recidiva in relazione alle modalità di esecuzione della pena. Periodo 1 agosto – 16 febbraio BeneficiariRientratiTasso di recidiva Detenuti scarcerati % Campione di soggetti in misura alternativa % Totale % (Fonte: DAP, elaborazioni Università Torino)

2. Il caso studio sul territorio di Varese e Como È stata la fase iniziale di ricerca sul campo, ideata come caso studio territoriale avendo lASL di Varese titolarità sul progetto nazionale È stata la fase iniziale di ricerca sul campo, ideata come caso studio territoriale avendo lASL di Varese titolarità sul progetto nazionale I dati di ricerca raccolti non hanno valenza campionaria, ma istruttoria, per definire lo spettro dei problemi e guidare le rilevazioni nazionali I dati di ricerca raccolti non hanno valenza campionaria, ma istruttoria, per definire lo spettro dei problemi e guidare le rilevazioni nazionali Periodo di rilevazione: ottobre 06 - gennaio 07 Periodo di rilevazione: ottobre 06 - gennaio 07 Area di ricerca: Varese e Como Area di ricerca: Varese e Como Metodologia di ricerca: interviste face to face su traccia strutturata Metodologia di ricerca: interviste face to face su traccia strutturata Numero di interviste effettuate: 21 individuali e una déquipe Numero di interviste effettuate: 21 individuali e una déquipe Soggetti coinvolti: Ser.T, Comunità Terapeutiche, U.E.P.E., Magistratura di Sorveglianza, Comuni, Cooperative sociali, Carcere, avvocati, affidati Soggetti coinvolti: Ser.T, Comunità Terapeutiche, U.E.P.E., Magistratura di Sorveglianza, Comuni, Cooperative sociali, Carcere, avvocati, affidati

Unagenda di miglioramento Profili di successo ed insuccesso Profili di successo ed insuccesso Diversità di obiettivi e strumenti di valutazione Diversità di obiettivi e strumenti di valutazione Criticità di fase: accesso Criticità di fase: accesso Criticità di fase: trattamento Criticità di fase: trattamento Criticità di relazione: la rete Criticità di relazione: la rete Criticità procedurali Criticità procedurali

Profili di successo e dinsuccesso SuccessoInsuccesso ElementofondamentaleMotivazione Atteggiamento strumentale Profilo del soggetto Reato e consumo di sostanze come incidenti di percorso in personalità strutturata (***) Giovane età (*****) Giovane età (*****) Personalità destrutturata/caso multiproblematico (**) Personalità destrutturata/caso multiproblematico (**) Lunga carriera delinquenziale/tossicomanica (****) Lunga carriera delinquenziale/tossicomanica (****) Famiglia Famiglia presente e collaborativa (meglio se propria, non dorigine) (********) Famiglia presente e collaborativa (meglio se propria, non dorigine) (********) Relazione affettiva significativa (*) Relazione affettiva significativa (*) Famiglia assente o poco collaborativa con i servizi (********) Famiglia assente o poco collaborativa con i servizi (********) Risorse Opportunità di lavoro (******) Opportunità di lavoro (******) Rete di relazioni secondarie (*) Rete di relazioni secondarie (*) Condizione disolamento (**) Condizione disolamento (**) Prossimità delle occasioni di reperimento e consumo stupefacenti (***) Prossimità delle occasioni di reperimento e consumo stupefacenti (***)

Profili di successo e dinsuccesso / segue SuccessoInsuccesso Tipologia di sostanza Eroina (***) Eroina (***) Cocaina (*****) Cocaina (*****) Alcol (*) Alcol (*) Tipologia di reato Reati contro il patrimonio (furto…) (****) Reati contro il patrimonio (furto…) (****) Reati legati alla criminalità organizzata/strutturata (**) Reati legati alla criminalità organizzata/strutturata (**) Reati sessuali (**) Reati sessuali (**) Reati violenti (**) Reati violenti (**) Grossi reati finanziari (**) Grossi reati finanziari (**) Tipologia di trattamento Tempestivo ed assiduo (*****) Tempestivo ed assiduo (*****) Comunitario (*****) Comunitario (*****) Territoriale (*****) Territoriale (*****)

La pluralità dei punti di vista sullobiettivo delle Misure Alternative 0. Ottenimento MA (Avvocati) 0. Ottenimento MA (Avvocati) 1. Sconto della pena senza la costrizione del carcere (Reo) 1. Sconto della pena senza la costrizione del carcere (Reo) 2. Sconto della pena senza ricaduta nel reato (Magistrato, ass. sociale, educatore) 2. Sconto della pena senza ricaduta nel reato (Magistrato, ass. sociale, educatore) 3. Sconto della pena senza ricaduta nella tossicodipendenza (Medico, ass sociale, psicologo, educatore) 3. Sconto della pena senza ricaduta nella tossicodipendenza (Medico, ass sociale, psicologo, educatore) 4. Riabilitazione e reinserimento sociale 4. Riabilitazione e reinserimento sociale

La multidimensionalità della valutazione OBIETTIVI 0.Ottenimento MA 1.Sconto pena senza detenzione 2.Sconto pena senza ricaduta tossicodipendenza 3.Sconto pena senza recidiva 4.Reinserimento sociale reato arresto/ notifica di reato pena definitiva inizio MA fine pena 12 mesi dopo A: accoglimento domande 0 B: monitoraggio in itinere 1,2,3 C: valutazione esito di fine periodo 2,3,4 D: valutazione in follow up 2,3,4

Criticità di fase: accesso Ambiguità e strumentalità dellatteggiamento del tossicodipendente per lottenimento dellaffidamento. Ambiguità e strumentalità dellatteggiamento del tossicodipendente per lottenimento dellaffidamento. Differenza dei punti di vista difensori/utenti versus Ser.T./U.E.P.E. Differenza dei punti di vista difensori/utenti versus Ser.T./U.E.P.E. Difficoltà per le procedure legali nel caso di trasferimento da un carcere allaltro Difficoltà per le procedure legali nel caso di trasferimento da un carcere allaltro Accessibilità limitata ai colloqui con lassistente sociale per i detenuti Accessibilità limitata ai colloqui con lassistente sociale per i detenuti Problema del rapporto coi Ser.T. di residenza ma fuori zona per le certificazioni Problema del rapporto coi Ser.T. di residenza ma fuori zona per le certificazioni Diffidenza comune fra i tossicodipendenti nei confronti della soluzione residenziale, proposta dal Ser.T. più spesso di quanto vorrebbero Diffidenza comune fra i tossicodipendenti nei confronti della soluzione residenziale, proposta dal Ser.T. più spesso di quanto vorrebbero Lunghezza dei tempi per lottenimento della MA Lunghezza dei tempi per lottenimento della MA Necessità di una maggior cura nelle informazioni sul caso trasmesse al magistrato per la presa di decisione Necessità di una maggior cura nelle informazioni sul caso trasmesse al magistrato per la presa di decisione Possibilità di certificazione estesa dalla nuova normativa ai servizi privati Possibilità di certificazione estesa dalla nuova normativa ai servizi privati Difficoltà nella gestione di soggetti che accedono alla E.P.E. dopo la l. 49, condannate per reati più gravi (pena massima 6 anni) Difficoltà nella gestione di soggetti che accedono alla E.P.E. dopo la l. 49, condannate per reati più gravi (pena massima 6 anni)

Differenza dei punti di vista sul programma terapeutico, indipendente dalla MA per il Ser.T ma non così per lU.E.P.E., per il quale conta di più la funzione di controllo Differenza dei punti di vista sul programma terapeutico, indipendente dalla MA per il Ser.T ma non così per lU.E.P.E., per il quale conta di più la funzione di controllo Difficoltà poste dalla nuova utenza cocainomane: reticente ad ammettere la tossicodipendenza (e quindi allammissibilità alle MA), resistente ad effettuare un percorso residenziale a lungo termine. Difficoltà poste dalla nuova utenza cocainomane: reticente ad ammettere la tossicodipendenza (e quindi allammissibilità alle MA), resistente ad effettuare un percorso residenziale a lungo termine. Necessari investimenti per sperimentare soluzioni adeguate per i casi di cocainomani, di doppia diagnosi e di soggetti non noti ai servizi Necessari investimenti per sperimentare soluzioni adeguate per i casi di cocainomani, di doppia diagnosi e di soggetti non noti ai servizi Carenza di risorse per linserimento lavorativo (Tirocini, Borse lavoro, cooperative, ecc…) Carenza di risorse per linserimento lavorativo (Tirocini, Borse lavoro, cooperative, ecc…) Limiti delle opportunità di lavoro in azienda per la diffidenza dei datori di lavoro Limiti delle opportunità di lavoro in azienda per la diffidenza dei datori di lavoro Nel caso di affidamento territoriale, carenza degli strumenti di controllo rispetto ai rischi ed alle occasioni di recidiva Nel caso di affidamento territoriale, carenza degli strumenti di controllo rispetto ai rischi ed alle occasioni di recidiva Ser.t. percepito dagli affidati come luogo rischioso a causa delle possibilità di incontrare vecchi amici e conoscenti ancora legati al mondo della dipendenza e della criminalità. Ser.t. percepito dagli affidati come luogo rischioso a causa delle possibilità di incontrare vecchi amici e conoscenti ancora legati al mondo della dipendenza e della criminalità. Criticità di fase: trattamento

Criticità di relazione: la rete Rapporto fra Ser.T. di residenza fuori zona e Ser.T. del carcere di riferimento per la trasmissione e lattendibilità della documentazione Rapporto fra Ser.T. di residenza fuori zona e Ser.T. del carcere di riferimento per la trasmissione e lattendibilità della documentazione Rapporto Ser.T.- U.E.P.E. per la differenza dei punti di vista sulla MA e le difficoltà di una piena osmosi informativa ( necessario armonizzare i punti di vista care-oriented del Ser.T. e quello care/control-oriented dellU.E.P.E.) Rapporto Ser.T.- U.E.P.E. per la differenza dei punti di vista sulla MA e le difficoltà di una piena osmosi informativa ( necessario armonizzare i punti di vista care-oriented del Ser.T. e quello care/control-oriented dellU.E.P.E.) Esigenza di disgiungere la pena dalla cura e riconoscere il valore di entrambe da parte del reo tossicodipendente Esigenza di disgiungere la pena dalla cura e riconoscere il valore di entrambe da parte del reo tossicodipendente Mancanza di una valutazione sui casi integrata fra servizi Ser.T.- U.E.P.E. – Carcere Mancanza di una valutazione sui casi integrata fra servizi Ser.T.- U.E.P.E. – Carcere Carenze di risorse di rete territoriali per il reinserimento (sociale, lavorativo,…) Carenze di risorse di rete territoriali per il reinserimento (sociale, lavorativo,…)

Criticità di procedura: informazioni e strumenti Informazione: esigenza di maggiore omogeneità degli strumenti, condivisione delle informazioni sui casi fra servizi, tempestività delle comunicazioni. Conoscenza: necessario aggiornamento sulla normativa, potenziamento delle relazioni tra operatori di diversi servizi, approfondimento della conoscenza dei casi con colloqui, visite domiciliari, lavoro déquipe. Tempo: difficoltà causate dalla scarsa sincronizzazione fra servizi, lentezza delle procedure dal punto di vista del reo e della difesa, sensazione di procedure affrettate dal punto di vista degli operatori Necessità di protocolli : nei rapporti tra i vari servizi coinvolti, nella valutazione e certificazione dei casi, nellesecuzione di follow up per la verifica degli esiti nel medio-periodo.

3. I tre quesiti alla base della ricerca-azione Come migliorare la presa in carico e la valutazione iniziale per favorire un esito positivo della MA? Come migliorare la presa in carico e la valutazione iniziale per favorire un esito positivo della MA? Come migliorare il processo mediando fra punti di vista differenti dei diversi attori in campo? Come migliorare il processo mediando fra punti di vista differenti dei diversi attori in campo? Come seguire al meglio dal punto di vista informativo i casi e come svolgere il follow up? Come seguire al meglio dal punto di vista informativo i casi e come svolgere il follow up? Obiettivo: stesura delle linee guida su queste aree

I gruppi di lavoro Il lavoro nei gruppi, parte integrante del corso di perfezionamento e fondamento di un percorso di ricerca-azione Il lavoro nei gruppi, parte integrante del corso di perfezionamento e fondamento di un percorso di ricerca-azione La valutazione dei lavori di ricerca sul campo come equivalente della valutazione didattica daula La valutazione dei lavori di ricerca sul campo come equivalente della valutazione didattica daula Il lavoro in aula: ricerca, discussione, sintesi, simulazione,… Il lavoro in aula: ricerca, discussione, sintesi, simulazione,… I compiti di ricerca: il lavoro sul campo fra i round didattici I compiti di ricerca: il lavoro sul campo fra i round didattici La presenza di un conduttore e di un tutor per gruppo La presenza di un conduttore e di un tutor per gruppo La divisione in gruppi e i criteri di partizione: rappresentatività dei territori, dei servizi e delle professioni La divisione in gruppi e i criteri di partizione: rappresentatività dei territori, dei servizi e delle professioni La presentazione dei risultati dei lavori: le linee guida a settembre, il report di ricerca a dicembre La presentazione dei risultati dei lavori: le linee guida a settembre, il report di ricerca a dicembre La diffusione dei risultati: la restituzione delle linee guida allinterno dei servizi di provenienza dei partecipanti La diffusione dei risultati: la restituzione delle linee guida allinterno dei servizi di provenienza dei partecipanti