Dott.ssa Elena Campanini Brescia 16 e 17 marzo 2012 AcaBS.

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1 Dott.ssa Elena Campanini elenacampanini@libero.it Brescia 16 e 17 marzo 2012 AcaBS

2 “La vita è come una scatola di cioccolatini, non sai mai quello che ti capita……” Forest Gump

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16 Il mutismo selettivo Il Mutismo Selettivo è caratterizzato da una notevole incapacità di parlare in specifiche situazioni sociali nonostante in altre situazioni parlare sia possibile.

17 Emma

18 Mutismo selettivo

19 Gli stadi del mutismo selettivo Stadio 0 –Non comunicativo (ne verbale ne non verbale…nessun coinvolgimento con gli altri –Nessuna risposta, il bambino resta immobile, inespressivo, con un aspetto “congelato” –Quando un bambino è nello stadio0? Quando sperimenta il contesto come insicuro, quando è in un contesto nuovo o sconosciuto, quando verso di lui si rivolge una grande aspettativa da parte degli altri, nei bambini più piccoli

20 Stadio 1 –Comunicazione non verbale 1A risposta (disegnando, acconsentendo con la testa, scrivendo, usando gesti, etc. 1B inizio (cercando l’attenzione di qualcuno, alzando la mano, tirando I vestiti a qualcuno etc.) Quando un bambino è nello stadio1? Quando si è ambientato al contesto, quando la comunicazione non verbale è è per lui più facile, con amici e famigliari Con il passare del tempo I bambini possono rimanre in questo stadio fino a quando non gli viene insegnato a comunicare

21 Stadio 2 –Comunicazione verbale 2A Risposta (a tutti I suoni., borbotta,, fa I versi degli animali, brontola, sussurra, parla, ride) 2B inizio (attira l’attenzione di qualcuno con un suono –Quando un bambino è allo stadio 2? A casa, con I famigliari più vicino o con coloro che ha scelto.

22 Fondamentale è stabilire: In quali stadi si pone il bambino nei diversi contesti: –Casa- con I famigliari più stretti, con la famiglia estesa, amici adulti, pari, rispondere al telefono, chiamando al telefono –Scuola- in classe, alla ricreazione, con gli insegnanti, con il personale scolastico –Fuori da casa- a casa di qualcuno, con gli amici, nei posti pubblici, al ristorantenei negozi, alle feste

23 Trattamento Social Communication Anxiety Therapy (SCAT) –Abbassare l’ansia –Migliorare l’autostima –Aumentare la confidenza di sè e la comunicazione nei contesti sociali –Non obbligare a parlare.

24 Scopo dell’intervento Incrementare il senso di benessere e l’abilità di iniziare una comunicazione, di socializzare nei diversi contesti, spostandosi dal non verbale al verbale

25 Aiutare il bambino a conoscersi Le carte delle emozioni Usare le mani o le dita per misurare le emozioni -Dove il bambino sente le emozioni di essere spaventato, nona suo agio e/o dove è difficile comunicarlo -Dare esempi di situazioni relative alla scale delle emozioni e confrontarle con situazioni vissute semplici

26 Le carte delle emozioni Dare al bambino il tempo per valutare la propria emozione. Come ti senti a fare questi suoni con me? Procedere se il bambino risponde positivamente. Terminare se il bambino fa resistenza. Credere alle sue emozioni!

27 Strategie Usare la scelta e il controllo Usare I suoni Il gioco del si e del no Il gioco dell’intervista Mr./Mrs. Dare Mr./Mrs. Prendere Il gioco del saluto con la mano L’osservatore dell’orologio Il gioco del ciao L’occhio spia I giochi del trofeo I giochi rituali Il gioco del telefono E-mail Intermediario verbale Desensibilizzazione Fading

28 Utilizzo del controllo e della scelta Domande dirette Domande si/no Usare scelte visive Fare domande alle quali il bambino sa rispondere Consentire le esitazioni Non pressarli a parlare (indicando facendo l’occhiolino) Dare a questi bambini controllo significa diminuire la loro ansia. A questi bambini è sempre stato detto cosa fare!

29 USARE I SUONI È un buon metodo per quei bambini che già fanno suoni (borbottano, sussurrano, ridono, etc.) Iniziare facendo dei rumori con le dita o le mani. (ad esempio 1 colpo= si; 2=no) Successivamente utilizzare gli schiocchi (pop)(1=si; 2=no) ** Dare al bambino molto tempo per la prima risposta

30 segue Quando sa fare il suono con la bocca (pop) evidenziargli che assomiglia al suono della P. –Si può iniziare togliendo da una lista di animali tutti quelli che hanno questo suono –Scrivendo parole semplici che iniziano con la P –Usare la P per dare forma ad altri suoni( ‘b’, ‘bbbbb’ = bye) –Lavorare su altri suoni, ‘sssssssssss’ = si, ‘nnnnn’ = NO –Mettere insieme I suoni iniziali e finali ‘ssssss’ + ‘iiiiii’ = si & ‘nnnnn’ + ‘ooooo’ = NO Non affrontare troppi compiti alla volta: il bambino non deve sentire alcuna pressione.

31 Il gioco del Ciao Il bambino colleziona adesivi, stelle, etc, ogni volta può: –Salutare con la mano –Prendere in mano una carta che dice “ciao” –Usare suoni o l’intermediario verbale, –Rispondere al “ciao” –Dire “ciao” Il bambino che risponde al ciao prenderà un adesivo, il bambino che inizia con il “ciao riceverà due adesivi.

32 Il gioco del si e del no Ti piacciono le patatine? Ti piace il gelato? Ti piacciono I cani? Ti piace il cioccolato ricoperto di ragni? Ti piacciono I topi? Il bambino può fare il gioco sempre con persone diverse

33 Il gioco dell’intervista Stadio1 A: un’altra persona fa le domande, il bambino risponde picchiando, o scrivendo Stadio1 B: Il bambino va da una persona con una card o un giornale nei quali è segnata una domanda. La persona risponde. Transizione al verbale: una persona fa domande, il bambino risponde attraverso l’intermediario oppure il bambino usa l’intermediario per fare domande. Si può usare anche un registratore. Stadio 2A: una persona fa domande. Il bambino risponde sussurrando, con le parole, leggendolo dalla carte Stadio 2B: il bambino va da una persona a fargli una domanda sussurrando, suoni, leggendolo dalle carte.

34 Le domande del gioco dell’intervista Quale è il tuo gioco preferito? –Colore? Gusto di gelato? animale? Vacanza ? Trasmissione tv? libro? Favola? Cartone animato? Il gioco dei colori: “di che colore è…” –Erba? L’oceano? Una mela?

35 Intermediario verbale Usare una persona o un oggetto (amico immaginario/ peluches) a cui il bambino può parlare: –Sussurrare piano –Sussurrare a poca distanza –Sussurrare un poco più lontano –Sussurrare ad un metro di distanza –Sussurrare dall’altra parte del tavolo –Guardare nella direzione della persona * Le persone presenti non devono dare molta importanza al fatto che il bambino parli!

36 Mr./Mrs. Dare/ Mr./Mrs. Prendere Mettere le cose sul nastro trasportatore della cassa del supermercato Dare il bancomat o I soldi alla cassiera Prendere il resto dalla cassiera Se è troppo difficile, I genitori possono tenere loro la mano e guidarla verso il gesto * La comunicazione non verbale è la chiave per il coinvolgimento sociale ed è il precursore della comunicazione.

37 Il gioco del saluto con la mano Cambiare la connotazione del gesto del salutare con la mano Non dire al bambino “muovi la mano” o ”di ciao” Invece: –Fai ballare il twist alle mani –Sbatti le mani –Pulisci I vetri –Scrolla le mani –Prendi le farfalle

38 L’osservatore dell’orologio “Dimmi quando è l’ora di pranzo” Il bambino può picchiettare sul banco o mandare un segnale deciso a priori all’insegnante

39 L’occhio della spia Molti bambini si bloccano quando vedono qualcuno che conoscono in pubblico (le emozioni vanno all’amigdala e questo evoca paura). Questo gioco aiuta a bypassare l’amigdala e lancia la risposta alla corteccia pensandoci Fare una lista di persone che si potrebbero. Fare una lista delle osservazioni che si potrebbero fare: di che colore sono le sue scarpe? Etc. Una volta che si è incontrata la persona fare controllare al bambino se ha azzeccato le previsioni circa le caratteristiche di prima.

40 Un piano in anticipo Anticipare che cosa potrà venirgli chiesto o detto in alcune situazioni Preparare il bambino su ciò che gli verrà chiesto e come dovrà rispondere Fare una lista di domande Dopo la sperimentazione della situazione togliere dalla lista le domande a cui ha risposto. Questo diminuisce l’ansia

41 E-mail Fare comunicare via e-mail il bambino da casa o in terapia all’insegnante per abituarlo a comunicare con lei. È possibile utilizzare anche disegni e figure che sceglierà il bambino I bambini che non sanno scrivere possono dettare ciò che vohliono dire all’insegnante ai genitori o al terapeuta.

42 L’album delle fotografie Prendere un album per le foto. Mettere in questo album foto del bambino nelle quali sembra comunicare qualcosa a qualcuno Il bambino potrà descrivervi le sue sensazioni per ognuna di quelle foto Potrà poi far vedere queste foto alle persone con le quali si trova meno a suo agio.

43 Desensibilizzazione L’insegnante può passare a scuola un pò di tempo da sola con il bambino per fare pratica di comunicazione Compagni di classe: decidere di far giocare il bambino con un nuovo bambino alla volta aumentando progressivamente il numero dei compagni Il bambino può accompagnare un compagno a casa o a scuola. Fare pratica durante la ricreazione, in mensa, in bagno Utilizzare piccoli gruppi: introdurre un bambino alla volta

44 Fading A scuola: –I genitori interagiscono con il bambino in un piccolo gruppo –Quando il bambino parla si introduce un altro bambino –Quando il bambino continua a verbalizzare I genitori si mettono in disparte e arriva l’insegnante. –Successivamente I genitori vanno via e l’insegnante rimane.

45 Fading A casa: –Momento del gioco: I genitori interagiscono con il bambino e un amichetto. –Quando il bambino inizia a parlare, la mamma lentamente va via

46 Il telefono Rispondere alle chiamate: –Rispondere sapendo che è mamma o papà. –Aggiungere i nonni, gli zii, l’amico preferito (fare un piano delle telefonate) –Una telefonata misteriosa tra 3-4 persone conosciute. Fare telefonate nella stessa progressione. Per ridurre lo stress: –Giocare al telefono, walkie talkies con gli amici

47 Il telefono Chiamare per ordinare una pizza –Fare uno schema scritto e ripeterlo –Le carte delle emozioni –Ripeterlo con il telefono in mano –Le carte delle emozioni –Apprire il telefono e ripeterlo –Le carte delle emozioni –Mettere il telefono all’orecchio e ripetere –Le carte delle emozioni –Fare la telefonata –La carta delle emozioni

48 Il gioco del telefono Si può giocare con il telefono di casa, con il cellulare o walkie talkies Una persona deve cercare di indovinare dove è nascosto il bambino facendogli domandeo –C’è un lavandino nella stanza? –C’è la TV nella stanza? La persona va nella stanza dove pensa si trovi il bambino e si continua a giocare.

49 Il gioco del trofeo Aiutare il bambinoa sviluppare il controllo interno enfatizzando I progressi della sua comunicazione Utilizzare un rinforzo per I progressi di ciascuno degli eventualiu giochi che il bambino ha fatto e per ognuno degli step previsti

50 I giochi rituali Può essere utilizzato per I bambini in tutti gli stadi di comunicazione. Aiuta il bambino a percepire il controllo sui progressi della comunicazione. Differenze con il gioco del trofeo: il gioco del trofeo aiuta il bambino a sviluppare un controllo interno mentre il gioco del rituale usa il bisogno di controllo interno del bambino per aiutare I progressi del bambino nella comunicazione È simile al gioco del trofeo: il bambino avrà una gratificazione immediata sul posto (rinforzo positivo) per aiutare il progredire del processo

51 Segnali di diminuzione dell’ansia Linguaggio del corpo rilassato Eccellente contatto visivo Sorride di più Il bambino ride (con o senza suoni) sounds) Inizia le interazioni senza fatica Risposte rapide e spontanee

52 Ricorda Lascia il tempo di rispondere. Un bambino con MS esita quando è ansioso. Non forzare la risposta. Rinforza e supporta gli sforzi del bambino” Hai fatto questo?!!!” Aiuta il bambino a esprimere le emozioni Prepara il bambino al cambiamento Aumenta la sua autonomia a casa per incrementare la sua autostima

53 Videotape/Audiotape Self Modeling –Il bambino può vedere cosa accade quando parla Registrazioni a casa, ascoltate in terapia o a scuola

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55 Si definisce come DISLUENZA VERBALE, di cui l’aspetto verbale necessario è rappresentato da ripetizioni e prolungamenti di fonemi o di sillabe e da pause tese, visibili o udibili nel corso dell’espressione che causano disagio a chi le produce, in conseguenza a una dinamica di interazione. Si manifesta con movimenti irregolari che interessano i muscoli della respirazione, dell’articolazione e della fonazione in generale, e che compaiono all’inizio e durante la fonazione così da rendere difficile il normale fluire del linguaggio. Quando è solo il soggetto solitamente parla fluentemente.

56 DSM-IV TR A. Anomalia del normale fluire e della cadenza dell’eloquio (inadeguati per l’età del soggetto) caratterizzata dal frequente manifestarsi di uno o più dei seguenti elementi: ripetizione di suoni o sillabe; prolungamento di suoni; interiezioni (ah!, eh!, oh!, boh!, ahimè!); interruzione di parole (cioè pause all’interno di una parola); blocchi udibili o silenti (cioè pause del discorso colmate o non colmate); circonlocuzioni (sostituzioni di parole per evitare parole problematiche); parole emesse con eccessiva tensione fisica; ripetizioni di intere parole monosillabiche (per esempio “Ho-o-0-0-0 fame”).

57 B. L’anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi, o con la comunicazione sociale. C. Se è presente un deficit motorio della parola o un deficit sensoriale, le difficoltà nell’eloquio vanno al di là di quelle di solito associate con questi problemi.

58 Epidemiologia Secondo studi italiani ed europei l’1-1,3% della popolazione italiana adulta ne è affetta Circa l’85% dei casi presenta i primi sintomi in età prescolare. In Italia prevalenza nel sesso maschile: 1:3, 1:4.

59 Le 4 fasi dell’episodio di balbuzie 1. La fase prebalbuzie, in cui il soggetto cerca di dominare l’angoscia perché anticipa cognitivamente ed emotivamente l’evento temuto. Il suo dialogo interno può essere questo “ Stai calmo! Stai attento! Parla bene!” 2. La fase della balbuzie, in cui il soggetto balbetta effettivamente. In questa fase si assiste ad una drastica caduta della tensione; 3. La fase della risoluzione, in cui il soggetto è riuscito finalmente a parlare e quindi si è calmato. 4. La fase postbalbuzie, in cui il soggetto giudica se stesso, il suo dialogo interno potrebbe essere: “Che figura hai fatto! Fai pena! Non parlerai mai come gli altri I meccanismi psicologici si manifestano nelle fasi di pre e postbalbuzie intrappolando il soggetto.

60 Le tipologie di balbuzie 1. Forma tonica, quando la fase di contrazione si prolunga eccessivamente per cui la persona ha difficoltà ad iniziare la parola, dicendo ad esempio “C-c-c-c-casa” 2. Forma clonica, quando il soggetto è costretto a involontarie ripetizioni di suoni e sillabe che rendono faticoso il corso dell’eloquio, dicendo ad esempio “Ca-ca-ca-sa-sa-sa. 3. Forma mista, quando le due forme precedenti si verificano insieme, come ad esempio “C-c-c-ca-s-s- sa”.

61 Tipologia secondo la localizzazione anatomica del blocco e degli spasmi muscolari nella produzione di alcune consonanti 1. Forma labio-coreica, che presenta movimenti conversivi a livello della lingua e delle labra (corea delle labra) con conseguente difficoltà nella produzione di suoni labiali e dentali p/b/t/d; 2. Forma gutturo-tetanica, causata dalla rigidità dei muscoli faringei e laringei che rendono difficile la pronuncia dei suoni gutturali e delle vocali.

62 Sintomatologia esterna sostituzioni verbale e pronuncia intercisa; attacco brusco ed esplosivo della frase; forzata accentazione; attacco forzato nella produzione delle vocali; loro eccessiva durata (prolungamento); forzata produzione delle consonanti sia nell'intensità che nella produzione; ripetizione di parole o sintagmi (più termini), sillabe o singoli suoni; uso di riempitivi (embolofrasie, perifrasie, interiezioni, tipo "cioè, allora, quindi, ecc.); pause vocalizzate (cioè..., vero..?, quindi.., ecc.); pause all'interno della parola o dei sintagmi....ed ancora: fissazioni della postura articolare della bocca, sia silenti (blocco tonico), sia sonori (prolungamento di suoni) Ed in particolare: su consonanti esplosive in cui tipica e la ripetizione (pppppronto..); riguardo prolungamenti su consonanti sibilanti (ssssono stato...), o su vocali (aaaaandrò al mare...); con pause più o meno lunghe o marcate si accompagnano "BLOCCHI" della fonazione sia all'inizio della frase (..buongiorno...), sia in mezzo (io..mi chiamo..), o in mezzo alla parola (quando...sei venuto..), Sia le ripetizioni (cloniche) che i blocchi (tonici) si verificano di preferenza all'inizio della frase o della parola, estendendosi tuttavia anche ad altre parti della frase con l'aggravarsi dell'ansia e della tensione interna del soggetto.

63 Sintomatologia interna La sintomatologia interna di carattere secondario della balbuzie riguarda, invece, alterazioni del comportamento e degli atteggiamenti che condizionano la sua vita entro frustrazioni e limitazioni che orientano le scelte professionali (lavoro), lo studio, e talvolta la vita affettiva. Il timore di balbettare "autoproduce" e mantiene il balbuziente in una costante situazione di "difesa relazionale". Il sentimento negativo che accompagna i blocchi e le esitazioni, la rinuncia a "comunicare" è vissuta come una "punizione" ingiustificata, una sconfitta che si lega a vissuti interni traumatici. Il circolo (feedback) negativo dell'auto-ascolto alimenta vissuti negativi, "oscurando" il sé e la fiducia di base. Il riproporsi, nella continua aspirazione al cambiamento, di ripetute ricadute nelle stesse difficoltà (coazione a ripetere) lo spingono a continui mascheramenti con gli altri, e ad "evitamenti"verbali (uso di sinonimi), parafrasi nel tentativo di evitare il blocco delle parole. Non incontrando la realtà in modo soddisfacente il soggetto ritrova una costante insoddisfazione personale. "Intrappolato nel conflitto" di desiderare di parlare (sostenuto da una più che buona capacità) ma di non poterlo, o saperlo fare, ogni sua scelta esistenziale rischia di esser fatta in rapporto alla minore necessità di parlare o di affrontare situazioni d'impegno verbale, che non può sostenere.

64 Altri sintomi Arresti dell’emissione verbale Ripetizione di fonemi che non hanno alcuna relazione o significato rispetto alla parola che dovrebbe essere pronunciata Aggiunta di parole stereotipate (cioè, appunto, quindi) = EMBOLOFRASIE Inspirazione brusca, espirazione rapida, per cui il soggetto è costretto a parlare con l’ansia residua (mancanza d’aria) Frequentemente si osservano tic o movimenti associati dei muscoli mimici, come l’ala del naso, delle spalle che provocano ulteriore disagio. Questi movimenti all’inizio sono volontari per superare l’ostacolo tonico o clonico del linguaggio, ma poi finiscono per diventare ripetuti, obbligati, involontari.

65 Questi tic sono appresi secondo il paradigma del condizionamento operante. La riduzione della tensione mantiene il processo e rende il tic automatico e involontario. FONDAMENTALE LA VALUTAZIONE DEL PROBLEMA Antecedente Parola critica Tic Movimento (ad esempio del collo) Conseguenze Riduzione della tensione

66 Fattori predisponenti Ereditarietà Mancinismo corretto Ritardo di inizio del linguaggio Bilinguismo

67 Terapie della balbuzie 1. Trattamenti foniatrici 2. Trattamenti respiratori 3. Rilassamento 4. Trattamento di igiene generale 5. Trattamenti farmacologici 6. Terapia ambientale 7. Psicoterapia cognitivo-comportamentale.

68 Trattamenti foniatrici Scopo: automatizzare tutti i movimenti articolatori. La rieducazione è fatta gradualmente partendo da: - Esercizi respiratori, mediante il passaggio dal soffio alla voce - Esercizi fonatori, dalla voce molle alla voce dura - Esercizi articolatori, dalle sillabe isolate alla parola, dalle frasi brevi infine davanti ad un uditorio

69 Trattamenti respiratori Si tratta di esercizi di respirazione che hanno lo scopo di riequilibrare il processo respiratorio che nel balbuziente sarebbe alterato con una produzione eccessiva di anidride carbonica.

70 Rilassamento Gestire l’ansia, di eccitabilità di tensione che accompagna il disturbo.

71 Trattamenti di igiene generale Sono diretti a migliorare le condizioni somatiche e nervose del soggetto, attraverso la regolazione della dieta, del riposo e dell’ambiente in cui vive.

72 Trattamenti farmacologici Somministrazione di fosglutamina B6 con miglioramenti nell’84% dei soggetti Farmaci neuroattivi

73 La terapia comportamentale Sperimentata da Shames e Egolf (1976). Ha posto le basi della terapia cognitivo comportamentale della balbuzie Considera la balbuzie come un disturbo acquisito e mantenuto secondo i principi dell’apprendimento

74 L’assessment Osservazione diretta del comportamento verbale del soggetto ANALISI FUNZIONALE: registrare non solo i momenti di disfluenza del soggetto, ma anche quegli eventi che sono concomitanti agli episodi di balbuzie. Per cui durante il colloquio occorre valutare sia quei fenomeni motori che accompagnano la balbuzie (dondolare il capo, sbattere le palpebre), sia i comportamenti nascosti, quali i momenti di ansia, l’eccitazione, la visione che il soggetto ha di sé stesso e quella che gli altri, a suo avviso, hanno di lui

75 Una volta completata la raccolta de dati (frequenza, forma, durata, circostanze e così via) occorre passare alla fase terapeutica L’obiettivo dell’intervento è quello di instaurare e rafforzare il comportamento obiettivo (fluenza) ed eliminare il comportamento problema (balbuzie) Il primo tipo di intervento si attua attraverso il rinforzo positivo (gratificazione) e negativo (togliere il soggetto da una situazione avversiva quale quella di essere sottoposto all’attenzione di osservatori che attendono un comportamento verbale scorrevole.

76 Il secondo intervento si effettua attraverso l’estinzione e la punizione. Durante il processo di estinzione i comportamenti verbali inappropriati non devono essere rinforzati: il terapeuta li ignora La punizione può consistere o nella somministrazione di uno stimolo avversivo oppure nella sottrazione di un rinforzo positivo come ad esempio corrugare la fronte o scuotere il capo in segno di disapprovazione o utilizzando affermazioni tipo “Non ci siamo stai sbagliando”

77 Programma di forma 1. Il primo livello è definito cancellazione: il paziente deve interrompere il discorso dopo ogni parola balbettata e poi ripeterla 2. Il secondo è chiamato sforzo: si ferma da solo sulla parola balbettata per poi ripeterla fluentemente 3. Livello della preparazione: il paziente deve anticipare l’imminente disfluenza, controllandosi

78 Per valutare ha una balbuzie di forma o di contenuto gli si da il compito di parlare 40 minuti. Se la frequenza degli episodi di balbuzie è superiore al 5% si considera di forma Se gli episodi sono inferiori al 5% la forma è di contenuto Il compito di parlare per 40 minuti è ripetuto in ogni fase del programma ; se in qualsiasi fase la frequenza di balbuzie è uguale o inferiore al 5% il soggetto passa direttamente alla fase 10 del programma seguente

79 Esempio di programma di forma basato sullo shaping gradiCompito del soggettoRisposte del clinicoCriterio per procedere 1Parlare per 40 minnessunaPiù di 1000 parole, più di 5% di balbuzie 2Non ripete parole o frasiRinforzi positivi se il soggetto non si ripete; punizione per gli errori Meno dell’1% di ripetizioni 3Ripetere la parola balbettataRinforzo positivo delle risposte corrette90% di successi 4Dopo ogni parola balbettata, dirne la prima sillaba per tre volte e poi ripetere la parola. Idem 5Dopo ogni parola balbettata, dirne la prima sillaba per tre volte e poi ripetere la parola. Continuare fino a che la parola non è espressa fluentemente sempre con tre ripetizioni della prima sillaba Rinforzo positivo quando la parola è detta fluentementeIdem 6Ripetere come al punto 5Rinforzo positivo quando la parola è detta fluentemente alla prima ripetizione Idem 7Invece di balbettare il soggetto deve ripetere per 3 volte la prima sillaba della parola che sta dire e poi pronunciare la parola in modo fluente Rinforzo positivo per l’esecuzione corretta delle istruzioniIdem 8Come sopra, però ripetendo la prima sillaba solo per 2 volteidemIdem 9Come sopra, però ripetendo la prima sillaba solo per 1 voltaidemIdem 10Niente balbuzieRinforzo positivo per gli intervalli di fluenza e punizioni verbali tipo “No, stai sbagliando, non va!” per ogni episodio di balbuzie Idem

80 L’approccio cognitivo comportamentale Stimolo incondizionato: punizione, interruzione, correzione e rimprovero Stimolo condizionato (neutrale): parlare Risposta condizionata Risposta incondizionata ANSIA

81 Devo parlare bene per essere giudicato bene Ansia da prestazione Controllo Balbuzie Rabbia e vergogna

82 Assessment Questionario Analisi funzionale Monologo del paziente tra 5 e 25 minuti stabilendo prima argomenti: 1. descrizione di immagini e foto 2. riassunti di brani precedentemente letti 3. descrizione di film o cartoni 4. letture di brani sempre più lunghi 5. racconti di situazioni di vita

83 Durante la conversazione che viene registrata, il pz sa che verranno monitorati gli episodi di balbuzie esempio per 5 minuti di conversazione Viene poi costruito un grafico con in ascissa i minuti di conversazione e in ordinata gli episodi di balbuzie Nell’assessment considerare le situazioni MinutiNumero di episodi 1XXXXX 2XX 3XXX 4X 5

84 Trattamento 1. tecniche di respirazione e tecniche di instaurazione della fluenza 2. Rilassamento 3. Desensibilizzazione sistematica 4. Terapia cognitiva 5. Training assertivo 6. Tecniche per migliorare l’autostima (inclusa terapia centrata sul riconoscimento, accettazione e gestione delle emozioni) 7. Trattamento dei tic qualora presenti

85 Tecniche di respirazione e tecniche di instaurazione della fluenza Corretta respirazione. In genere l’inspirazione è brusca, l’espirazione è rapida, per cui il soggetto è costretto a parlare con l’aria residua sperimentando fame d’aria Un altro fattore è che la laringe presenta movimenti bruschi e resta fissata con contrattura e incoordinazione dei muscoli prelaringei. Per regolarizzare la respirazione e favorire lo sblocco dei muscoli prelaringei si insegna al pz. Che, quando sta per pronunciare la parola critica, deve inspirare, pensare alla parola e pronunciarla in fase espiratoria.

86 Questa tecnica dovrà essere appresa e messa in atto ogni inizio di “inceppamento”; si compone di tre fasi 1. Inspirazione profonda 2. Anticipazione cognitiva della frase 3. Esposizione in fase espiratoria Dopo un certo numero di questi esercizi si introduce in time out: far parlare il pz per un tempo stabilito (si parte da 5 min fino ad arrivare a 25/30) su un argomento in precedenza concordato. Durante il monologo il pz. Deve mettere in atto la tecnica precedente, se non lo fa ad ogni episodio di balbuzie il terapeuta pronuncia la parola STOP e il pz. Deve rimanere in silenzio per 10 sec., durante i quali il terapeuta distoglie lo sguardo da lui, poi ad un cenno del terapeuta deve ripetere la parola espirando. Quando la fluenza è quasi raggiunta, si diminuisce gradualmente la pausa dei 10 secondi fino a eliminarla. Contemporaneamente alle tecniche di instaurazione della fluenza si insegna il rilassamento.

87 Rilassamento Training autogeno di Schultz; Rilassamento progressivo di Jacobson Rilassamento preipnotico

88 Desensibilizzazione sistematica Prima in immaginazione poi in vivo Tre elementi: 1. Gerarchia degli stimoli ansiogeni 2. Rilassamento 3. Controcondizionamento Si costruiscono tante gerarchie quante sono le situazioni temute dal pz. (telefono, chiedere informazioni, ordinare al ristorante…)

89 Esempio di gerarchia Per il pz. La lettera critica è la C, per non balbettare, ha sempre ordinato un’aranciata poiché la A gli crea meno problemi 1. Situazione neutra: essere per strada e camminare 2. Essere vicino al bar già frequentato 3. Essere a pochi metri dal bar e vedere distintamente la vetrina 4. Essere di fronte al bar e vedere il gestore 5. Entrare e avvicinarsi al banco 6. Guardare il barista e ordinare la cocacola 7. Pagare, ringraziare e salutare 8. Uscire dal bar

90 Terapia cognitiva Correggere le distorsioni cognitive

91 Assertività

92 Autostima

93 TIC Pratica negativa o massiva