SANITA’ PUBBLICA La Sanità Pubblica è un concetto sociale e politico mirato al miglioramento della salute, al prolungamento della vita ed al miglioramento.

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1 SANITA’ PUBBLICA La Sanità Pubblica è un concetto sociale e politico mirato al miglioramento della salute, al prolungamento della vita ed al miglioramento della qualità della vita di tutte le popolazioni attraverso la promozione della salute, la prevenzione delle malattie ed altre forme di intervento sanitario

2 LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE
Analisi della situazione Analisi del problema Valutazione Piano operativo Definizione obiettivo

3 Cos’è secondo voi un PROBLEMA in Sanità Pubblica?
BISOGNO

4 Cos’è un problema? Un problema si definisce come tale quando:
una caratteristica (evento o condizione) accade con una frequenza o con delle modalità insolite se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè alla frequenza o alle modalità con cui si presenta in una situazione di riferimento)

5 Bisogno L’individuo che presenta una alterazione della condizione di salute come differenza tra un atteso e un osservato esprime un bisogno sanitario, percepito o non percepito.

6 BISOGNO SANITARIO Una carenza sanitaria determinata scientificamente (con mezzi biologici, epidemiologici, ecc.) che richiede misure preventive e curative e, in ultima analisi, misure di controllo o di rimozione. OMS, 1980

7 BISOGNO 2 DOMANDA ESPRESSA ! 3 1 OFFERTA SERVIZI AREA DEL MAL CONTENTO
AREA DI SOTTOUTILIZZO OFFERTA SERVIZI AREA DELLO SPRECO Dove collochereste i seguenti casi? 1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione 2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione

8 Bisogno LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’

9 SCELTA DEGLI STRUMENTI
Dipende da: Natura del bisogno Tempo disponibile Risorse disponibili

10 Strumenti INDAGINE EPIDEMIOLOGICA e DOCUMENTALE
INTERROGAZIONE DEI SINGOLI (Key informants o campione popolazione) TECNICHE DI INTERROGAZIONE DEI GRUPPI Rapid Assessment Procedures (RAP) Focus Group Tecnica Delphi Nominal Group Tecnique (Delbecq)

11 PROBLEMA Scarto tra atteso osservato SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….
Causa A Causa B Causa C Cause non note AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI Tecnologie da rinnovare Modificazioni organizzative Ricerca Formazione FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI

12 ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTE
Eventi che si inscrivono nella storia naturale Oggetti… la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale… Fonti, indicatori, metodi che si misurano… risolvibili… Prove di efficacia attraverso un processo di intervento Progettazione

13 Come individuare l’atteso
L’atteso è un elemento di confronto che può derivare da: Dati letteratura (linee guida, raccomandazioni, esperti) Normativa Dati relativi ad esperienze regionali o nazionali Dati relativi alla modificazione temporale di un fenomeno Dati relativi alla variazione di un fenomeno nello spazio sociali (classi sociali alte vs classi sociali basse)

14 Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992)
UN ESEMPIO: Casi Attesi e Osservati di TBC (USA ) (Cantwell 1992)

15 Problema/bisogno di salute
osservato Problema/bisogno di salute atteso Spiegabile con il contributo Causa A B C D ? . Aggredibile con soluzioni efficaci D B C A No … e applicabili alla realtà in esame ? OK OK

16 Discutere le possibili soluzioni
La necessità di discutere efficacia teorica (efficacy) - la capacità, dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di produrre gli effetti desiderati pratica (effectiveness) - la capacità dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, gli effetti desiderati … … per prevedere occorre conoscere

17 SCELTA DI PRIORITA’ DA DECISIONE ARBITRARIA… …A PROCEDURA FORMALE
DA GIUDIZI IMPLICITI… …A PROCEDURA FORMALE …A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO

18 Criteri utili per scegliere priorità
IMPORTANZA del problema FREQUENZA DEL PROBLEMA Quanto il problema è diffuso GRAVITA’ DEL PROBLEMA Mortalità Morbosità Disabilità Costi Urgenza Impatto sociale RELAZIONE CAUSALE EFFICACIA della soluzione FATTIBILITA’ dell’intervento

19 Griglia di analisi dicotomica
SCORE Relazione con i FdR. Importanza Efficacia teorica Fattibilita’ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 + + - + + - - + + + - - + Problema - - + + + - - + - - + - + - - + -

20 Metodo di Hanlon (A+B)*C*D Dimensione del Problema
Gravità del Problema Efficacia della Soluzione Da 0 a 10 Da 0 a 10 Da 0.5 a 1.5 Fattibilità dell’intervento Da 0 a 1 (A+B)*C*D Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Company, 1990.

21 Stima dell’ampiezza del problema - dimensione del problema (A)-
N° di sogg. Interessati per unità di pop. Punteggio > da a da a da a da a 10 8 6 4

22 GRAVITA’ del problema (B)
Mortalità morbosità inabilità ….. Costi sociali Indicatori (stime) oggettivi e soggettivi Pesare ogni indicatore prescelto su una scala da 0 a 10 Media

23 Efficacia della soluzione (C)
Le risorse… la tecnologia… possono fare qualcosa per risolvere il problema? Scala graduata tra Difficile Facile

24 Fattibilita’ Pertinenza (in relaz. alla mission)
Si=1 - No= 0 Pertinenza (in relaz. alla mission) Economica (fattibilità economica) Accettabilità (per la comunità target) Risorse (disponibilità) Legalità Tot P*E*A*R*L = D

25 OBIETTIVO Punto in cui è diretta una determinata azione
Meta che ci si prefigge di raggiungere Risultato atteso

26 REQUISITI di un OBIETTIVO
un obiettivo deve essere: Chiaro Pertinente Misurabile Realistico

27 Criteri ai quali deve rispondere un “buon“ obiettivo
Specifico Misurabile Accettabile Realistico Temporizzato ….Precisione Realizzabilità …

28 ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’OBIETTIVO
ATTO verbo che definisce l’azione CONTENUTO oggetto dell’azione CONDIZIONE modalità di azione (come, dove, quando) CRITERIO livello accettabile di performance

29 Esempio 1 Ridurre ATTO la quota di prelievi inadeguati
all'interno del programma di screening per i tumori della cervice uterina CONTENUTO dal 5.5% al 3.2% CRITERIO migliorando la qualità tecnica del prelievo CONDIZIONE

30 Esempio 2 Ridurre ATTO le infezioni delle vie urinarie
nei pazienti ricoverati portatori di catetere CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO mediante l’utilizzo di sistemi a circuito chiuso CONDIZIONE

31 Esempio 3 Ridurre ATTO la prevalenza di infezioni delle ferite chirurgiche nei pazienti ricoverati in reparti di chirurgia CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO mediante la formazione del personale al corretto uso dei chemioterapici CONDIZIONE

32 Lavoro di Gruppo E’ un problema?
Il 40% dei pazienti del reparto XX presenta piaghe da decubito non presenti all’ammissione. E’ un problema? Media regionale della presenza di piaghe da decubito nei degenti: 10%

33 Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX
osservato atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX POSSIBILI CAUSE FRAZIONE CAUSALE Soluzioni Efficacia Teorica Teorica Teorica Pratica Pratica Pratica

34 Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX
osservato atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX Fattori legati al PAZIENTE Cause TECNICHE Cause ORGANIZZATIVE POSSIBILI CAUSE Età avanzata Disidratazione Allettamento Mancanza di: materassi antidecubito telini Carenza di personale Scarsa preparazione del personale FRAZIONE CAUSALE 0 % % % 80% Acquisizione strumenti adeguati Assunzione nuovo personale Corso di formazione Soluzioni Problema medico Efficacia Teorica 100% 100% Pratica 80 % 70 %

35 Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX
osservato atteso Presenza piaghe da decubito nel reparto XX Osservato Media regionale presenza piaghe nei degenti Atteso Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX O-A 40% 10% 30% Frazione causale Efficacia teorica Efficacia pratica Quota del problema risolta Cause tecniche Carenze formative del personale 20% 100% 80% x0.2x0.8=  5% 80% 100% 70% x0.8x0.7=  17% Osservato 18% Scarto finale 8% Quota risolvibile 22% Scarto iniziale 30%

36 Lavoro di Gruppo Costruire obiettivi … … scrivete un obiettivo in risposta al problema precedente

37 LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE
Analisi della situazione Analisi del problema Valutazione Piano operativo Definizione obiettivo

38 Come valutare? atteso criterio indicatore definendo…. Standard
Che cosa mi aspetto di ottenere? Quali elementi osservabili descrivono il mio atteso? criterio Come posso misurare questi elementi? indicatore A che livello mi dichiaro soddisfatto? Standard operativo

39 Criterio Standard indicatore
dal greco kriterion (da krino - io distinguo) norma, fondamento per giudicare, distinguere, valutare Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi Standard voc. Inglese (insegna, e poi livello, qualità, dall’antico francese estendart - stendardo) modello, esempio, punto di riferimento prestabilito Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo E’ utile sottolineare che i criteri devono sempre essere esplicitati (è molto diverso chiedersi se l’atteso è stato raggiunto in termini di efficacia piuttosto che di efficienza, di accettabilità, ecc.), e che bisogna saper definire quali misure vanno effettuate. Non sempre un indicatore deve essere quantitativo, deve essere cioè un numero: per molte situazioni anzi sono necessari indicatori di tipo qualitativo, del genere presenza/assenza; quello che è importante è che l’indicatore risponda alle caratteristiche della pagina seguente. indicatore dal tardo latino indicatore che da’ l’indicazione o la misura di qualcosa Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile

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41 condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato
VALUTAZIONE condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato VALUTAZIONE DI PROCESSO VALUTAZIONE DI ESITO VALUTAZIONE DI IMPATTO

42 VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi
CRITERIO: adesione dei medici di base al programma INDICATORE: numero di MMG che aderiscono al programma/numero di MMG presenti sul territorio coinvolto nel progetto STANDARD: 85%

43 VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi
CRITERIO: rispondenza dei pazienti al questionario INDICATORE: numero di pazienti che rispondono al questionario/pazienti intervistati STANDARD: 80%

44 VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI
CRITERIO: modificazione delle abitudini alimentari nei soggetti in studio INDICATORE: numero di pazienti che non hanno comportamenti alimentari errati/pazienti sottoposti all’intervento STANDARD: 90%

45 VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI STANDARD: da letteratura
CRITERIO: modificazione dei livelli di colesterolo sierico nei soggetti in studio INDICATORE: numero di pazienti che hanno valori di colesterolo sierico nella norma/pazienti sottoposti all’intervento STANDARD: da letteratura

46 VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempio
CRITERIO: modificazione del comportamento alimentare nella popolazione piemontese anni INDICATORE: numero di residenti in Piemonte di età anni che non ha comportamenti alimentari errati/ residenti in Piemonte di età anni STANDARD: 60%

47 VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempi
CRITERIO: riduzione relativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari nella regione Piemonte a 10 anni INDICATORE: (incidenza di MCV prima dell’intervento - incidenza di MCV a 10 anni dall’intervento)/ incidenza di MCV prima dell’intervento STANDARD: 10%