La chirurgia della cataratta nelle uveiti

Presentazione sul tema: "La chirurgia della cataratta nelle uveiti"— Transcript della presentazione:

1 La chirurgia della cataratta nelle uveiti
Luca Avoni Marzo 2010

2 Introduzione Origine multifattoriale della cataratta:
Secondaria ai processi infiammatori Correlata alla terapia steroidea Frequente complicanza delle uveiti

3 CRISTALLINO Ruolo passivo: cataratta secondaria ad uveite
Ruolo attivo:uveite facoantigenica

4 CATARATTA SECONDARIA AD UVEITE
25%: uveiti anteriori 40-50%: uveiti intermedie 5%: uveiti posteriori 35%:uveiti diffuse

5 Iniziale opacità sottocapsulare posteriore
Evoluzione verso la cataratta totale Alterazione del bilancio ionico indotto dall’alterazione tossico-metabolica conseguenza della flogosi

6 Uveite facoantigenica
U. facoanafilattica di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino) U. facotossica non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico-degenerativi) Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate

7 La cataratta può contribuire all’infiammazione (V. T. Tran & Coll
La cataratta può contribuire all’infiammazione (V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999) Assenza di infiammazione da almeno 9, 6, 3 mesi ?

8 Le tecniche chirurgiche sono migliorate negli ultimi anni, riducendo il trauma operatorio.
Migliorato il controllo dell’infiammazione post operatoria Migliorato il controllo delle complicanze della chirurgia (sinechie, retrazione della ressi, PCO, edema maculare cistoide, ipertono)

9 Complicanze

10 Essere consapevoli del tipo e dello stato dell’infiammazione
Se necessario riprogramma il work-up: Diagnostico Funzionale Terapeutico Essere sicuri sull’evoluzione dell’uveite Follow-up personale o contatti con l’oculista curante.

11 Determinare e programmare il trattamento perioperatorio dell’uveite La protezione terapeutica perioperatoria va gestita singolarmente per ogni caso (dipende dal tipo di uveite!!)

12 DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA
MIGLIORE: Fuchs, pars planiti INTERMEDIA: Behcet, uveite HLA B27 correlata, malattie granulomatose(Sarcoidosi, Vogt-Koyanagi-Harada) PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile

13 DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA
Età Estese sinechie anteriori e/o posteriori Ipotonia Glaucoma Comportamento occhio adelfo

14 Miglioramento della tecnica chirurgica e dei materiali utilizzati
Miglioramento delle conoscenze diagnostiche( FAG, ICG,LFP) Inquadramento patologia Programmazione della terapia perioperatoria

15 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Uveite di Fuchs: trattamento light→ Steroidi + fans topici (+ eventuale Metilprednisone EV, 1 ora prima dell’intervento).

16 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi) Nei tre giorni pre-operatori: 1 mg/Kg/die di Prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni) fino a sospensione.

17 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima) Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & Solu-Médrol® per-op & prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare

18 Quando programmare l’intervento di cataratta nel pz con uveite
Si può programmare l’intervento di cataratta al più presto possibile e ciò può essere giustificato da: Ragioni correlate con l’ AV. Per assicurare una migliore esplorazione del segmento posteriore. Per ridurre il livello medio dell’infiammazione. Per rimuovere l’impatto negativo degli steroidi Per consentire un miglior controllo della IOP

19 SEMEIOTICA PRE OPERATORIA
Biometria Ecografia (spazio retro irideo, pars plana,vitreo-retina) Accurato studio tonometrico (U. granulomatose)

20 PROGRAMMA CHIRURGICO Chirurgia della cataratta Intervento combinato:
-cataratta+vitrectomia -cataratta+int.antiglaucomatoso

21 CATARATTA+VITRECTOMIA
A scopo diagnostico A scopo visivo A scopo terapeutico (pars planiti, uveiti posteriori)

22 CATARATTA+ INT.ANTIGLAUCOMATOSO
E’ da preferire la separazione delle due chirurgie Follow up mirato post chirurgico

23 TECNICA CHIRURGICA Incisione Gestione della pupilla Capsuloressi
Asportazione lente Correzione afachia

24 INCISIONE CORNEALE LIMBARE Minor astigmatismo
Minor traumatismo(sclerite) Integrità congiuntiva limbare(eventuale successivo intervento antiglaucomatoso) Miglior manovrabilità chirurgica

25 GESTIONE PUPILLA Qualsiasi trauma dell’iride è fonte di flogosi -Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica(buon compromesso fra pseudoplasticità, coesività interna delle molecole e adesività ai tessuti) -Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare

26 CASO 1 F 40 aa: OD: Uveite anteriore granulomatosa + seclusio pupillare

27 CASO 1 POST-FACO

28 CAPSULORESSI AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria Difficoltà legate allo stato della pupilla

29 ASPORTAZIONE LENTE: FACO
Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico -Riduzione ultrasuoni impiegati -Tecniche chop -Strumentazione a basso livello di energia termica(utilizzo di microbursts e microrests)

30 ASPORTAZIONE LENTE: FACOFREDDA
Gestione attraverso la pupilla stretta Gestione impegno irideo(atrofia e atonia del parenchima) Gestione controllata della profondità della C.A. (maggior stabilità della C.A.!) Minor turbolenza in C.A. Gestione variazioni tonometriche intraoperatorie RIDUZIONE TRAUMA OPERATORIO

31 CORREZIONE AFACHIA BIOCOMPATIBILITA’ -Capsulare(retrazione ressi,ACO,PCO) -Uveale(reazione infiammatoria) -Dimensione -Forma -Materiale

32 DIMENSIONE Disco ottico ampio miglior biocompatibilità capsulare,
minor rischio decentramento, miglior esplorabilità fundus, miglior qualità visiva

33 FORMA DESIGN OTTICA Biconvessa con bordo squadrato a 360° DESIGN ANSE
Ampio angolo di contatto con l’equatore capsulare Profilo ed angolazione ad effetto “wash-out” ADATTAMENTO INTRACAPSULARE . Vaulting posteriore

34 MATERIALE Acrilico idrofobico: uveale+ capsulare Acrilico idrofilico
PMMA PMMA eparinate Silicone

35 Follow-up prolungato Il segreto del successo chirurgico
Stesso osservatore Adeguamento della terapia Controllo tempestivo delle complicanze Sinechie Ipertensione oculare Fimosi della capsula LFP (evita iper o sottodosaggi di terapia)

36 Nuove possibilità Quando possibile eseguire il LFP che evita l’iperdosaggio o il sottodosaggio della terapia.

37 Sommario: chirurgia della cataratta nelle uveiti
Chiavi del successo chirurgico Diagnosi accurata Raggiungere il controllo dell’uveite Terapia su misura a secondo dei casi Operare appena possibile Chirurgia e materiali idonei Prolungato follow-up e adeguamento terapia (se possibile con LFP)

38 CASO 2: Uveite di Fuchs OS

39 CASO 2 POST-FACO