Nuovi esami di laboratorio e loro interpretazioni

Presentazione sul tema: "Nuovi esami di laboratorio e loro interpretazioni"— Transcript della presentazione:

1 Nuovi esami di laboratorio e loro interpretazioni
Dott. Roberto Motta e collaboratori Beltrandi, Bove, Covili Faggioli C.so di Aggiornamento Medico “F. Ferratini” 27 ottobre 2011

2 LABORATORIO CENTRALIZZATO S. ORSOLA
LABORATORIO OSPEDALE BELLARIA LABORATORIO OSPEDALE BUDRIO PATOLOGIA CLINICA test/anno esami /gg 4 000 richieste /gg 12 h routine 24 h urgenze Personale Sanitario 19 Dirigenti 67 Tecnici

3 BIOCHIMICA CLINICA ENDOCRINOLOGIA MARCATORI TUMORALI MARCATORI OSTEOPOROSI FARMACOLOGIA TOSSICOLOGIA ANALISI CROMATOGRAFICHE ANALISI TANDEM MASSA ANALISI IN ASSORBIMENTO ATOMICO PROTEINE ELETTROFORESI e ISOELETTROFOCUSING PROTEINE SPECIFICHE NEFELOMETRICHE SIEROLOGIA AUTOIMMUNITA’ EMATOLOGIA COAGULAZIONE URINE E FECI ANALISI LIQUIDO SPERMATICO SCREENING NEONATALE ALLARGATO

4 LUM Laboratorio Unico Metropolitano OM SO Area Ovest Area Est
Lab. Area Nord Lab. Area Nord BUDRIO Lab. Area Sud Lab. Area Sud BELLARIA OM SO

5 LUM Laboratorio Unico Metropolitano Area Ovest Area Est OM SO
Lab. Area Nord Lab. Area Nord Lab. Area Sud Lab. Area Sud OM SO CENTRI PRELIEVO

6 OBIETTIVI LUM Laboratorio Unico Metropolitano
Razionalizzazione Organizzattiva Razionalizzazione Risorse Omogeneizzazione Strumentale Omogeneizzazione Metodologica Integrazione Operatori Uniformita’ di Espressione Unico Sistema Informatico Integrazione con Sole Anagrafica Unica

7 OBIETTIVI LUM Laboratorio Unico Metropolitano
Aumento di Appropriatezza Richiesta Uso di Vincoli sulla richiedibilità analisi con funzioni anche di tipo temporale BASE EBM

8 VINCOLI

9 VINCOLI

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13 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO CASCATA DI NUOVE MOLECOLE
COSA SUCCEDE NELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO CASCATA DI NUOVE MOLECOLE MONOPRODUTTORE SISTEMA DIPENDENTI GRANDI PROMESSE EBM SCARSO

14 OGGI TRATTIAMO: REFLEX TEST TIROIDE REFLEX TEST PROSTATA REFLEX ANA TEST ... percorso autoimmunità MIELOMA MULTIPLO ANTICORPI ANTI-CCP MARCATORI ONCOLOGICI MARCATORI IN LIPIDOLOGIA

15 Dott.ssa BELTRANDI

16 L’appropriatezza è la condizione necessaria per raggiungere e mantenere un’elevata qualità globale nell’attività assistenziale del laboratorio

17 La richiesta per un test di laboratorio è appropriata quando vi è la solida evidenza che la risposta fornita dall’indagine possa contribuire in maniera efficace alla soluzione del quesito diagnostico

18 Le indagini di laboratorio dovrebbero essere in grado di contribuire in maniera risolutiva ad individuare l’alterazione fisiopatologica che sta alla base della manifestazione clinica. E’ necessario che ogni risultato venga interpretato sulla base di requisiti di efficienza diagnostica, ovvero sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo

19 Nelle richieste analitiche i presupposti fisiopatologici, eziopatogenetici, etici e di economia gestionale devono essere integrati per ottenere la migliore efficacia ed efficienza . L’appropriatezza è, quindi, la risultante delle attese del paziente, della corretta interazione col clinico e dell’adeguata valutazione diagnostica e tecnologica

20 Appropriatezza nella Richiesta Presuppone:
-anamnesi ed esame obiettivo -formulazione di un ipotesi diagnostica Comporta: -esecuzione di indagini di I livello -analisi dei dati -esecuzione di esami di approfondimento di II livello

21 SENSIBILITA’: è la capacità di identificare correttamente i soggetti ammalati SPECIFICITA’: è la capacità di identificare correttamente i soggetti sani

22 OGGI TRATTIAMO: REFLEX TEST TIROIDE REFLEX TEST PROSTATA
REFLEX ANA TEST ... percorso autoimmunità MIELOMA MULTIPLO ANTICORPI ANTI-CCP MARCATORI ONCOLOGICI

23 REFLEX TEST Il meccanismo delle analisi a cascata ( c.d. Reflex) prevede, sulla base di algoritmo predefinito a partire da una prestazione di primo livello, che solo nel caso in cui emergono valori al di fuori delle norma, si dia corso all’esecuzione automatica, sullo stesso campione di ulteriori approfondimenti analitici,evitando l’erogazione di prestazioni superflue

24 Percorso diagnostico della funzione tiroidea ed analisi riflesse
La valutazione di laboratorio della funzionalità tiroidea prevede l’esecuzione di combinazioni diverse degli esami TSH,FT4,FT3. I tre esami sono richiesti frequentemente insieme anche se le evidenze disponibili indicano che la concentrazione di TSH classifica correttamente la grande maggioranza dei casi.

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26 Una concentrazione di TSH all’interno dell’intervallo di riferimento consente di classificare il soggetto come eutiroideo e non sono necessari ulteriori esami Nei casi in cui la concentrazione di TSH sia diminuita o aumentata, rispetto all’intervallo di riferimento,l’algoritmo garantisce la determinazione automatica degli esami necessari senza ulteriori prelievi

27 Se la concentrazione di FT4 risulta aumentata ,la cascata si ferma e il paziente viene classificato come ipertiroideo Se la concentrazione di FT4 non risulta aumentata è misurata FT3 sempre nello stesso modo

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30 Percorso diagnostico della patologia prostatica ed analisi riflesse
L’antigene prostatico specifico (PSA) è il biomarcatore sierico più utilizzato a supporto della diagnosi di tumore della prostata e per il monitoraggio dei pazienti portatori di tale patologia. La determinazione della frazione libera dell’antigene prostatico specifico con calcolo del rapporto trova indicazione nella diagnosi differenziale tra iperplasia prostatica benigna ed adenocarcinoma prostatico. Tale rapporto è però significativo soltanto quando il PSA è compreso fra 2.5 e 10 ng/ml

31 Algoritmo PSA se il PSA è < 2.5 o > 10 ng/ml si referta solo il PSA se il PSA è > 2.5 e <10 ng/ml di effettua l’esecuzione automatica del PSA libero con calcolo del rapporto

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33 Nel paziente che è stato sottoposto a prostatectomia la prestazione da richiedere è il PSA totale.
In questo caso,infatti rilevare la presenza di PSA dopo l’intervento è in ogni caso indice di presenza di tessuto prostatico residuo. La recidiva è infatti ,eventualmente indicata dalla ripresa della secrezione di PSA e non dalla quota legata alle proteine vettrici.

34 Reflex autoimmunità La ricerca di autoanticorpi nel siero è di fondamentale importanza per la diagnosi e la terapia dei pazienti affetti da malattie reumatiche autoimmuni. I test comunemente utilizzati sono gli anti –nucleo (ANA) ,gli anticorpi anti-antigeni nucleari estraibili (anti-ENA) e gli anticorpi anti ds-DNA . La determinazione degli ANA in immunofluorescenza è il test di I° livello da utilizzare nei pazienti con sintomi e segni clinici suggestivi di malattia reumatica autoimmume

35 In presenza di un risultato ANA positivo, è necessaria la caratterizzazione delle specificità anticorpali dirette contro i diversi antigeni nucleari ( anti-ENA e anti ds-DNA ) che pertanto costituiscono i test di II livello. Gli autoanticorpi anti-ENA sono utili per la diagnosi di LES, di sindrome di Sjiogren, polimiositi ,sclerosi sistemica, con caratteristiche di sensibilità e specificità variabili. Gli anticorpi anti-dsDNA sono utili per la diagnosi del LES. Tuttavia in circa 1% dei pazienti affetti da malattie reumatiche autoimmuni , in particolare SS e le polimiositi ,il test ANA può risultare negativo, e solo un consistente sospetto clinico potrebbe giustificare la richiesta di indagini di approfondimento

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40 Anticorpi Anti-Peptidi Citrullinati

41 Anticorpi Anti-Peptidi Citrullinati
La presenza degli anticorpi anti-CCP può essere utilizzata, in associazione con le rilevanze cliniche e con altri parametri di laboratorio,a supporto della diagnosi di Artrite Reumatoide. Fino a poco tempo fa,la diagnosi era basata sostanzialmente sulle manifestazioni cliniche e su marker sierologici quali i fattori reumatoidi (FR).IL test dell’RF è relativamente sensibile per AR (50-90%),ma con una specificità limitata.

42 Nel 1998, anticorpi ad elevata specificità per AR sono stati descritti come diretti verso peptidi citrullinati. Gli studi più recenti hanno confermato che il test degli anticorpi anti-CCP ha lo stesso livello di sensibilità del FR ma associa una specificità più elevata e pertanto costituisce un affidabile nuovo parametro nella diagnosi dell’AR.

43 La loro specificità elevata e l’alto valore predittivo positivo, associati al significato prognostico per l’artrite progressiva erosiva, ne consentono l’impiego sia a scopo diagnostico che prognostico nei pazienti con AR. Il fatto che questo test risulti positivo in circa il 20% delle AR, FR-negative, ne propone la collocazione come test di primo livello. La contemporanea positività per FR e CCP aumenta la specificità e il valore predittivo positivo portandoli a valori prossimi al 100%.

44 MIELOMA MULTIPLO

45 MIELOMA MULTIPLO E’ caratterizzato per convenzione da:
Presenza di >10% di plasmacellule nel midollo osseo Anemia Lesioni litiche ossee Una componente M nel siero e/o nelle urine

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47 Monoclonal Gammopathies1,2
< N = 29,528 Mayo Clinic Database 1960–2002 1Katzmann JA. Clin Lab News. June 2006. 2Katzmann et al. Clin Chem. 2005;51:

48 INDAGINI DI LABORATORIO
Elettroforesi Immunofissazione Ricerca Proteina Bence Jones Dosaggio Kappa/Lambda Free

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51 INDAGINI DI LABORATORIO
Dosaggio Kappa/Lambda Free

52 Free Light Chain Assays:
Polyclonal Ab to Sequestered Light Chain Epitopes Sequestered surface Light chain Heavy chain Antibody target Lambda Kappa Antibody target

53 ≤ 1 g/d Filtration of low molecular weight proteins through glomerular fenestrations, and reabsorption and metabolism in the proximal tubules. Significant amount of reabsorption compared with normal production. Small amount of monoclonal protein that does normally appear in urine us produced by mucosal cells in the distal renal tubule.

54 VALORI DI RIFERIMENTO Kappa libere 3.3-19.4 mg/L
Lambda libere mg/L RAPPORTO

55 Il dosaggio quantitativo delle catene libere su siero è una grande innovazione nella diagnosi e nel monitoraggio del mieloma multiplo ed altre discrasie delle cellule B. Nell’82 % dei pazienti affetti da mieloma multiplo vengono prodotte proteine monoclonali rilevabili di immunoglobulina intatta con catena pesante di tipo G,A,M,D,E e catene leggere libere di tipo kappa o lambda.

56 La misurazione delle catene leggere libere nel siero ha dimostrato che nel 96% dei pazienti si evidenziano concentrazioni abnormi di catene leggere libere o rapporti Kappa/Lambda alterati. Gli effetti della terapia potranno essere stabiliti più rapidamente monitorando i livelli delle catene libere rispetto a quelle pesanti.

57 MARCATORI ONCOLOGICI

58 MARCATORI ONCOLOGICI

59 MARCATORI ONCOLOGICI

60 MARCATORI ONCOLOGICI

61 MARCATORI ONCOLOGICI

62 MARCATORI ONCOLOGICI

63 MARCATORI ONCOLOGICI

64 MARCATORI ONCOLOGICI

65 CROMOGRANINA I tumori neuroendocrini (NET) sono neoplasie di difficile e tardiva diagnosi a causa delle ridotte dimensioni,crescita lenta e sintomatologia aspecifica o addirittura silente. Una delle caratteristiche piu’ rilevanti di tali neoplasie è la capacità di sintetizzare e di rilasciare in circolo un’ampia gamma di molecole dotate, in numerosi casi, di attività ormonale. La cromogranina A è considerata un marcatore bioumorale specifico di NET

66 Tale molecola appartiene alla famiglia delle cromogranine/secretogranine presenti nei granuli delle cellule di origine neuroendocrina. La cromogranina A è attualmente il miglior marker tumorale per identificare i pazienti affetti da tumori neuroendocrini del sistema gastro-entero-pancreatico, carcinoidi polmonari e neuroblastomi.

67 La cromogranina A aumenta nell’80-100% dei pazienti con tumore neuroendocrino diagnosticato,pertanto la specifità rilevata è ampia ed è ed è compresa tra 70-95%;essa dipende dalla localizzazione del tumore primario e dalla sua differenziazione. La piu’ alta accuratezza è stata osservata nei casi di tumori con intensa attività secretoria,ma la sua specificità e sensibilità rimane molto alta nei tumori non funzionali

68 Ciò è di particolare interesse poiché i tumori non funzionali non secernono alcun peptide,oppure secernono peptidi non identificabili. Numerosi studi hanno confermato la correlazione fra livelli CgA e l’entità del tumore e l’importanza sia nella diagnosi che nel follow-up dei pazienti.

69 CALPROTECTINA La calprotectina è una proteine presente nel citoplasma dei granulociti neutrofili e delle cellule epiteliali con funzione di regolazione del processo infiammatorio. In seguito all’attivazione dei neutrofili o alla adesione dei monociti all’endotelio,la calprotectina viene rilasciata e può essere riscontrata nel siero dei fluidi biologici e nelle feci. Solo una parte dei pazienti con disturbi intestinali presenta una malattia organica; infatti la maggior parte della popolazione soffre di una malattia funzionale chiamata Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS). E’ necessario poter differenziare quei pazienti con patologia funzionale e che non hanno bisogno di indagini invasive ,da quelli che sono affetti da patologie organiche ed in particolare da Malattie Croniche Intestinali

70 Recentemente ha trovato sempre piu’ credito l’uso di marcatori non invasivi per la determinazione della flogosi intestinale; tra questi la calprotectina è senz’altro l’esame di scelta. Il livello di calprotectina fecale, riflette nelle MICI, l’attività della malattia e può essere usato per monitorare il trattamento ed individuare le ricadute, una sorte di “VES dell’intestino. E’ stato recentemente dimostrato che il livello correla in maniera significativa con lo stato della malattia nei pazienti con Colite Ulcerosa e malattia di Crohn.

71 Sulla base di quanto sopra detto la determinazione della calprotectina fecale può essere quindi utilizzata nelle seguenti condizioni: Diagnosi differenziale (IBS e MICI) Controllo del decorso delle MICI e conseguente strategia farmacologica Previsioni di ricadute Quale test di screening nei casi di diarrea cronica

72 NGAL La lipocalina granulocitaria associata alla gelatinasi (NGAL)è una proteina appartenente alla famiglia delle lipocaline,originariamente isolata dai leucociti neutrofili attivati. La proteina NGAL è una molecola di piccole dimensioni riscontrabile nelle cellule di particolari epiteli, come le cellule tubulari renali ove la sua espressione aumenta in maniera considerevole in presenza di danni ischemici o nefrotossici.

73 Nell’attuale pratica clinica,la diagnosi del danno renale acuto (AKI ) si basa sulla rilevazione di un significativo aumento della creatinina sierica: tuttavia il dosaggio della creatinina risulta insufficiente per la diagnosi precoce. Un numero sempre maggiori di studi clinici indica che la proteina urinaria NGAL possa rappresentare un efficace indicatore per l’identificazione precoce di danno renale acuto.

74 Dott.ssa BOVE

75 Diagnostica di laboratorio in Lipidologia: analiti di base ed avanzati
Corso Ferratini Bologna 27 Ottobre 2011 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA ROMAGNA Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna

76 Valutazione del Rischio Cardiovascolare: analiti di base in Lipidologia
Fibrinogeno, MPV hs-PCR Colesterolo totale, colesterolo-HDL, Trigliceridi colesterolo-LDL (calcolato con Formula di Friedewald) Glucosio, Insulina, (eventuale OGTT) Acido Urico, Bilirubina frazionata, AST, ALT Creatinina, Filtrato glomerulare (Cockcroft-Gault) Microalbuminuria, Proteinuria quantitativa CPK TSH Reflex

77 Valutazione del Rischio Cardiovascolare: analiti avanzati (II livello) in Lipidologia
Apoproteina AI, Apoproteina B 100, Lipoproteina(a) Colesterolo-LDL dosato Frazioni lipoproteiche (Lipoprint) Lp-PLA2 NEFA*** ApoCII, ApoCIII, ApoE ACAT2, CETP IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-γ, molecole di adesione (VCAM e ICAM) adiponectina, resistina, leptina cistatina C

78 Apolipoproteina A-I e B-100

79 HDL-colesterolo e Apo A-1: obiettivi terapeutici (mg/dL)
Grundy et al. Circulation 2004;109;

80 HDL-colesterolo e Apo A-1: obiettivi terapeutici (mg/dL)
2 Grundy et al. Circulation 2004;109;

81 HDL-colesterolo e Apo A-1: obiettivi terapeutici (mg/dL)
Apo A-1: mg/dL (valori di riferimento con metodo turbidimetrico) HDL molecole di Apoproteina A1 3

82 Apo B: obiettivi terapeutici (mg/dL)
Grundy SM. Circulation 2002; 106: 2526–2529. 1

83 LDL-colesterolo e Apo B-100: Obiettivi terapeutici (mg/dL)
Apo B-100: mg/dL (valori di riferimento con metodo turbidimetrico) LDL molecola di Apoproteina B-100 2

84 The Apolipoprotein MOrtality RIsk Study (AMORIS): risk of fatal Myocardial Infarction
1

85 Apolipoproteine in equilibrio

86 The apo B-100/apo A-1: the strongest predictor for Myocardial Infarction
Studio Prospettico di popolazione condotto a Stoccolma dal 1985 al 1996 su Uomini e donne: considera indici predittori di Rischio CV le apolipoproteine a confronto con consueti dosaggi lipidici Walldius G et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 2 86

87 The apo B-100/apo A-1: the strongest predictor for Stroke
Studio Prospettico di popolazione condotto a Stoccolma dal 1985 al 1996 su Uomini e donne: considera indici predittori di Rischio CV le apolipoproteine a confronto con consueti dosaggi lipidici Walldius G et al. Journal of Internal Medicine 2006; 259: 259–266 3 87

88 The apo B-100/apo A-1 therapeutic goal (mg/dL)
4 Holme et al. J Intern Med 2008; 264: 30–38.

89 apo B-100/apo-A1: vantaggi metodologici
Esprime il rapporto tra lipoproteine potenzialmente aterogeniche (VLDL, IDL, large buoyant LDL, small dense LDL) e lipoproteine anti-aterogeniche (HDL) Metodiche di dosaggio (Apo-B100 e Apo-A1) automatizzate e validate a livello internazionale (WHO-IFCC) Errore metodologico CV <5% La valutazione del rischio è espressa con un numero (0.3-3) di facile interpretazione a livello internazionale apo B-100/ apo-A1 >1 indicativo di rischio CV Soggetti con valori apparentemente non elevati di LDL-C (<130 mg/dL) potrebbero presentare un rapporto apo B-100/apo-A1>1 (presumibilmente indicativo della presenza di sd-LDL)

90 Lipoproteina (a) potere aterogeno !! potere trombogeno !?
composizione lipidica simile alle LDL contiene una particolare glicoproteina: l’apoproteina(a) legata con ponte disolfuro all’Apo B La sequenza AA dell’apo(a) è simile a quella del Plasminogeno apo(a) contiene un numero variabile di copie ripetute di domini Kringles 2 di tipo IV (elevata variabilità nelle dimensioni e nel peso molecolare) potere trombogeno !? 1

91 Lipoproteina (a): metodiche di dosaggio
assenza di standardizzazione delle metodiche Anticorpi specifici per i Kringles 2 di tipo IV domains Metodi immunologici sensibili alle dimensioni delle diverse isoforme dell’apo(a) CUT OFF variabili 2008 American Heart Association 2

92 Lipoproteina (a): metodiche di dosaggio
2008 American Heart Association. ISBN:

93 Quando prescrivere la Lp(a)? Caso Clinico 1
Donna, 61 anni, buone condizioni generali Non fumatrice Ipertensione Arteriosa in trattamento con ACE inibitore a 58 anni Eco-Color-Doppler dei TSA: note di ispessimento intimale diffuso (senza valutazione morfometrica) in assenza di stenosi emodinamicamente significative, buoni parametri di flusso a 59 anni IMA anteriore (rivascolarizzazione coronarica con stent medicato) Familiarità per malattie cardiovascolari precoci Circonferenza vita: 86 cm, BMI: 23.8 Profilo lipidico eseguito 6 mesi prima dell’ IMA: CT=196 mg/dL, HDL-C=75 mg/dL, LDL-C=109 mg/dL, TG=60 mg/dL, Apo B=91 mg/dL, Apo A1=165 mg/dL, ApoB/ApoA1=0.55 Rischio carte Progetto Cuore: paziente a basso rischio !! Lp(a)=105 mg/dL 1

94 Quando prescrivere la Lp(a)? Caso Clinico 1
Terapia a domicilio post-IMA: Ace-Inibitore 5 mg, Cardioaspirina 100 mg, Pravastatina 40 mg, PUFA 1 g, Ac. Nicotinico 2 g Valutazione ematochimica dopo 6 mesi: CT=165 mg/dL, HDL-C=85 mg/dL, LDL-C=69 mg/dL, TG=58 mg/dL, Apo B=73 mg/dL, Apo A1=180 mg/dL, ApoB/ApoA1=0.4 Lp(a)=52 mg/dL 2

95 LDL-C: obiettivi terapeutici
Atherosclerosis Jul;217(1):3-46

96 LDL-C: obiettivi terapeutici
LDL-C <70 mg/dL Soggetti a Rischio molto elevato (CVD pregressa, Diabete di tipi I e II con danni d’organo, moderata severa CKD, SCORE level >10%) LDL-C <100 mg/dL Soggetti a Rischio elevato (un fattore di rischio marcatamente levato, 5%< SCORE level <10%) LDL-C <115 mg/dL Soggetti a Rischio moderato

97 Determinazione del Colesterolo-LDL mediante Formula di Friedewald
Metodo approvato dal National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III per la pratica clinica di routine Metodo largamente utilizzato per la maggior parte degli studi epidemiologici e d’intervento Buona correlazione tra LDL-Calcolate/LDL-dosate Metodo non applicabile qualora Trigliceridi > 400 mg/dL

98 Determinazione diretta del Colesterolo-LDL: indicazione alla prescrizione
analita avanzato di II Livello Soggetti con elevati livelli di Chilomicroni, Chilomicroni Rmnants e VLDL (Trigliceridi > 400 mg/dL) Soggetti a rischio CVD molto elevato (classe IA) sottoposti a trattamenti terapeutici importanti

99 Determinazione diretta del Colesterolo-LDL: vantaggi
Ottima riproducibilità e specificità delle nuove metodiche di determinazione diretta del colesterolo-LDL Unico step Nessuna influenza da parte dei valori sierici di trigliceridi Buona correlazione tra LDL-Calcolate/LDL-dosate

100 Elettroforesi delle frazioni lipoproteiche
Elettroforesi sul gel di agarosio: valutazione semi-quantitativa delle frazioni lipoproteiche con buon risparmio di tempo e materiali metodica di notevole ausilio diagnostico nelle forme misconosciute, di difficile classificazione e/o estremamente variabili nel fenotipo di dislipidemie primitive e secondarie Costo di una corsa: 0.95 € 1

101 Elettroforesi delle frazioni lipoproteiche
Elettroforesi sul gel di poliacrilamide: Test Lipoprint fornisce risultati dettagliati delle sottofrazioni delle lipoproteine, in particolare delle LDL e delle HDL 2

102 Test Lipoprint TC=179 mg/dL HDL=41 mg/dL LDL=122 mg/dL

103 Test Lipoprint TC=233 mg/dL HDL=80 mg/dL LDL=134 mg/dL 103

104 Il referto dell’esame emocromocitometrico
CORSO “FRANCO FERRATINI” 27 OTTOBRE 2011 Il referto dell’esame emocromocitometrico Dr. Guido Covili Faggioli

105 IL REFERTO EMOCROMOCITOMETRICO
IL SANGUE IL REFERTO EMOCROMOCITOMETRICO o “EMOCROMO” Contiene una serie di parametri numerici che si riferiscono alla quantificazione delle varie popolazioni cellulari, alle loro caratteristiche, ad un insieme di rapporti esistenti tra l’emoglobina e la sua distribuzione nei globuli rossi, alle caratteristiche volumetriche delle cellule, ed infine alla classificazione dei globuli bianchi nelle 5 popolazioni

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107 Come applicare questi principi in ematologia ?
Il referto ematologico è: l’atto scritto, ufficiale e definitivo con cui vengono comunicati i risultati dell’ esame emocromocitometrico il prodotto di sintesi del lavoro tecnico e delle notizie strumentali sottoposti alla revisione dello specialista di laboratorio che viene rilasciato con la validazione clinica Fornisce notizie che si riferiscono al tessuto sangue ed organi emopoietici ed al loro coinvolgimento in patologie che interessano altri tessuti ed organi. Cappelletti P. R.M.L. J.ML. 2002

108 IL REFERTO EMATOLOGICO
Ha lo scopo di guidare e affiancare il clinico nella definizione della patologia in fase di diagnostica e di follow –up terapeutico attraverso criteri basati sulla medicina delle evidenze Deve contenere tutte le informazioni di laboratorio (dati numerici e commenti) atte a rispondere al quesito clinico specifico o generico Deve essere corretto nella forma e nei contenuti

109 IL REFERTO EMATOLOGICO
Il Referto ematologico deve contenere i dati che caratterizzano: Il paziente (cognome, nome , sesso, data di nascita, numero identificativo) Il campione (identificativo, data e ora del prelievo) La provenienza (Unità Operativa, Ambulatori esterni o interni) Il richiedente (MMG o MUO) Il tipo di referto (parziale, finale, cumulativo) Il quesito clinico che ha dato origine alla richiesta

110 IL REFERTO EMATOLOGICO
Deve presentare: dati numerici corredati da intervalli di riferimento (distinti per sesso ed età), verificati sulla popolazione servita La necessità di riferimenti più utili clinicamente fanno nascere l’ esigenza di definire livelli decisionali diversificati in relazione alle necessità cliniche (screening di salute, monitoraggio di terapia, diagnostica di approfondimento, studio di nuovi test) Commenti per facilitare l’interpretazione e sottolineare il valore diagnostico dei dati o rispondere allo specifico quesito clinico

111 IL REFERTO EMATOLOGICO I dati numerici devono essere:
Universali (prodotti da tutti gli emocitometri indipendentemente dalla filosofia analitica e tecnologia utilizzata) Clinicamente utili (consentono decisioni diagnostiche e terapeutiche certe) Facilmente interpretabili (espressi in linguaggio comprensibile)

112 IL REFERTO EMATOLOGICO
I dati numerici obbligatori nel referto sono: GB o WBC, GR o RBC, HB, HT, MCV, MCHC, PLT, le 5 popolazioni leucocitarie (in percentuale e in valore assoluto), reticolociti (in numero assoluto). L’MCH (può essere omesso) Parametri in discussione Indici eritrocitari (RDW, HDW ecc.) Indici reticolocitari (IRF, MCVr, CHr) Indici piastrinici (MPV, PDW) Parametri da non refertare (non confrontabili e non standardizzabili, utilizzati per l’approfondimento nel percorso diagnostico interno) strumento -specifici (MPXI, LI, vitalità cellulare, MPM, MPC, LUC, LIC, ALY, ecc..) allarmi morfologici e grafici strumentali

113 Importanza dell’osservazione dello striscio di sangue periferico
L’ esame emocromocitometrico è l’esame che si chiede per tutti i pazienti al primo ingresso e come test di chek-up per i pazienti non ricoverati (B.Bain 2005) Il commento dello striscio di sangue periferico è il primo incontro tra Laboratorio e paziente.

114 IL SANGUE Tessuto costituito da diversi tipi di cellule deputate a diverse specifiche funzioni. Si distingue: parte liquida parte corpuscolata (Globuli rossi,Globuli bianchi,Piastrine) Massa sanguigna: circa il 7% del peso corporeo ( litri)

115 IL SANGUE Parte liquida si ottiene per sedimentazione della parte
corpuscolata: SIERO: la parte corpuscolata è coagulata PLASMA: la parte corpuscolata non è coagulata EMATOCRITO: percentuale di sangue occupata dalla componente corpuscolata

116 IL SANGUE GLOBULI ROSSI (eritrociti, emazie)
hanno forma di disco biconcavo volume medio di 85 fL NON hanno il nucleo! Funzione: trasporto dell’ossigeno Origine: Midollo osseo, dove rimangono fino alla fase di eritroblasto (compresa) Quando l’eritroblasto perde il nucleo, passa nel sangue periferico dapprima come Reticolocito che matura a globulo rosso

117 IL SANGUE EMOGLOBINA (Hgb)
Il globulo rosso contiene quasi esclusivamente emoglobina parte proteica globina parte non proteica EME Il gruppo eme racchiude al centro un atomo di FERRO. In una molecola di emoglobina vi sono 4 atomi di ferro. L’ossido-riduzione a carico del ferro consente il legame e il rilascio dell’ossigeno

118 IL SANGUE ORIGINE DELLA SERIE ROSSA MIDOLLO OSSEO emocitoblasto
proeritroblasto eritroblasto basofilo eritroblasto policromatofilo eritroblasto ortocromatico SANGUE PERIFERICO reticolocito globulo rosso

119 IL SANGUE ERITROBLASTO
Cellula nucleata, precursore del reticolocito, che di norma ha sede nel midollo RETICOLOCITA Cellula che deriva dall’eritroblasto dopo l’estrusione del nucleo E’ il precursore del globulo rosso, contiene frammenti di RNA ha volume superiore (circa il 20%) al globulo rosso

120 IL SANGUE GRANULOCITI NEUTROFILI EOSINOFILI BASOFILI NON GRANULOSI
MONOCITI LINFOCITI

121

122 IL SANGUE FUNZIONI DEI GLOBULI BIANCHI GRANULOCITI NEUTROFILI
difesa contro le infezioni batteriche, mediante fagocitosi e liberazione di enzimi specifici (proteasi) GRANULOCITI EOSINOFILI difesa contro le allergie e le parassitosi GRANULOCITI BASOFILI contengono ISTAMINA che provoca la dilatazione dei vasi sanguigni

123 IL SANGUE FUNZIONI DEI GLOBULI BIANCHI LINFOCITI
sono interessati nel sistema immunitario, agiscono mediante la produzione e il trasporto degli anticorpi MONOCITI agiscono come cellule di difesa fagocitando nel citoplasma gli elementi estranei (virus)

124 IL SANGUE GLOBULI BIANCHI ASPETTO DEL NUCLEO
MONONUCLEATI (cromatina fine) Monociti Linfociti hanno un solo nucleo grosso, tondeggiante o a fagiolo

125 IL SANGUE GLOBULI BIANCHI ASPETTO DEL NUCLEO
POLIMORFONUCLEATI (cromatina densa) Neutrofili Basofili Eosinofili hanno nucleo con forma varia, polilobato

126 IL SANGUE PIASTRINE - PLT
Hanno il ruolo principale nei processi di coagulazione Non sono cellule nel senso stretto, ma hanno un loro tipico metabolismo. Derivano dai Megacariociti del midollo osseo

127 IL SANGUE PIASTRINE FUNZIONI
adesività alle pareti alterate dei vasi sanguigni aggregazione e formazione del trombo

128 IL SANGUE EMOCROMO SERIE ROSSA RBC # di globuli rossi per microlitro
Hbg emoglobina (g/dL) HCT ematocrito (%) =( MCV x #RBC) MCV Volume corpuscolare medio (fL) MCH Contenuto medio di emoglobina (pg) HGB = MCH RBC MCHC Concentrazione Corpuscolare media di emoglobina HGB = MCHC HCT

129 IL SANGUE EMOCROMO SERIE ROSSA
RDW Indice di ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi (indice di anisocitosi) HDW indice dell’ampiezza della distribuzione della concentrazione di Emoglobina ( indice di anisocromia) % IPO percentuale delle cellule ipocromiche % MACRO percentuale delle cellule macrocitiche

130 IL SANGUE PIASTRINE PLT # piastrine per microlitro
MPV Volume medio delle piastrine PCT Piastrinocrito PDW Indice di ampiezza di distribuzione del volume delle piastrine

131 Formula leucocitaria

132 IL SANGUE GLOBULI BIANCHI WBC # globuli bianchi per microlitro
NEUT % e # Neutrofili MONO % e # Monociti LINF % e # Linfociti EOS % e # Eosinofili BASO % e # Basofili L.U.C. % e # Large Unstained Cells Grandi Cellule perossidasi- negative

133 IL SANGUE RETICOLOCITI
RETIC % di reticolociti rispettto ai globuli rossi # numero assoluto di reticolociti L-RETIC % di reticolociti a bassa colorazione M-RETIC % di reticolociti a media colorazione H-RETIC % di reticolociti ad alta colorazione MCVr Volume corpuscolare medio reticolocitario CHCMr Conc.emoglobinica media reticolocitaria CHr Contenuto emoglobinico medio reticolocitario (pg)

134

135 The RBC Method No matter what your shape or size .... We can make you
a SPHERE

136 CONTEGGIO DEI RETICOLOCITI MANUALE DI TECNICA EMATOLOGICA 1986 Dacie & Lewis
…strisci non troppo sottili, ma non con cellule sovrapposte …oculare con diaframma regolabile o diaframma di cartone con foro rettangolare di circa 4 mm….. …fattori importanti sono l’accuratezza visiva, la pazienza del tecnico, la qualità ed il potere risolvente del microscopio…. …nel caso che ci siano pochi reticolociti è necessario contare un numero elevatissimo di cellule…….

137 CONTEGGIO RETICOLOCITI IN AUTOMAZIONE
Cambiamento totale delle caratteristiche d’accuratezza e precisione dell’esame Questo tipo di cambiamento comporta un incremento delle richieste I Reticolociti in automazione sono ancora sottorichiesti e spesso sottoutilizzati

138 ANALISI RETICOLOCITI I reticolociti hanno:
) Volume superiore agli eritrociti (~ 24%) 2) Concentrazione emoglobinica inferiore agli eritrociti (~ 16%) 3) Contenuto emoglobinico sovrapponibile (~ 3%) Simultaneous measurements of reticulocyte and red blood cell indices in healthy subjects and patients with microcytic and macrocytic anemia. d’Onofrio G., Chirillo R., Zini G. e coll; Blood 1995

139 Anni 2000 Volume e concentrazione dell’Hb (eritrociti e reticolociti).
Citometria a flusso: Volume e concentrazione dell’Hb (eritrociti e reticolociti). I parametri reticolocitari sono indicatori precoci nel monitoraggio dell’eritropoiesi midollare (trapianti di midollo, IRC in terapia con rHuEPO, monitoraggio terapia marziale, autotrasfusioni, sferocitosi, anemia megaloblastica, anemia del prematuro, neoplasie, malattie croniche: AIDS, artrite reumatoide) Brugnara et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2000; Mcdougall et al. Nephrol Dial Transplant 1998; Alan E. Mast et al. Blood 2002; Thomas C et al. Clin Chem 2002;

140 RETICOLOCITI RETIC % di reticolociti rispettto ai globuli rossi
# numero assoluto di reticolociti L-RETIC % di reticolociti a bassa colorazione M-RETIC % di reticolociti a media colorazione H-RETIC % di reticolociti ad alta colorazione MCVr Volume corpuscolare medio reticolocitario CHCMr Conc.emoglobinica media reticolocitaria CHr Contenuto emoglobinico medio reticolocitario (pg)

141 Analisi dei Reticolociti
Movie showing cells being bathed in retic reagent and mature RBC (first) and reticulocytes (second) isovolumetrically change from discoid shape to sperical shape. The RNA within the reticulocytes (as well as RNA inside platelets) begins to pickup the oxazine 750 dye. The cells are then passed in a stream through a flow cell and illuminated with a laser. The laser light scatter in two dimensions and the the absorbance of light in a third dimension are measured and tranlated into cell by cell HC, V and absorbance, which is proportional to how much dye is in the cell. The level of dye is what distinguishes a reticulocyte from a mature RBC.

142 Hgb Cellulare Reticolocitaria
CHr Hgb Cellulare Reticolocitaria CHr strumento efficace di diagnosi e monitoraggio nelle anemie. CHr rileva precocemente i deficit funzionali di ferro CHr consente una valutazione diretta della risposta del midollo alle terapie con rHuEPO e ferro. Pazienti in dialisi Pazienti con AIDS Pazienti oncologici Trapianti di midollo

143 CHr : Contenuto emoglobinico reticolocitario
Esprime in peso la quantità di emoglobina contenuta nei reticolociti unità di misura: picogrammi Parametro approvato da FDA

144 CHr : Contenuto emoglobinico reticolocitario
CONCLUSIONI L’IMPORTANZA DEL PARAMETRO CHr sta nella PRECOCITA’ dell’informazione relativa a instaurarsi di stati anemici risposta a terapia con EPO corretta via di somministrazione del Ferro

145 Piastrine

146 Un po’ di storia… Le piastrine furono descritte come corpuscoli distinti dal patologo italiano Giulio Bizzozero nel 1882. Sono i promotori del processo di emostasi primaria che instaurandosi in una lacerazione vasale si conclude con la formazione di un “tappo” di piastrine e fibrina. Oggi le piastrine sono state ben definite come frammenti cellulari anucleati derivati da megacariociti del midollo osseo Intervalli di riferimento: Numero X 109/l Volume piastrinico medio (MPV) fl Tempo medio di sopravvivenza in circolo 10 gg circa (30% sequestrate nella milza)

147 Definizione di piastrinopenia
“Conteggio piastrinico nel sangue periferico inferiore a /μl” In gravidanza, solitamente nel III° trimestre, può verificarsi una riduzione moderata del conteggio piastrinico che può portare ad una “para-fisiologica” piastrinopenia. Variazioni stagionali si osservano con valori inferiori nel periodo invernale. Nella trombocitopenia immune da eparina (HIT) si ha un conteggio piastrinico < /μl. Nei pazienti chirurgici si ha una riduzione relativa del conteggio piastrinico >/=50% del picco post operatorio.

148 Livelli Decisionali Non esiste una stretta correlazione tra piastrinopenia ed emorragia: Differenze funzionali tra le piastrine dei diversi pazienti Il rischio di sanguinamento oltre che dal numero delle piastrine, dipende dalla causa di piastrinopenia Patologie concomitanti (anemie, febbre, sepsi) Uso di farmaci

149 Cause di piastrinopenia
Ridotta produzione (mielofibrosi, infiltrazione midollare neoplastica, ipoplasia midollare da radiazioni, farmaci, infezioni, alcool, etc) Aumentata distruzione (porpore trombocitopeniche immunologiche, da farmaci eparina) Aumentato consumo (porpora di Mosckowitz, CID, sepsi da gram-, HIV, HCV, Helicobacter Pylori) Aumentato sequestro (splenomegalia)

150 Livelli Decisionali Piastrine
Livelli superiori a /μL sono sufficienti a garantire l’emostasi in corso di interventi chirurgici Gravi emorragie sono rare con livelli di piastrine superiori a /μL Tale livello piastrinico ha rappresentato per decenni il livello decisionale per il ricorso a trasfusioni piastriniche a scopo profilattico

151 Nelle severe trombocitopenie il conteggio accurato delle piastrine è un parametro molto importante x decidere l’opportunità della trasfusione: PLT  20 x 103/mL chemioterapia–leucosi (Rebulla e Coll. N. Engl. J.Med. 1997) in pazienti con complicanze: febbre, disordini della coagulazione, terapia eparinica, interventi invasivi (Gmur e Coll Heckman e Coll. 1997)

152 VALORE SOGLIA PROFILASSI TRASFUSIONALE
PLT = 10 x 103/mL Per l’aumentata precisione e accuratezza dei contatori ematologici (-Norris e Coll. British Journal of Haematology British Committee for Standards in Haematology Guidelines British Journal of Haematology. 2003) Nei giovani e negli adulti con leucosi acuta, eccetto nella LMAP, terapia eparinica, disordini della coagulazione vantaggi: riduzione dei problemi legati alle trasfusioni senza rischio di emorragia PLT = 5 x 103/mL Nei pazienti in pericolo di alloimmunizzazione

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154 Approccio laboratoristico alla piastrinopenia
Valutazione clinica adeguata Conta piastrinica automatizzata accurata e precisa tenendo conto di tutti i parametri ed informazioni che gli analizzatori forniscono Esame dello striscio periferico per escludere una pseudopiastrinopenia e per valutare la morfologia piastrinica, eritrocitaria o leucocitaria suggestiva di processi patologici specifici In caso di sospetto di trombocitopenia immune screening autoimmune e virale (epatiti,HCV,HIV,CMV…) In presenza di anomalie morfologiche, ulteriori accertamenti come lo screening emocoagulativo, il dosaggio di anticorpi antifosfolipidi, la ricerca di Helicobacter pylori, il puntato sternale e/o la biopsia ossea con la valutazione clonale e citogenetica, il dosaggio degli anticorpi antipiastrine (per distinguere tra piastrinopenia centrale e periferica), il conteggio delle piastrine reticolate, la determinazione della glicocalicina e della trombopoietina

155 Valutazione dello striscio periferico
L’esame dello striscio è importante per: Escludere una pseudotrombocitopenia (EDTA e non EDTA dipendente) Utilità della valutazione della morfologia piastrinica: Forma immune (anisocitosi associata o meno a grandi piastrine) Forme ereditarie (piastrine giganti nella sindrome di Bernard-Soulier, difetti del gene MY-H9 nella sindrome di May-Hegglin) Piastrine degranulate (sindrome delle piastrine grigie) Piastrine molto piccole (sindrome di Wiskott-Aldrich) Ricerca delle anomalie eritrocitarie e leucocitarie associate a leucemia acuta e cronica, mielodisplasie, anemia emolitica, anemia megaloblastica, CID, etc.)

156 LE PSEUDOTROMBOCITOPENIE
Costituiscono lo % delle determinazioni ematologiche (Gowland, 1969) Fenomeno di aggregazione o satellitismo piastrinico che si verifica in vitro immediatamente o a distanza di tempo dal prelievo e che porta a conte piastriniche erroneamente basse. EDTA dipendenti, meccanismo autoimmune (effetto Calcio chelante). Modifiche del complesso glicoproteico IIb/IIIa NON EDTA dipendenti (le più frequenti) dovute a difficoltà nel prelievo o alla presenza di agglutinine Reperti occasionali in pazienti sani anche associati a varie patologie (malattie autoimmuni, neoplasie solide, leucemie e linfomi, epatopatie acute e croniche, crioglobulinemie, etc) Vanno riconosciute avvalendosi dell’ausilio dei dati strumentali (allarmi, anomalie negli istogrammi o nei citogrammi) e dell’esame microscopico dello striscio di sangue per evitare orientamenti diagnostici e terapeutici scorretti Protocolli dedicati: ripetere l’esame, con un altro anticoagulante (CPT o Citrato di Sodio), conteggio immediato dopo il prelievo e ad intervalli successivi, a temperatura ambiente e a 37°

157 IL REFERTO EMATOLOGICO
Conclusione Compito del Laboratorio è quello di: produrre referti utili adatti alle necessità dei richiedenti. riappropriarsi del proprio ruolo nel percorso diagnostico e della cura del paziente entrare attivamente nelle scelte dei test da utilizzare e verificarne l’utilità insieme ai clinici per dare un servizio migliore e per entrare a far parte del gruppo di professionisti che collaborano alla gestione del paziente ognuno per le proprie competenze

158 Grazie per l’attenzione!