Anatomia dello scavo pelvico femminile Prof B.Frea Dir. Clinica Urologica Università degli Studi di Udine

… ritorno alle origini…..

L’ anatomia della pelvi femminile è tuttora non completamente conosciuta a causa di numerose disomogeneità

Vi sono disomogeneità riguardanti 1) la nomenclatura 2) la descrizione anatomica e la caratterizzazione istologica (legamenti, aponeurosi, muscoli) 3) la posizione e le relazioni delle strutture anatomiche

Legamento : struttura fibrosa che unisce 2 strutture ossee o in certi casi altri organi. - Aponeurosi : lamina fibrosa propria del muscolo che ricopre o tendine che puo’ essere sia robusto che sottile - Fascia : formazione fibrosa che forma una guaina intorno ad una struttura muscolare

Per poter comprendere l’ anatomia della pelvi femminile occorre partire dall’ embriologia

EMBRIOLOGIA DEL TRATTO UROGENITALE FEMMINILE

La conoscenza della embriologia dei legamenti estrinseci ed intrinseci del sistema di stabilizzazione del complesso cervicouretrale riveste una importanza capitale nel capire i “come” ed i “perché” della anatomia umana normale.

Mentre moltissimo è stato scritto sulla anatomia funzionale di queste strutture esiste in letteratura un ampia controversia circa la comprensione ed integrazione fra clinica e funzione.

Ci sono tre periodi importanti nello sviluppo dei tessuti connettivali della pelvi: periodo mesenchimale periodo fibroso periodo adiposo H. Fritsch 1993

1° : “periodo mesenchimale” età gestazionale dalla 9° alla 17° settimana In questa fase tutte le regioni pelviche e le zone che diverranno “spazi” pelvici sono ripiene di tessuto mesenchimale lasso indifferenziato

L’unico dato individuabile consiste nella copertura di alcuni organi da parte di mesenchima compatto che poi costituirà il rivestimento connettivale proprio dell’organo.

2° “periodo fibroso” età gestazionale dalla 18° alla 25° settimana Il tessuto fibroso è prevalente ed è organizzato in sistemi circolari e semicircolari che coprono il retto, la vescica, l’uretra ed i cavi peritoneali.

Non sono reperibili formazioni legamentose di alcun genere, fatta eccezione per i legamenti pubovescicali o pubouretrali.

I rivestimenti propri degli organi pelvici sono separati gli uni dagli altri e solo a livello del pavimento pelvico è possibile individuare qualche punto di contatto con la fascia endopelvica in sviluppo. Gli spazi endopelvici si presentano ripieni di tessuto mesenchimale in differenziazione verso il connettivo lasso.

Feto di 17 settimane Ematossilina eosina Azan Tricromica

3° “periodo adiposo” età gestazionali dalla 25° alla 38° settimana E’ caratterizzato da uno sviluppo massivo di tessuto adiposo all’interno della pelvi che rende difficilmente visibili le formazioni connettivali della pelvi.

PERIODO FIBROSO (2° PERIODO) SVILUPPO DEL TESSUTO CONNETTIVO Questa fase di sviluppo anticipa quello che sarà l’orientamento di sviluppo del tessuto connettivo denso nella pelvi del soggetto adulto.

All'interno della pelvi femminile, ben visibili anche nel feto, esistono due sistemi differenti: - sistema intrinseco o di sostegno - sistema estrinseco o di stabilizzazione

Questi due sistemi di sostegno e di stabilizzazione originano dallo stesso mesenchima indifferenziato che dalle primissime settimane di gestazione riempie la pelvi del feto, ma presentatno tempi di sviluppo e tappe di maturazione profondamente diverse.

- sistema intrinseco di sostegno: si sviluppa in una fase precocissima della embriologia del feto; - sistema estrinseco di stabilizzazione ha una evoluzione molto più tardiva e lenta.

Quindi, già nella vita embrionaria, il sistema intrinseco di sostegno si presenta formato da: - legamenti pubouretrali, - fascia di rivestimento propria dell'uretra emanazione dei legamenti pubouterali, - setto uretrovaginale, - fasci più caudali dei legamenti pubouretrali che si portano in contatto diretto con le radici dei corpi cavernosi andando a costituire poi una emanazione del sistema di sospensione del clitoride e del legamento sottopubico.

Il sistema estrinseco di stabilizzazione si presenta invece nelle fasi embrionarie analizzate ancora immaturo e costituito da: - setto vescicovaginale, - sistema di sospensione dell'utero, - future fasce muscolari, - fascia endopelvica, - lamine sacrorettouterine, - lamine pubouterine, - muscolo elevatore dell'ano e dalle inserzioni di questo sulla vagina e a livello dell'arco tendineo dell'elevatore dell'ano e sulle strutture ossee della pelvi.

ANATOMIA CHIRURGICA DEL PAVIMENTO PELVICO FEMMINILE

Lo scavo pelvico rappresenta la porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica. La pelvi femminile accoglie gli organi dell’apparato genitale, le basse vie urinarie e la parte terminale dell’intestino.

Le due cavità sono separate da un piano obliquo che unisce il margine superiore del pube all’angolo vertebro sacrale.

Questo piano viene descritto anche come stretto superiore del bacino Inferiormente la pelvi è delimitata da un altro piano ad orientamento irregolare, denominato anche stretto inferiore della pelvi che passa dall’apice coccigeo, si porta verso le tuberosità ischiatiche e le branche ischio pubiche e termina verso la parte inferiore della sinfisi pubica.

La regione anatomica situata al di sotto dello stretto inferiore della pelvi prende il nome di perineo. L’apertura inferiore del piccolo bacino è chiusa dalla muscolatura striata e dalle strutture fasciali del pavimento pelvico.

3 livelli frontali

I 3 “livelli” trasversali corrispondono anatomicamente a 1.Fascia endopelvica 2.Fascia perineale profonda 3.Fascia perineale superficiale

PELVI OSSEA - COSTITUZIONE anteriormente: parte inferiore delle ossa delle anche: pube, ischio posteriormente: sacro, coccige

Legamenti dello scavo pelvico: - legamento di Cooper - legamento prevertebrale - legamento sacro spinoso - legamento inguinale - legamento lacunare - legamento pettineo - legamento sacro tuberoso - legamento sacro iliaco ventrale - legamento ileo lombare

legamenti vertebro pelvici: - sacro tuberoso - sacrospinoso - ileo lombare

I legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso convergono dalla grande e piccola incisura ischiatica dell’osso dell’anca.

LEGAMENTO SACROTUBEROSO Robustissimo cordone fibroso, largo e spesso. Origina dalle due spine iliache posteriori, dai margini del sacro e del coccige, si dirige obliquamente in basso e lateralmente per inserirsi sulle tuberosità ischiatiche.

I limiti del L. sacrotuberoso non sono ben netti I limiti del L. sacrotuberoso non sono ben netti. Continua con i piani fibrosi e con l’aponeurosi dei muscoli limitrofi, si fonde con il legamento sacro spinoso che è posto anteriormente.

LEGAMENTO SACRO SPINOSO E’ posto anteriormente al legamento sacrotuberoso, ha la forma di una lamina triangolare, con base diretta in basso ed inserita sul margine corrispondente del sacro/coccige e vertice inserito sulla spina ischiatica. E’ ricoperto dal muscolo pubo coccigeo.

Il legamento sacrospinoso divide lo spazio delimitato tra il margine posteriore dell’anca ed il legamento sacrotuberoso in due orfici: - grande forame ischiatico (superiormente) - piccolo forame ischiatico (inferiormente) Quest due orifici stabiliscono una larga comunicazione fra la cavità pelvica e la regione glutea.

Attraverso il piccolo forame ischiatico passano i vasi e nervo pudendi per dirigersi verso la fossa ischiorettale.

LEGAMENTO PETTINEO O DI COOPER E’ localizzato al di sopra della linea pettinea (cresta ossea che decorre sul ramo pubico superiore.) Si inserisce medialmente sul tubercolo pubico e si dirige lateralmente verso la linea terminalis (margine inferiore della fossa iliaca).

LEGAMENTO PREVERTEBRALE Unisce le superfici anteriori dei corpi vertebrali lombo-sacrali - vasi sacrali; - lamina nervosa presacrale

Muscolo elevatore dell’ano E’ la più importante struttura muscolare del supporto pelvico

Esso è costituito da tre gruppi muscolari:   - M. Pubo coccigeo - M. Ileo coccigeo - M. Ischio coccigeo o Coccigeo Da alcuni autori viene proposta la sua divisione in due gruppi funzionali: Gruppo PUBO VISCERALE : formato dai muscoli pubo coccigei b) Gruppo DIAFRAMMATICO: costituito dai muscoli ischio coccigeo e ileo coccigeo.

Inserzione dell’elevatore alla vagina La vescica mantiene la sua posizione lateralmente in modo indiretto, mediato dalla vagina che a sua volta si attacca all’elevatore dell’ano. Se i supporti vaginali laterali sono indeboliti e la fascia pelvica è incapace di tendersi o rotta, è possibile evidenziare il DIFETTO PARAVAGINALE.

Effetto funzionale della contrazione degli elevatori in caso di prolasso del pavimento pelvico

Functional Reconstruction of the urinary tract and gynaeco urology, R. Turner Worwick, C. Chapple. Blackwell Publisher, 2002 “Esiste una credenza diffusa, ma anatomicamente erronea, che la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico possa ripristinare efficacemente la posizione del sistema collo vescicale - uretra. I margini muscolari non solo non hanno contatti diretti con l’uretra, ma non esercitano nemmeno una forza in direzione tale da spingere in alto la base vescicale e la cupola vaginale.”

Nelle condizioni di un accentuato grado di descensus vescico -uretro – vaginale, molto al di sotto i margini dello jato urognitale, qualsiasi “contrattura vaginale” che la muscolatura pelvica è in grado di generare non influenza significativamente nè la posizione del collo vesciale- uretra nè è in grado di occludere il lume uretrale.

La contrazione del pubo coccigeo non è in grado di comprimere direttamente il lume uretrale perché non esistono fasci muscolari pubo uretrali tra l’uretra e la parete vaginale.

L’indubbio beneficio che la riabilitazione del pavimento pelvico ha sull’incontinenza urinaria è largamente dovuto al fatto che l’innervazione dell’elevatore è la medesima che innerva gli elementi striati dello sfintere uretrale.

Fascia Endopelvica e arco tendineo della fascia pelvica

La fascia endopelvica si estende dalle pareti pelviche laterali in direzione mediale dove si condensa al di sopra del diaframma urogenitale. I legamenti pubouretrali rappresentano una forte connessione al periostio del pube.

La fascia pelvica si fonde con la fascia periuretrale e connette come due ali l’uretra all’arco tendineo a livello dell’inserzione dell’elevatore sulla fascia otturatoria. La fascia pelvica rappresenta il più importante supporto del collo vescicale e dell’uretra prossimale.

M. Otturatorio interno M. Elevatore dell’ano Arco tendineo della fascia pelvica

Al di sotto dell’arco tendineo della fascia pelvica è possibile riconoscere fibre muscolari appartenenti al muscolo pubo coccigeo.

Il muscolo elevatore dell’ano è la più importante struttura attiva di supporto del pavimento pelvico.

Legamento Pubouretrale

Si inseriscono a livello della parte inferiore della faccia posteriore (endopelvica) della sinfisi pubica. Anteriormente formano la porzione anteriore del legamento pubouretrale che a sua volta continua con il legamento sospensore del clitoride.

Il legamento pubo uretrale identificato nello spazio prevescicale rappresenta la porzione intrapelvica del complesso di strutture sottopubiche che supportano i due terzi distali dell’uretra

Il legamento pubouretrale si divide in tre porzioni Prossimale Intermedia Distale

L’inserzione del legamento pubo uretrale divide l’uretra in due porzioni EXTRAPELVICA Porzione distale (responsabile della continenza attiva) INTRAPELVICA Porzione prossimale (responsabile della continenza passiva)

Il cedimento del legamento pubo uretrale è responsabile della distorsione dell’asse uretrale.

Legamento Uretropelvico

Strutture del legamento uretropelvico: COMPONENTE ENDOPELVICA (fascia endopelvica) COMPONENTE VAGINALE (fascia periuretrale)

Formano una connessione tra l’uretra ed il collo vescicale da un lato e le pareti pelviche laterali dall’altro.

Sezionati i legamenti pubo – uretrali si prepara il legamento trasversale dell’uretra

Il preparato ex situ dimostra che gli elementi che congiungono l’uretra alla parete pelvica sono costituiti da più strutture anatomiche a formare quello che Raz chiama legamento uretropelvico

Per affrontare efficacemente qualunque patologia del pavimento pelvico femminile occorre conoscere appieno e nel dettaglio l’ anatomia sopra descritta e le sue implicazioni funzionali. L’urologo è una figura professionale in grado di associare ad una conoscenza teorica la dimostrazione pratica in sala operatoria di tali conoscenze.