La valutazione del dolore nell’anziano Convegno SIGG Liguria 31 marzo 2012 La valutazione del dolore nell’anziano Nicoletta Franceschini SIGG, Sezione Nursing

Indice Il dolore nell'anziano e nelle demenze Valutazione nell'anziano Valutazione nell'anziano con demenza Quadri particolari di disagio/dolore Quali barriere e come superarle

Invecchiamento e dolore: presbialgia Perdita di recettori del dolore, modificazioni delle vie ascendenti e discendenti, modificazioni a livello centrale. Maggiore eterogeneità tra gli individui L'invecchiamento non determina una significativa alterazione della percezione dell'intensità del dolore Le demenze possono modificare significativamente le reazioni della persona al dolore

Reazioni al dolore nelle diverse forme di demenza: Malattia di Alzheimer: il dolore è percepito normalmente, difficoltà a interpretare e verbalizzare Demenza frontotemporale: il dolore può determinare apatia Demenza vascolare: spesso reazioni esagerate

osservazione, evocazione Capacità di descrivere il dolore al progredire della demenza Connotati del dolore Severità clinica della demenza Lieve Moderata Severa Localizzazione +++ ++ +/- Andamento temporale - Qualità e caratteristiche Intensità ++ self-report in setting facilitato + self-report e osservazione +/- osservazione Fattori scatenanti/allevianti osservazione, evocazione Sintomi e segni associati obiettività

Valutazione di base Colloquio empatico con il Paziente Superare barriere e pregiudizi Testimonianze dei caregiver per indagare l’attuale dolore e le precedenti esperienze Esame clinico approfondito

Autovalutazione dell’intensità

Interferenza del dolore sulle attività quotidiane Situazione attuale Media della settimana precedente Livello attuale di stress Stress nella settimana precedente Interferenza del dolore sulle attività quotidiane % di sollievo con le cure

Quando il soggetto non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo, (ri-) diventa segno Trabucchi, 2004

Il colloquio con la persona con demenza è utile? SI NO Deficit mnesico: il paziente è in grado di riferire solo in dolore presente al momento del colloquio Turbe fasiche: difficoltà a comprendere ed esprimersi Alterazioni comportamentali: pazienti negativisti o iper-richiedenti La vera valutazione del dolore è sempre l’autovalutazione Anche persone con demenza di grado severo si sono dimostrate in grado di autovalutare il dolore

Come ricercare il dolore nella demenza grave? Osservazione statica Osservazione dinamica Ricerca di patologie o situazioni in grado di giustificare il dolore

Cosa dobbiamo osservare? Espressioni facciali Verbalizzazioni/vocalizzazioni persistenti Disturbi comportamentali: agitazione, aggressività, alterazioni del ritmo sonno-veglia/alimentare Resistenza alle cure Aumentato wandering Sintomi neurovegetativi Peggioramento dello stato cognitivo e funzionale

Scale di valutazione del dolore nel paziente non verbalizzante (scale comportamentali) Revisione sistematica: SMG Zwakhalen, JPH Hamers1, HH Abu-Saad, MPF Berger. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 6: 3 doi: 10.1186/1471-2318-6-3, 2006. 12 diverse scale comportamentali Valutate: validità interna ed esterna, omogeneità, affidabilità e fattibilità Performance psicometrica media delle scale: moderata La scala DOLOPLUS2 è considerata tra le migliori 13

Pain Assessment in Advanced Dementia PAINAD

L’interpretazione dei punteggi della scala Doloplus richiede cautela L’interpretazione dei punteggi della scala Doloplus richiede cautela! JC Holen, Ingvild Saltvedt, PM Fayers, MJ Hjermstad, JH Loge, S Kaasa. Doloplus-2, a valid tool for behavioural pain assessment? BMC Geriatrics 7: 29 doi: 10.1186/1471-2318-7-29, 2007 Debole la correlazione tra i punteggi della scala e il giudizio clinico di operatori esperti La possibilità di falsi positivi per interferenza tra i sintomi comportamentali e psicologici della demenza e le manifestazioni del dolore modificazioni nel punteggio correlate all’esperienza dell’operatore.

Dolore nella demenza di grado severo: Autovalutazione o scale osservazionali? (S. Pautex, JAGS 2006) Risultati: il 61% dei pazienti ha dimostrato di comprendere almeno una scala autovalutativa, l'affidabilità delle tre scale si è dimostrata alta, la Doloplus 2 tendeva a sottostimare il dolore. Conclusioni: le scale osservazionali non devono essere applicate di routine nei pazienti con demenza anche di grado severo, se ancora in grado di autovalutare il dolore. Studio prospettico, setting ospedaliero, pazienti con demenza di grado severo. Obiettivo: confronto tra perfomance delle scale di autovalutazione e osservazionali. 129 pazienti, 84 anni età media, 69% donne, MMSE<11, e CDR=>3, diverse forme di demenza, 44% dichiarava la presenza di dolore e, di questi, il 40% non riceveva trattamento antalgico. Somministrate in ordine casuale 3 scale di autovalutazione (VAS, scala verbale, scala a faccette) e indipendentemente il team infermieristico ha applicato la scala Doloplus-2 Risultati: il 61% dei pazienti ha dimostrato di comprendere almeno una scala autovalutativa, l'affidabilità delle tre scale si è dimostrata alta, la Doloplus 2 tendeva a sottostimare il dolore. Conclusioni: le scale osservazionali non devono essere applicate di routine nei pazienti con demenza anche di grado severo, se ancora in grado di autovalutare il dolore.

Quadri particolari di disagio/dolore dolore colico dolore correlato all’alimentazione da problemi dentari, del cavo orale o del tratto digerente superiore dolore correlato all’eliminazione (stipsi, impatto fecale, patologie anali, globo vescicale, infezioni) dolore da sforzo (vascolare, cardiaco) dolore da movimento e/o da posizione dolore miofasciale dolore neuropatico disagio da caldo, freddo, contenzione, abbigliamento incongruo, ortesi, protesi disagio da bisogni primari: fame, sete, privazione del sonno, cure igieniche

Consapevolezza del dolore Anamnesi del dolore 3. Descrizione del dolore Localizzazione e intensità del dolore e una dettagliata valutazione clinica degli aspetti multidimensionali, includendo: dimensione sensoriale, affettiva e impatto su stato funzionale, livello di attività e partecipazione. 4. Comunicazione Valutazione nei pazienti con deficit cognitivi e comunicativi Cause di dolore 7. Rivalutare British Geriatrics Society, 2007

L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008 Barriere ad una efficace valutazione del dolore nel pz anziano con demenza Mancato riconoscimento del dolore Ritardo o errori nella diagnosi Insufficiente formazione degli operatori Scarso uso degli strumenti di valutazione Tipo di dolore (cronico vs acuto) Comportamenti stoici da parte del paziente L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008

Come superare le barriere Conoscenza del paziente Percezione intuitiva derivata dall'esperienza Formazione teorica e sul campo Uso di strumenti adeguati L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008

Grazie per l’attenzione!