La cuteComplicanzeTitoloDefinizioneSintomiPrevenzioneEducazione Ospedale S.Raffaele Milano Coordinatore Servizio di Vulnologia Ornella Forma Percorso vulnologico:

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1 La cuteComplicanzeTitoloDefinizioneSintomiPrevenzioneEducazione Ospedale S.Raffaele Milano Coordinatore Servizio di Vulnologia Ornella Forma Percorso vulnologico: dalla prevenzione alla cura del paziente portatore di ulcere cutanee. Secondo Workshop Milano 11 Settembre 2012 L’approccio multidisciplinare e qualità di vità

2 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi TerapiaCuteUlcere L'insufficienza venosa cronica : si manifesta attraverso sintomi e segni a carico degli arti inferiori: gonfiore, pesantezza, formicolii, prurito, dolore e bruciore. Segnali che si possono manifestare in qualsiasi periodo dell'anno, ma si accentuano soprattutto durante i mesi estivi. Inoltre questi problemi provocano segni evidenti quali capillari dilatati, vene varicose, ulcerazioni.

3 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi TerapiaCuteUlcere IMPORTANTE l'insufficienza venosa cronica ai primi stadi non rappresenta un problema grave. Non va però trascurata perché i sintomi, inizialmente lievi, tendono col tempo ad aggravarsi. FONDAMENTALE: RICONOSCERE I SINTOMI LA PREVENZIONE L’EDUCAZIONE SANITARIA IL TRATTAMENTO ADEGUATO E CORRETTO una malattia progressiva una malattia progressiva.

4 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi PrevenzioneaEducazioneLa cute 57% dei casi, considerati globalmente, mentre la percentuale corrisponde all'11% tra i linfedemi degli arti superiori ed al 72% tra quelli agli arti inferiori I principali sintomi dell’insufficienza venosa sono: iniziali dilatazioni dei vasi più piccoli; vene dilatate; in particolare le vene superficiali diventano più grandi e più tortuose; edema: l’accumulo di liquidi, che inizia dalla caviglia; dolore alle gambe: inizialmente fastidio e pesantezza; successivamente diventa via via più intenso. Questo fastidio causato da insufficienza venosa può essere ciclico (premestruale), stagionale o anche climatico alterazioni della pelle: si va dall’inscurimento localizzato (iperpigmentazione da emosiderina) alla dermatite eczematosa alla fibrosi nel derma e nel sottocute (lipodermatosclerosi).

5 Quesito

6 Prevenzione Educazione Sanitaria……. Educazione ……alla vita

7 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione CuteUlcere PREVENZIONE DI FLEBITI SUPERFICIALI E TROMBOSI PROFONDE PREVENZIONE PRIMARIA (prima di un evento scatenante) Ricercare e correggere gli eventuali fattori di rischio predisponenti presenti (famigliarità, obesità, malattie vascolari, metaboliche, ormonali, della coagulazione ecc.) Evitare gli eventuali fattori di rischio aggiuntivi scatenanti prevedibili (pillola, alcolismo, tabagismo, traumi, interventi chirurgici ecc.) o, in alternativa intervenire con farmaci a dosaggio preventivo (più basso), elastocompressione e monitoraggio diagnostico. In vista di eventi scatenanti inevitabili come interventi di chirurgia maggiore è opportuna l'eliminazione del rischio vascolare

8 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione CuteUlcere PREVENZIONE SECONDARIA (dopo un evento scatenante) Conoscere i fattori di rischio predisponenti (famigliarità, obesità, malattie vascolari, metaboliche, ormonali, della coagulazione ecc.) Conoscere e classificare l'entità dei fattori di rischio scatenanti (pillola, alcolismo, tabagismo, traumi, interventi chirurgici ecc.) Intervenire con farmaci a dosaggio terapeutico (intermedio), mobilizzazione elastocompressione e serrato monitoraggio diagnostico Individuare l'eventuale insorgenza di trombosi ed intervenire con farmaci a dosaggio terapeutico (alto), eventualmente prepararsi ad intervento chirurgico urgente (in casi rari e selezionati) PREVENZIONE DI FLEBITI SUPERFICIALI E TROMBOSI PROFONDE

9 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione CuteUlcere DOLORE….E PESANTEZZA! Evitare di restare in piedi fermi per periodi prolungati. Questo provoca l'accumulo di una notevole quantità di sangue nelle vene degli arti inferiori. Per far circolare questa massa è necessario, se la vostra professione vi impone la posizione eretta, sollevare frequentemente i talloni. Praticare una moderata attività sportiva. Praticare, ogni giorno, una moderata attività sportiva come camminare, andare in bicicletta, oppure qualche minuto di ginnastica, anche con l' aiuto di attrezzi da camera (cyclette, vogatore). Sono tutte buone abitudini da adottare per attivare la circolazione venosa.

10 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneLa cute Combattere la vita sedentaria. Evitare di rimanere seduti per troppo tempo, interrompete la vostra giornata camminando il più possibile. Se la vostra professione vi impone di rimanere seduti a lungo, effettuate frequentemente dei piccoli movimenti con le gambe.

11 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione CuteULcere

12 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneLa cute Evitare il calore diretto alle gambe a causa della sua azione vasodilatatrice. Non esporre le gambe a fonti di calore come caloriferi, stufe, caminetti. Al bagno in vasca con una temperatura dell' acqua esageratamente alta preferite una doccia tiepida.

13 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere Attenzione all'uso di scarpe con tacchi troppo alti! La volta plantare è il punto di partenza della circolazione di ritorno. L'altezza ottimale del tacco è intorno ai 3-5 cm perché se i tacchi sono troppo alti, tutto il peso del corpo è distribuito sugli avampiedi. Al contrario, se usate scarpe con tacchi bassi tutto il peso del corpo verrà distribuito su tutta la pianta

14 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere Evitare di indossare indumenti che provocano costrizioni agli arti inferiori. Non indossare indumenti troppo attillati o che in genere provocano costrizioni agli arti inferiori come giarrettiere, calze molto pesanti etc. Preferite tessuti leggeri, aerati, che " respirano".

15 MedicaizoneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere Le abitudini da adottare. La sera prima di coricarvi, dopo un bagno non troppo caldo, restate supini con le gambe in verticale per un minuto. Eseguite dei leggeri massaggi dal piede verso il ginocchio, in modo da ben "svuotare" le vene. Se soffrite di varici, evitate i massaggi energici perché possono danneggiare la parete venosa e quindi scatenare una flebite. Alzare di 10-15 cm il fondo del letto, in modo che, durante il vostro sonno o riposo, le gambe siano più in alto del busto.

16 MedicaizoneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere Alcune precauzioni. Evitare l'iperalimentazione, il sovrappeso ed errati regimi alimentari. Evitare le spezie e gli alcolici: possono aumentare il prurito. Riducete al massimo, o meglio, abolite il caffè ed il fumo.

17 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere In vacanza. Al mare: evitare di rimanere immobili al sole per troppo tempo: prendete dei bagni di sole brevi e progressivi ed evitate di esporvi al sole nelle ore più calde. Preferite le passeggiate sulla riva o nell'acqua marina immersi fino alle cosce.

18 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere In vacanza.. In montagna: è un dato certo che la maggioranza dei disturbi venosi trovano giovamento tra gli 800 e 1.200 metri di altitudine. Nelle ore calde preferite i luoghi boscosi perché assorbono le radiazioni a grande lunghezza d'onda che sono quelle maggiormente vasodilatatrici.

19 La cute La cute perilesionale

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21 MedicazioneConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneUlcere Xerosi Si intende la mancanza di umidità o di sebo nella pelle, un termine che indica quindi la pelle secca. Eziopatogenesi: Insufficienza arteriosa Medicazione inappropriata Assenza di medicazione Clinica: Ritardo della guarigione Dolore

22 CompliucanzeConclusione Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Secchezza Cutanea (Xerosi) Emollienti appropriati dovrebbero essere usati per idratare la cute secca (a volte conseguenza del bendaggio). Bisogna comunque monitorare con attenzione per prevenire la macerazione. EWMA 2005

23 CompliucanzeConclusione Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Secchezza Cutanea (Xerosi) Attraverso il contatto diretto con le fibre tessili dei materiali di compressione e la cute, queste fibre tessili assorbono i lipidi cutanei insieme al sudore. La cute si asciuga, diventa fragile e facilmente lesionabile e, in questo modo, viene compromessa la sua funzione di barriera. Causa : il bendaggio

24 CompliucanzeConclusione Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Secchezza Cutanea (Xerosi) Per la cura generale della cute contro la xerosi si consigliano: Igiene accurato Utilizzo di prodotti che, oltre ad idratare permettono di mantenere l’integrità, ecc. acidi grassi essenziali, olii naturali, grasso di omento, miele…. Causa : mal gestione

25 CompliucanzeConclusione Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Pieghe cutanee La cute dovrebbe essere attentamente valutata (…) in modo particolare tra le dita, le articolazioni e tra le pieghe. EWMA 2005 Il materiale di imbottitura (…) può essere tagliato, piegato e modellato per riempire le pieghe cutanee o fissare altre materiale di imbottitura. EWMA 2005 IMPORTANTE BISOGNA USARLO

26 LE COMPLICANZE

27 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute L'insufficienza venosa cronica rappresenta la principale complicanza tardiva della trombosi profonda degli arti inferiori. Colpisce il 70-90% dei pazienti con trombosi estesa e nella metà dei casi non si evidenzia un episodio trombotico acuto, mentre la sintomatologia clinica può comparire anche a distanza di anni dalla trombosi.

28 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute L'ulcera venosa infine, può comparire sulla faccia interna della gamba, poco sopra o sotto il malleolo mediale, spesso provocata da minimi traumatismi o da infezioni cutanee. Questo tipo di ulcera tende a recidivare o infettarsi e rappresenta pertanto la maggiore complicanza della insufficienza venosa cronica.

29 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Edema sottocute E’ la prima manifestazione; esso compare inizialmente solo durante il giorno col prolungato mantenimento della stazione eretta (edema vespertino) e scompare la notte col riposo a letto. Col tempo l'edema tende a stabilizzarsi divenendo duro, non improntabile per proliferazione fibroblastica. Le prime manifestazioni cutanee sono rappresentate da pigmentazione bruna alle caviglie, dovuta a depositi emosiderinici, quindi compaiono lesioni cutanee distrofiche ed infiammatorie, consistenti dapprima in dermatiti superficiali eritemato-squamose e in un secondo tempo in lesioni eritemato-vescicolo-squamose o eritemato-crostose. Queste alterazioni cutanee possono essere molto pruriginose e possono condurre ad una neurodermatite da grattamento. La cute nel complesso può andare incontro a fenomeni atrofici o scleroatrofici.

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32 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute La scelta della medicazione La cute La fase Il fondo Il grado di cronicità Le risorse a disposizione

33 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute Perché ridurre l’edema. La riduzione dell’edema favorisce la guarigione delle lesioni ristabilendo l’omeostasi, facilitando l’apporto di nutrienti, fattori di crescita e linfociti alle cellule accellerando la rimozione dei prodotti di scarto. Questo riduce sia il processo infiammatorio che il rischio di infezioni. EWMA 2005 Una continua riduzione dell’edema è essenziale per prevenire gli ostacoli nella guarigione della lesione, e le infezioni. EWMA 2005 La maggioranza delle ulcere guarisce solo quando si ottiene un’adeguata gestione dell’edema. CREST 2008

34 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione Educazione La cute La cellulite è un’infiammazione acuta diffusa del tessuto cutaneo e sottocutaneo caratterizzato da dolore, calore, gonfiore e eritema Molti episodi si crede siano causati dallo streptococco gruppo A (Mortimer 2008, Cox 2009 ). Comunque, i microbiologi considerano Stafilococco Aureus la causa in alcuni pazienti (e.g. Chira and Miller, 2010).

35 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneLa cute Mal gestione dell’arto da bendaggio

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37 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneLa cute La Terapia conservativa La compressione mediante calze adatte a secondo del grado di IVC o di compromissione del circolo profondo. La terapia medica con farmaci utili a combattere i disturbi delle varici, ma non in grado di farle scomparire La terapia con sclerosanti ( iniezione intravenosa di sostanze irritanti dell’endotelio della vena e ne determinano la chiusura) La laserterapia (energia laser che provoca la fotocoagulazione della parete venosa, con successiva sclerosi e occlusione del lume e scomparsa delle vene trattate) La terapia con radiofrequenza( effetto termogenico delle onde radio per obliterare le vene trattate mediante tecnica endovasale) La terapia con ultrasuoni (energia emessa dal fascio ultrasonoro e particolare gel si determina la sclerosi delle vene trattate).

38 ComplicanzeConclusioni Definizione Sintomi Prevenzione EducazioneLa cute La Terapia chirurgica Consiste nella flebectomia e safenectomia per stripping e l’intervento di Linton. La flebectomia (asportazione di varici limitate mediante multiple piccole incisioni). La safenectomia per stripping (asportazione della grande e piccola vena safena malata L’intervento di Linton( legatura delle comunicanti, indicato in caso di ulcere varicose postflebitiche con incontinenza delle vene comunicanti) Tutti gli interventi vengono poi seguiti da fasciatura elastica dell’arto.

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