Dr Diego Delle Rose Università-Policlinico Tor Vergata, Roma XIV Congresso SIMIT 8 nov-11 nov 2015 - CATANIA Diego Delle Rose 1, Carla Fontana 1, Patrizio.

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1 Dr Diego Delle Rose Università-Policlinico Tor Vergata, Roma XIV Congresso SIMIT 8 nov-11 nov 2015 - CATANIA Diego Delle Rose 1, Carla Fontana 1, Patrizio Pezzotti 2, Massimo Andreoni 1, Loredana Sarmati 1 1 Azienda Ospedaliera Policlinico Tor Vergata – Roma 2 Istituto Superiore di Sanità - Roma

2 102.361 – 120.009 BSI nosocomiali /anno in USA, 15.354 -36.003 morti (15-30%) 242.692 -414.477 BSI nosocomiali /anno in Europa, 29.123 – 132.633 morti (12-32%) Goto et al., 2013, Clin Microbiol Infect

3 MORTALITA’ 41,2% in pz con BSIs Vs. 22,5% in pz senza BSIs

4 Am J Infect Control. 2008 Dec;36(10):S172.e1-3. COSTO STIMATO 10.000-20.000 $ PER EPISODIO

5 Studio prospettico monocentrico Studio osservazionale prospettico attuato presso tutte le UOC mediche, chirurgiche e di terapia intensiva del Policlinico Tor Vergata di Roma Periodo di studio: mag 2014 – mag 2015 (12 mesi) Esclusa popolazione pediatrica Criterio di inclusione: almeno una positività emocolturale per GNB (vp, accesso centrale, catetere arterioso) associata a sintomi/segni di SIRS

6 Obiettivi Stimare l’incidenza per ricovero di BSIs mono e polimicrobiche da bacilli Gram negativi (GNB) nel nostro nosocomio Identificazione dei fattori predittori di mortalità ospedaliera (in-hospital mortality) per BSIs da GNB, fra le caratteristiche clinico-epidemiologiche dei pazienti, caratteristiche dell’evento settico e microbiologiche. Analizzare la prevalenza di patogeni Gram negativi MDR ed impatto della resistenza antimicrobica sulla mortalità Valutare differenti outcomes in base all’appropriatezza della terapia antibiotica effettuata

7 Metodi Comunicazione di positività emocolturale dalla microbiologia e raccolta prospettica dati su: Registrazione dati clinico-anamnestici, CCI, APACHE II, SOFA, SAPS II score, provenienza, comorbidità in tutti i pz arruolati al momento dell’ingresso in ospedale. Registrazione antibioticoterapia eseguita ed outcome alla dimissione. Emocolture: BacT/ALERT® system (bioMerieux, Durham, NC). Identificazione ed antibiogramma: VITEK 2(bioMerieux, Durham, NC) ed API sistemi automatizzati (bioMerieux, Marcy l’Etoile, France). Identificazione Maldi-TOF parallela. Identificazione manuale biochimica se necessario. Interpretazione ABG: Standard EUCAST 2015 Analisi statistica: mortalità intra ospedaliera e 95% CI, confronto tra sottogruppi mediante Mann-Whitney signed-rank (variabili continue); Chi-quadrato o Fisher’s exact test (variabili categoriche), p < 0,05 significatività. Calcolo OR aggiustati mediante regressione logistica multivariata.

8 Event & patient relatedPast medical historyMicrobiology & Rx Septic shock Fever at onset Solid neoplasiaCirrhosisSource of BSI Causative species Severe sepsis Acute renal failure Haematological malignancy Chronic immunosuppressants Inotropic drugsTTP first BC Mechanical ventilation SOFA score at onset Heart diseasePeptic ulcerSource removal Polymicrobial bacteremia Respiratory failure at the onset ComaChronic renal failure HypertensionInadequate Rx within 48hrs Carbapenem resistance ARDSArrhytmiaDialysis HxCOPD Combination therapy Gentamicin resistance Pleuric effusion Oxygen need at onset Immunodeficiency Stroke Empirical therapy Colistin resistance Urinary catheterization Parenteral nutrition NeutropeniaDyslipidemia Steroid therapy for sepsis Pipera/tazob resistance CVC retainment Trauma Dementia Solid organ transplant Steroid therapy at sepsis onset ESBL expression CCI,SOFA,APACHEII, SAPS II (admission) CRP & PCT, FBC, INR, chemistry, ABG Diabetes Chemotherapy in the last 3 months Chronic steroid therapy Hx KPC expression Pressure sores NG tube Endocrine disease Vascular disease Antibiotic therapy last month Other non-CONS BSI

9 Risultati 208 pazienti arruolati con almeno un episodio settico da GNB (124 M, 84 F) nel periodo 1/5/2014-1/5/2015 Incidenza: 12,8 episodi/1.000 ricoveri (95% CI: 11,2-14,7) Età mediana : 65 aa (IQR, 53-73 ) 35% dei pazienti arruolati hanno sperimentato un periodo di ricovero in terapia intensiva Provenienza : Area medica 13866,3% Area chirurgica2913,9% Terapia intensiva4119,7%

10 Risultati 208 episodi registrati BSIs monomicrobiche : 167/208 (80,2%) BSIs polimicrobiche: 41/208 (19,8%) Tempo medio per sviluppo BSI da GNB dal ricovero: 20 giorni Tempo medio di degenza: 41,2 gg BSI vs. 8,7 gg popolazione generale Mortalità BSI GNB: 30,2% (95% CI: 24,1-37,0) vs. 5,5% (95% CI: 5,2-5,9) popolazione generale PTV

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12 Sorgente di provenienza della sepsi NrPercentuale % Tratto urinario4923,6 Accesso vascolare4019,2 Apparato respiratorio199,1 Biliare188,7 Infezioni cute e tessuti molli83,8 Gastrointestinale83,8 Addominale21 Sconosciuta6430,8 Totale208100

13 Specie microbica Nr (208)Percentuale % Escherichia coli8339,9 Klebsiella pneumoniae4220,2 Acinetobacter baumannii2110,1 Pseudomonas aeruginosa178,2 Serratia marcescens94,3 Enterobacter cloacae62,9 Stenotrophomonas maltophilia41,9 Klebsiella oxytoca41,9 Pseudomonas oryzihabitans31,4 Enterobacter aerogenes21 Altre178,1 PRINCIPALI SPECIE MICROBICHE ISOLATE SU PRIMA EMOCOLTURA

14 % di ceppi resistenti fra Klebsiella pneumoniae

15 % di ceppi resistenti fra Pseudomonas aeruginosa

16 Predittori di mortalità – analisi univariata (1/5) VariableTotal n= 208Survivors n = 145 Non survivors n = 63 OR (95% CI)P Sex M 12487 (70.2%)37 (29.8)0.94 (0.51-1.73)0.86 Age (median, IQR) ---65 (52-73)65 (57-75)1.05 (0.86-1.29)0.63 Acute renal failure 8235 (42.7%)47 (57.3%)9.23 (4.66-18.27)<0.001 Coma 5816 (27.6%)42 (72.4%)16.12 (7.71-33.72)<0.001 Septic shock 5416 (29.6%)38 (70.4%)12.25 (5.93-25.28)<0.001 Severe sepsis 8333 (39.8%)50 (60.2%)13.05 (6.33-26.90)<0.001 ARDS 354 (11.4%)31 (88.6%) 34.14 (11.25- 103.59) <0.001 Respiratory failure at the onset 10648 (45.3%)58 (54.7%)23.44 (8.82-62.26)<0.001 Mechanical Vent 7430 (40.5%)44 (59.5%)4.19 (2.65-6.62)<0.001 Pleuric effusion 9449 (52.1%)45 (47.9%)4.89 (2.56-9.34)<0.001 Arrhytmia 6034 (56.7%)26 (43.3%)2.29 (1.21-4.31)0.009 Oxygen need at onset 10650 (47.2%)56 (52.8%)15.2 (6.45-35.81)<0.001

17 Predittori di mortalità – analisi univariata (2/5) VariableTotal n= 208Survivors n = 145 Non survivors n = 63 OR (95% CI)P CVC retainment 14892 (62.2%)56 (37.8%)4.60 (1.95-10.84)<0.001 Urinary catheter 13084 (64.6%)46 (35.4%)1.96 (1.02 -3.75)0.039 Parenteral nutrition 11467 (58.8%)47 (41.2%)3.41 (1.77-6.58)<0.001 NG tube retainment 5432 (59.3%)22 (40.7%)1.89 (0.98-3.62)0.052 Previous major surgery 12795 (74.8%)32 (25.2%)0.54 (0.29-0.99)0.04 Dialysis Hx 178 (47.1%)9 (52.9%)2.85 (1.04-7.78)0.03 Tracheostomy 3416 (47.1%)18 (52.9%)3.22 (1.51-6.85)0.002 Pressure sores 4826 (54.2%)22 (45.8%)2.45 (1.25-4.79)0.009 Recent antibiotic therapy 9963 (63.6%)36 (36.4%)1.73 (0.95-3.15)0.06 Other infection 12474 (59.7)50 (40.3)3.69 (1.84-7.36)<0.001

18 VariableTotal n= 208Survivors n = 145Non survivors n = 63 OR (95% CI)P Steroid therapy for sepsis 279 (33.3%)18 (66.7%)6.04 (2.53-14.40)<0.001 Inotropic drugs 5717 (29.8%)40 (70.2%)4.81 (6.37-26.91)<0.001 Combination therapy 13280 (60.6%)52 (39.4%)3.84 (1.85-7.95)<0.001 Inadequate therapy within first 48h 9055 (61.1%)35 (38.9%)2.04 (1.12-3.72)0.018 Pipera/tazobactam resistance 7746 (59.7%)31 (40.3%)2.10 (1.14-3.87)0.016 Carbapenem resistance 5731 (54.4%)26 (45.6%)2.65 (1.39-5.04)0.002 Serum lactate (median, IQR) 128 pts1.3 (0.9-2)1.75 (1.2-4)1.32 (1.1-1.6)<0.001 CRP at onset (median, IQR) 157 pts131 (74.4-172)183.1 (95-217.1)1.23 (1.01-1.49)0.02 Predittori di mortalità – analisi univariata (3/5)

19 VariableTotal n= 208Survivors n = 145 Non survivors n = 63 OR (95% CI)P SOFA (median, IQR)---3 (IQR 1-5)7 (IQR 4-12)1.41 (1.26-1.57)<0.001 SAPS II (median, IQR) ---30 (IQR, 22-38)44 (IQR 30-61)1.05 (1.03-1.08)<0.001 APACHE II (median, IQR) ---13 (10-19)23 (14-28)1.09 (1.05-1.13)<0.001 CCI (median, IQR)---5 (IQR 3-7)6 (IQR 4-8)1.11 (0.99-1.24)0.054 SOFA at onset (median, IQR) ---4 (IQR 3-6)11 (IQR 8-13)1.90 (1.60-2.26)<0.001 P. aeruginosa BSI177 (41.18)10 (58.82)4.5 (1.51-13.37)0.048 A. baumannii BSI2113 (61.90)8 (38.10)1.93 (0.70-5.34) E. coli BSI8363 (75.90)20 (24.10)1.00 (ref) K. pneumoniae BSI4228 (66.67)14 (33.33)1.54 (0.61-3.83) Other species4534 (75.56)11 (24.44)1.01 (0.43-2.37) Predittori di mortalità – analisi univariata (4/5)

20 Source of BSISurvivors n = 145 Non survivors n = 63 OR (95% CI)P Biliary 16 (88.89)2 (11.11)0.23 (0.05-1.13)0,11 Pulmonary 11 (57.89)8 (42.11)1.38 (0.48-3.95) Vascular access 26 (65)14 (35)1.02 (0.44-2.35) Urinary tract 39 (79.59)10 (20.41)0.48 (0.20-1.16) Unknown (ref) 42 (65.63)22(34.38)1.00 Other* 11 (61.11)7 (38.89)1.21 (0.41-3.57) Predittori di mortalità – analisi univariata (5/5) * Including SSTI,intra-abdominal and GI infections

21 Analisi multivariata (in-hospital mortality) VariableORC.I. 95%P Coma 17.154.6762.99<0.01 Acute renal failure 7.972.5125.32<0.01 ARDS 92.7612.29699.84<0.01 Respiratory failure at onset 5.741.4123.330.02 Other infective process 3.660.9614.010.06 Inotropic drug use 4.761.3516.740.02 Inadequate Rx first 48hrs 7.572.1826.32<0.01 Hematological disease 10.612.3747.52<0.01 Tutte le altre caratteristiche non sono state considerate nel modello finale in quanto non aumentavano il loglikelihood ratio test

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23 Take home points - La disfunzione d’organo renale, respiratoria e la compromissione dello stato neurologico al momento dell’evento appaiono i più significativi predittori/determinanti clinici di outcome avverso - Importanza relativa del profilo di farmacoresistenza microbica rispetto all’entità della SIRS e alla compromissione immunitaria - Il concetto di “terapia inappropriata” andrebbe interpretato in relazione alla criticità del paziente che abbiamo di fronte - Importanza della diagnostica microbiologica rapida soprattutto nei pazienti con disfunzione d’organo

24 GRAZIE

25 % di ceppi resistenti fra Acinetobacter baumannii

26 % di ceppi resistenti fra Escherichia coli