“Equal opportunities for health: action for development” La cooperazione sanitaria internazionale quale strategia di contrasto alle disuguaglianze nell’assistenza.

Presentazione sul tema: "“Equal opportunities for health: action for development” La cooperazione sanitaria internazionale quale strategia di contrasto alle disuguaglianze nell’assistenza."— Transcript della presentazione:

1 “Equal opportunities for health: action for development” La cooperazione sanitaria internazionale quale strategia di contrasto alle disuguaglianze nell’assistenza sanitaria Giovanni Foglia Manzillo Medici con l’Africa Cuamm

2 Indice argomenti 1.Breve inquadramento storico 2.Contesto: dati e agenda internazionale 3.Gli attori della cooperazione 4.I finanziamenti e i problemi annessi 5.Note sulla Cooperazione Italiana 6.Esempi di buona prassi 7.Le sfide correnti: continuum of care 8.Per approfondire

3 BREVE INQUADRAMENTO STORICO

4 Rivoluzione industriale 1806 1888190719341943 L’età dei diritti 194819431978 Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 1947 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

5 National Health Service (1948) … lo Stato si fa promotore del benessere dei cittadini, fornendo a costi irrilevanti per gli utenti o gratuitamente una serie di servizi sociali che tutelino ugualmente tutti dalla nascita alla morte: sanità, pensioni sociali, trasporti pubblici, assistenza ai meno abbienti …

6 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

7 10 dicembre 1948 All people are born free All people are born equal and so have equal rights Everyone should act as brothers and sisters (1948)

8 Nasce nel giugno 1948 Fusione di tre diverse agenzie internazionali Anni ’60 - ’70: –Decolonizzazione in Africa –Diffusione di movimenti nazionalisti e socialisti (paesi non-allineati) –Nuove teorie dello sviluppo sulla crescita socio-economica a lungo termine Anni ’50: nascita dell’OMS

9 ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

10 ALMA-ATA 1978 Primary Health Care

11 Settembre 1978: Conferenza di Alma Ata (Kazakhistan), promossa dal DG OMS (H.T. Mahler) sullo sviluppo della strategia di Primary Health Care (PHC) – ASSISTENZA SANITARIA DI BASE: –Tutti i Paesi del mondo si ritrovano per parlare di assistenza sanitaria omnicomprensiva –Vengono affrontati i problemi sanitari dei Paesi piu’ poveri –I temi della salute vengono collegati a quelli dello sviluppo

12 La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio- economici, oltre che di quelli sanitari.

13 L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.

14 Rivoluzione industriale 1806 1888190719341943 L’età dei diritti 196819561948194519701978 L’era del mercato 1979-801992 Reagan/Thatcher Health Sector Reform Banca Mondiale WTO 1987-91 Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

15 1948 LA SALUTE COME DIRITTO LA SALUTE COME MERCE PER TUTTIPER POCHI 19782007 World Bank

16 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

17 Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”

18 The government is not the solution. It is the problem. 1980 1979

19 The petrol crisis of the 1970s and 1980s The petrol crisis of the 1970s and 1980s triggered a period of grave recession. Cheap money, borrowed by fast developing, newly independent nations during the early 1970s, could not be repaid back and the debt crisis exploded. The recipe devised by the World Bank for “structural adjustment” of the poorest and most indebted countries (and the contractual conditions for obtaining credit) were simple, pitiless and coherent with the neo-liberal policies dominant in the USA and Great Britain in that period.

20 Structural Adjustment  drastic cuts in public spending (including social services such as health and education);  privatization in all sectors;  decentralization, and  lower profiles of central governments.

21 “ Financing Health Services in Developing Countries ” 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “ The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “ The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

22 La trappola medica della povertà  diminuisce la quota di PIL destinata alla spesa sanitaria (2-3 $/pro capite contro i 14$ raccomandati dal pacchetto degli interventi essenziali)  dilaga la privatizzazione  dilaga l’uso indiscriminato di farmaci Le due tendenze che si diffondono sono: 1)User fees nei servizi pubblici 2)Out-of-pocket expenses nei servizi privati trappola medica della povertà

23 Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

24 Programmi Verticali –Finanziare a parte –Gestire direttamente Ma i programmi verticali non funzionano: es. UNICEF/Rotary Programma di Vaccinazioni ha dato risultati brillanti ma effimeri ->Ghana: 1990 si giunge al 100% copertura, ma si scende rapidamente al 40-50% ->Nigeria: si passa dal 70% nel 1990 al 20% nel 1994 i programmi importanti

25 Fine Anni ’90: le partnership pubblico-private Costituite da org. int.li, finanziatori privati, case farmaceutiche, governi Nuova versione dei programmi “verticali”  Portano più danni che vantaggi “…Le partnership tendono a cogliere dall’albero i frutti più bassi, concentrano i loro sforzi nell’ottenere risultati rapidi piuttosto che costruire un sistema sanitario ampio e robusto per venire incontro ai bisogni della popolazione. (...) I paesi poveri inoltre non hanno le risorse per coordinare tutte queste frammentarie iniziative…”. G Yamey, British Medical Journal, 2002

26 The main effects fall into four categories  Untreated morbidity  Reduced access to care  Long-term impoverishment  Irrational use of drugs

27 IL CONTESTO

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33 DATI A CONFRONTO (WHO) Maternal Mortality Ratio (100.000) Italia 3 Giappone 6 USA 11 Etiopia 720 Uganda 550 Dati a confronto

34 DATI A CONFRONTO (WHO) Mortalità < 5 anni Italia 4 / 1000 Giappone 4 / 1000 USA 8 / 1000 Etiopia 123 / 1000 Uganda 134 / 1000 Dati a confronto

35 PAESI RICCHI2.000 PAESI POVERI37 Italia1855 USA4187 Etiopia4 Mozambico5 Dati a confronto Spesa Sanitaria Pro-capite in USD

36 Africa sub sahariana Fallimento nell’affrontare la povertà estrema: nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima. Il numero delle persone che vivevano in povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a 18.691 miliardi di $.

37 Obiettivi del Millennio 1.Sradicare la povertà estrema e la fame 2.Garantire l’educazione primaria universale 3.Promuovere la parità dei sessi e l’autonomia delle donne 4.Ridurre la mortalità infantile 5.Migliorare la salute materna 6.Combattere l’ HIV/AIDS ed altre malattie 7.Garantire la sostenibilità ambientale 8.Sviluppare un processo di collaborazione mondiale per lo sviluppo

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40 GLI ATTORI

41 Organizzazione Mondiale Sanità Budget del WHO (193 stati membri) componente regolamentata (US $ 915 milioni) è aumentata molto poco rispetto ai contributi volontari (US $ 2.4 miliardi) I contributi volontari per l’anno 2006/07 hanno rappresentato il 72% dei fondi dell’organizzazione. WHO

42 Moltiplicazione degli attori nel nord ATTORI TRADIZIONALI Circa 15 Agenzie delle Nazioni Unite (es. WHO, UNICEF, UNFPA e altre) Le istituzioni di Bretton Wood (FMI, BM) L’Unione Europea (il più grande donatore dell’Africa Subsahariana) Più di 40 agenzie bilaterali governative (Cooperazione Italiana, DFID, GTZ, SIDA, DANIDA, etc.) Le ONG (150 quelle riconosciute dal MAAEE) Chiese e movimenti religiosi

43 Moltiplicazione degli attori nel nord NUOVI ATTORI Almeno 20 Fondi Globali (GFATM, GAVI, etc.) Global Health Partnership: IHP, H8, PMNCH, etc. Un numero crescente di Fondazioni private (Melinda e Bill Gate, Clinton, Carter, Rockfeller, Ford, ecc.) e Fondazioni bancarie (Unicredito, Banca Intesa, MPS etc.) Cooperazione decentrata (Regioni, Province, Enti Locali, Asl, Scuole, ecc.) Testimonials (uomini e donne di cultura, spettacolo e sport )

44 Moltiplicazione degli attori nel nord SOCIETÀ CIVILE NELLE SUE DIVERSE ESPRESSIONI Associazioni di volontariato ONLUS e non Categorie professionali (Ordine dei medici, Patologi senza Frontiere, Agronomi SF etc.) Imprese: responsabilità sociale di impresa Movimenti per la globalizzazione alternativa (es. WSF Porto Alegre, Rio, Nairobi) Lavoratori immigrati (importanza crescente delle rimesse) Aumento dei flussi del turismo solidale

45 Fondazioni e budgets Anno 2007 Gates Foundation $ 38,7 miliardi Rockfeller Foundation $ 4 miliardi (solo proprietà) Bill Clinton Foundation $ 60 milioni WHO 06/07 $ 3,3 miliardi Da “Fortune Magazine”, WHO

46 La “Babele” degli aiuti

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49 Programmi verticali: Zambia Spese per la salute nel 2006 in Zambia: Governo: US $ 136 milioni (per tutto) PEPFAR: US$ 150 milioni (solo per HIV/AIDS) Priorità e politiche dei donatori

50 I FINANZIAMENTI E LE PROBLEMATICHE ANNESSE

51 L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo alla Sanità Aumentare l’APS in modo sostanziale e rapido Cancellare i debiti dei paesi poveri (Highly Indebted Poor Countries) Ricercare forme alternative di finanziamento allo sviluppo: misure fiscali, quali tasse ambientali, aeroportuali, sui movimenti di capitale (la cosiddetta «Tobin Tax»), sull’esportazione delle armi o dei beni di lusso, lotteria internazionale, SMS APS/PIL Accordi internazionali prevedono il raggiungimento dello 0,33% nel 2008 dello 0,42% nel 2009 dello 0,51% nel 2010 dello 0,75% nel 2015

52 PROBLEMI L’assenza di un sistema standardizzato di tracciabilità dei fondi internazionali destinati alla sanità La diversa assegnazione degli aiuti in rapporto alle aree geografiche, ai governi, ai servizi di prevenzione, cura e ricerca Una sostanziale mancanza di correlazione tra finanziamenti e mortalità

53 NOTE SULLA COOPERAZIONE ITALIANA

54 La Cooperazione Italiana Anni ’90 Nel 1991 L’Italia è tra i primi donatori al mondo con quasi 5.000 Miliardi di finanziamenti. Poi gli scandali, gli arresti e il declino. Nel 1998 gli aiuti pubblici allo sviluppo raggiungono lo 0,13% del PIL. Anni 2000 La crisi continua. E’ crisi politica: cooperazione internazionale come funzione residuale, compassionevole della politica estera; grave mancanza di strategia e severa inefficienza ( Peer Review Italia, OCSE, 2004 ) Dibattito sulla nuova legge e sull’istituzione dell’Agenzia allo Sviluppo

55 I finanziamenti dell’Italia

56 Stanziamenti per la DGCS (Euro) 2009 321.800.000 2011 215.700.000 APS/PIL ITALIA 2007 0,16% 2009 0,10% I finanziamenti dell’Italia APS/PIL Accordi internazionali prevedono il raggiungimento dello 0,33% nel 2008 dello 0,42% nel 2009 dello 0,51% nel 2010 dello 0,75% nel 2015 Finanziaria 2009: 321 milioni di Euro a disposizione del MAE. Diminuzione del 60% rispetto al 2008 e del 70% rispetto al 2007.

57 LE SFIDE DELLA COOPERAZIONE SANITARIA

58  Supporto ai Sistemi Governativi Più soldi Più leadership Più efficienza Più controlli sugli standard  Farmaci Essenziali  Livelli Essenziali di assistenza Nuovi orientamenti OMS

59  Maggiori Fondi dall’Occidente  Accessibilità Privilegiare Livello Periferico Garantire Servizi Essenziali Primary Health Care  Equità (ridistribuzione del rischio e fiscalizzazione) Nuovi orientamenti OMS

60 I Fattori di Successo Identificazione delle principali cause di mortalità e morbidità Ri-allocazione delle risorse finanziarie disponibili sulle principali cause di morte e malattia Potenziamento delle capacità gestionali a livello distrettuale: risorse umane, approvvigionamento, supervisione, logistica, comunicazioni, trasporti

61 I Fattori di Successo Applicazione dell’evidenza scientifica nei programmi di salute pubblica e nelle prestazioni cliniche Riduzione delle barriere della domanda (distanza, user fees) e dell’offerta (disponibilità, accessibilità, equità e qualità delle prestazioni). Efficace Sistema Informativo con indicatori di processo e di esito Forte coinvolgimento delle comunità e intervento a medio - lungo termine (8-10 anni)

62 Nuova enfasi sul sistema  Approccio “Continuum of care”  Integrazione dei servizi e delle prestazioni  Focus sui risultati: tasso di copertura, qualità delle prestazioni ed equità Lancet series on Maternal, Newborns and Child Survival; Nutrition; Who counts?; Human resources; Research; Public Health System and others

63 LE SFIDE DI MEDICI CON L’AFRICA

64 “Contribuire a realizzare il diritto universale alla salute attraverso la partecipazione attiva al movimento per il diritto alla salute e il rafforzamento dei sistemi sanitari in Africa.” Attraverso: Interventi di lungo periodo in Africa per il rafforzamento dei servizi sanitari (ospedali, distretti, comunità, famiglie, risorse umane) Azioni di informazione, sensibilizzazione ed educazione su Salute Globale e cooperazione sanitaria internazionale in Italia e Europa Promuovere la Salute Globale

65 2008 340.000 visite ambulatoriali 91.500 ricoveri 16.900 parti 46.300 visite prenatali 138.300 vaccinazioni 300 persone formate (medici, tecnici di medicina, infermieri) Dove ci collochiamo? Ospedale Unita periferica 1 Unita periferica 2 Distretto PHC Politiche sanitarie Nazionali e internazionali Grandi donatori Risorse Umane Implementazione!!!

66 PIANO STRATEGICO 2008-2015 “Essere, sapere, fare” ”dall’esperienza acquisita provare che, fornendo alcuni servizi efficaci, a livello di ospedale, unita’ periferica e comunità/famiglia e’ possibile ottenere un impatto verificabile sullo stato di salute della popolazione” Elementi chiave: “Cultura del risultato” “ Copertura di servizi efficaci e di qualità” “Equità”

67 Capacity building: –Formazione di base: on the job, corsi di formazione professionale (infermieristica, ostetrica) –Formazione universitaria: quadri intermedi (clinical officers, manager sanitari) e superiori (medici, specialisti, manager)

68 RAFFORZARE I SISTEMI SANITARI. DAL DIRE AL FARE: ESEMPI DI BUONA PRASSI

69 A livello di ospedale: accessibilità Nessi I e Ruckstuhl E Ospedale di Naggalama e riduzione delle user fees Salute e Sviluppo, 2004, 2, 63-69

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74 PER APPROFONDIRE

75 Per saperne di più sugli aiuti internazionali

76 Jeffrey D. Sachs “La fine della povertà” Ed. Mondadori William Easterly “I disastri dell’uomo bianco” Ed. Bruno Mondadori Paul Collier “L’ultimo miliardo” Ed. Laterza WEB Per saperne di più sugli aiuti internazionali

77 www.unaids.org www.simmweb.it www.unicef.org www.thelancet.com www.mediciconafrica.altervista.org www.mediciconlafrica.org www.saluteglobale.it www.who.org www.bmj.com WEB

78 Grazie per l’attenzione