PEG: aspetti legislativi ed etici Antonella Cervato 29/05/2016.

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1 PEG: aspetti legislativi ed etici Antonella Cervato 29/05/2016

2 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE La Nutrizione Artificiale (NA) è un complesso di procedure mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale. La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale (NE). (SINPE 2006) 29/05/2016

3 POSIZIONI RISPETTO ALLA NA Ci sono due posizioni:  La NA è una terapia, quindi atto medico finalizzato all’efficacia  La NA è un sostegno di base, necessario per la sopravvivenza, quindi è un atto di umanità 29/05/2016

4 Le conseguenze che ne derivano sono diverse:  Se la NA è una terapia può essere iniziata o interrotta su parere del medico o su richiesta del malato o di un suo rappresentante legale  Se la NA è una cura ordinaria deve essere sempre mantenuta in quanto mezzo di sostegno di base della persona 29/05/2016

5 LA PEG È la Gastrostomia Endoscopica Percutanea La sonda inserita attraverso la stomia è uno dei presidi che permette di alimentare e idratare una persona quando viene meno la sua capacità di introdurre alimenti per bocca. Può essere utilizzata in maniera temporanea o definitiva 29/05/2016

6 La NA è da considerarsi un trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo La NA non è una misura ordinaria di assistenza Come tutti i trattamenti medici ha indicazioni e controindicazioni ed effetti indesiderati Prevede il consenso informato del malato o del suo delegato secondo il codice deontologico medico. (SINPE 2007) 29/05/2016

7 L’INDICAZIONE ALLA NA È DI COMPETENZA MEDICA (SINPE 2007) Come ogni trattamento medico l’inizio o l’astensione, la continuazione o la sospensione rientrano nell’ambito dell’attività del Medico, fatto salvo quanto riconosciuto dal codice deontologico al malato o al tutore legale, cioè di esercitare il diritto al consenso e all’autodeterminazione 29/05/2016

8 La domanda centrale è: è lecito nutrire un paziente che inevitabilmente, per la sua malattia di base, morirà a breve termine o quando la sua qualità di vita è scadente? 29/05/2016

9 SINPE e le società scientifiche internazionali (come ESPEN e ASPEN) ritengono che: la NA è sempre un atto medico anche nell’ambito delle cure palliative 29/05/2016

10 Il problema della NA diventa più forte se il paziente non è o non è stato in grado di fornire la propria volontà anche mediata da persone a lui più vicine,in quanto da questa situazione deriva tutta una serie di altre problematiche ad essa connesse che riguardano gli aspetti decisionali e quindi etico-morali degli operatori sanitari e dei famigliari 29/05/2016

11 Il più delle volte in questo dibattito ci si riferisce  al paziente oncologico terminale  ai pazienti in stato vegetativo persistente (SVP)  ad altre categorie di pazienti come quelli affetti da demenza senile, Alzheimer, distrofia muscolare,… in fase avanzata. Ognuna di queste categorie rappresenta realtà diverse e problematiche diverse 29/05/2016

12 Non nutrire un paziente terminale oncologico che ha quindi una aspettativa di vita breve per definizione è facilmente accettato Non nutrire un paziente in stato vegetativo persistente (SVP) o con patologie neurologiche degenerative o vascolari in fase avanzata viene spesso ritenuto disumano (SINPE 2007) 29/05/2016

13 ASPETTI DA CONSIDERARE Visione olistica del paziente, che deve essere visto come persona, cioè nella sua interezza corporea - psichica – spirituale, bisogna considerare il vissuto della persona stessa e come avrebbe voluto finire la sua vita L’autonomia del paziente, al quale dovrebbe spettare l’ultima parola sulla responsabilità decisionale A tale proposito risulta importante il testamento biologico o direttive anticipate di trattamento 29/05/2016

14 Il medico si può provare spesso un disagio angosciante sull’ agire o non agire L’infermiere può trovarsi in difficoltà nell’esercitare il suo ruolo: sostenere l’assistito nelle scelte, fornire informazioni fino al termine della vita all’assistito tutelando la volontà del malato di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita. 29/05/2016

15 Un aiuto importante nella presa di decisione potrebbe scaturire da una valutazione collegiale multidisciplinare (neurologo, nutrizionista, altri specialisti coinvolti, care-giver) che deve tener conto caso per caso della persona a cui la NA è destinata (SINPE 2007) 29/05/2016

16 L’alimentazione tramite PEG può essere offerta con prospettiva di utilizzo temporaneo con prospettiva di utilizzo indeterminato A soggetti coscienti A soggetti privi del tutto o in parte di coscienza 29/05/2016

17 SOGGETTI COSCIENTI Il ricorso alla PEG non fa insorgere problemi diversi da quelli di altre procedure invasive. Ogni intervento invasivo deve avvenire nel pieno rispetto della volontà validamente espressa dal soggetto, per motivi etici e per ottemperare ai dettami della legge a partire dalla Costituzione italiana, del Codice di Deontologia medica, nel rispetto della Convenzione di Oviedo e del Codice Deontologico dell’Infermiere. 29/05/2016

18 SOGGETTI PRIVI DI COSCIENZA Quando si voglia intraprendere o continuare una nutrizione artificiale e quindi anche tramite PEG, in particolare per un tempo illimitato, si aprono problemi etici, giuridici e clinici più importanti 29/05/2016

19 La correttezza dell’indicazione risulta fondamentale per la presa di decisione I criteri e le regole, ai quali il medico e l’infermiere si possono rifare sono:  presupposti normativi  pareri autorevoli di Associazioni scientifiche, culturali, religiose e Comitati etici 29/05/2016

20 PRESUPPOSTI NORMATIVI Dgr. del Veneto n.142 del 26 gennaio 2010 allegato A: “Documento sull’assistenza infermieristica ai pazienti in Nutrizione Enterale Domiciliare” contiene delle raccomandazioni di comportamento clinico elaborate da un gruppo di lavoro con lo scopo di definire modalità di assistenza basate sulle evidenze scientifiche 29/05/2016

21 PRESUPPOSTI NORMATIVI Destinatari del documento sono gli Infermieri domiciliari che operano presso i Distretti socio-sanitari, Centri Diurni, Case di Riposo, Residenze Sanitarie Assistite, Strutture Residenziali o Semiresidenziali della Regione Veneto. 29/05/2016

22 PRESUPPOSTI NORMATIVI LA COSTITUZIONE ITALIANA: Art. 2 La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo … Art. 13 La libertà personale è inviolabile …. Art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo … 29/05/2016

23 PRESUPPOSTI NORMATIVI CODICE PENALE ITALIANO Art. 50 Consenso dell’avente diritto Art. 54 Stato di necessità Art. 610 Violenza privata CODICE CIVILE ITALIANO Art. 1 Capacità giuridica Art. 5 Atti di disposizione del proprio corpo 29/05/2016

24 PRESUPPOSTI NORMATIVI CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006: Art. 3 Doveri del Medico Art. 16 Accanimento diagnostico-terapeutico Art. 17 Eutanasia Art. 18 Trattamenti che incidono sulla integrità psico-fisica Art. 20 Rispetto dei diritti della persona 29/05/2016

25 PRESUPPOSTI NORMATIVI Art. 35 Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente. … … In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente. 29/05/2016

26 PRESUPPOSTI NORMATIVI Art. 38 Autonomia del cittadino e direttive anticipate Art. 39 Assistenza al malato a prognosi infausta Art. 53 Rifiuto consapevole di nutrirsi Quando una persona rifiuta volontariamente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle gravi conseguenze che un digiuno protratto può comportare sulle sue condizioni di salute. Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale nei confronti della medesima, pur continuando ad assisterla 29/05/2016

27 PRESUPPOSTI NORMATIVI CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E LA BIOMEDICINA OVIEDO 4 aprile 1997 Art. 5 Consenso Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato... Art. 9 Desideri precedentemente espressi I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell’intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione 29/05/2016

28 PRESUPPOSTI NORMATIVI CODICE DEONTOLOGICO INFERMIERI Art. 24 L'infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere. Art. 35 L'infermiere presta assistenza qualunque sia la condizione clinica e fino al termine della vita all’assistito, riconoscendo l'importanza della palliazione e del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. 29/05/2016

29 PRESUPPOSTI NORMATIVI Art. 36 L'infermiere tutela la volontà dell’assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita Articolo 37 L’infermiere, quando l’assistito non è in grado di manifestare la propria volontà, tiene conto di quanto da lui chiaramente espresso in precedenza e documentato. 29/05/2016

30 PRESUPPOSTI NORMATIVI Art. 38 L'infermiere non attua e non partecipa a interventi finalizzati a provocare la morte, anche se la richiesta proviene dall'assistito 29/05/2016

31 PARERI AUTOREVOLI COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA “L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in stato vegetativo persistente” 30 settembre 2005 CONSIGLIO DIRETTIVO E COMMISSIONE DI BIOETICA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NUTRIZIONE PARENTERALE ED ENTERALE (SINPE) “Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale” Gennaio 2007 29/05/2016

32 PARERI AUTOREVOLI CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE, “Risposte a quesiti della conferenza episcopale statunitense circa l’alimentazione e l’idratazione artificiali “ 1° agosto 2007 29/05/2016

33 PARERI AUTOREVOLI COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA “ Dichiarazioni anticipate di trattamento” 18 dicembre 2003 COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA “Rifiuto e rinuncia consapevole ai trattamenti sanitari nella relazione paziente-medico” 24 ottobre 2008 29/05/2016

34 PARERI AUTOREVOLI SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE ROMA Sentenza Englaro n. 21748 del 16/10/2007 TAR DEL LAZIO “Sentenza n. 8560/09 del 15 settembre 2009” 29/05/2016

35 PARERI AUTOREVOLI AGENZIA REGIONALE SOCIO SANITARIA DEL VENETO (ARSS) “Linee guida di indirizzo per l’informazione del paziente ed il consenso all’atto sanitario “ 2009 29/05/2016

36 Requisiti del consenso: 1. Libero 2. Informato L’ informazione deve essere: personalizzata comprensibile veritiera obiettiva esauriente non imposta 3. Consapevole 4. Personale 5. Manifesto 6. Specifico 7. Preventivo e attuale 8. Revocabile 29/05/2016

37 POSIZIONI A CONFRONTO: LA NA È O NON È UN ATTO MEDICO? COMITATO NAZIONALE BIOETICA (CNB) SINPESUSPREMA CORTE DI CASSAZIONE ROMA “L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in SVP” 2005 No, idratazione e alimentazione di pazienti in SVP vanno considerate alla stregua di un sostentamento vitale di base; non richiede una tecnologia sofisticata; può essere condotta anche a domicilio “Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale” 2007 Si, in quanto ha come tutti i trattamenti medici indicazioni,controindicazio ni ed effetti indesiderati. La NA può essere un : trattamento sostitutivo trattamento preventivo trattamento terapeutico Prevede il consenso informato Sentenza Englaro n. 21748 del 16/10/2007 La NA è un atto medico 29/05/2016

38 POSIZIONI A CONFRONTO: LA NA È UN ATTO ETICAMENTE DOVUTO O È ACCANIMENTO TERAPEUTICO? 29/05/2016 CNBSINPECONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE “L’alimentazione e l’idratazione di pazienti in SVP” 2005 Eticamente dovuti La sospensione della NA è eticamente e giuridicamente lecita quando l’organismo non è più in grado di assimilare le sostanze che introduciamo; illecita quando viene fatta non sulla base delle effettive esigenze della persona, ma sulla base della percezione che altri hanno della qualità di vita del paziente. “Precisazioni in merito alle implicazioni bioetiche della nutrizione artificiale” 2007 In considerazione del ruolo sostitutivo della NA la SINPE ritiene che una NA la cui appropriatezza di indicazione sia fondata su linee giuda nazionali e internazionali non si figuri mai come accanimento terapeutico “Risposte a quesiti della conferenza episcopale statunitense circa l’alimentazione e idratazione artificiale” 2007 La NA è obbligatoria fino a quando dimostra di raggiungere la sua finalità propria, cioè procurare nutrizione e idratazione del paziente per evitare che muoia di fame e di sete.

39 POSIZIONI CONFRONTO:LE DICHIARAZIONI ANTICIPATE CHE CONTENGANO ANCHE LA SOSPENSIONE DELLA NA IN CASI DI SVP DEVONO ESSERE OSSERVATE DAL MEDICO? CNBSENTENZEPROPOSTA DI LEGGE SUL TESTAMENTO BIOLOGICO “Dichiarazioni anticipate di trattamento” 2003 Invita il legislatore ad intervenire in materia: che la legge obblighi il medico a prendere in considerazione le Dichiarazioni, escludendone espressamente il carattere vincolante, ma imponendogli, sia che le attui sia che non le attui, di esplicitare formalmente in cartella clinica le ragioni della sua decisione La sentenza Englaro della Suprema Corte di Cassazione ( 2007): la NA può essere sospesa se: - lo SV è dichiarato irreversibile - risulti”dalle sue precedenti dichiarazioni…”, che la paziente non avrebbe voluto vivere in SV. La sentenza del TAR del Lazio ( 2009 N. 8560/09): “ i pazienti in stato vegetativo permanente…, nel caso in cui la loro volontà sia stata ricostruita, possono evitare la pratica di determinate cure mediche nei loro confronti”. Approvata il 26/03/2009 dal Senato, dalla Camera nel luglio 2011 con alcuni emendamenti La dichiarazione anticipata di trattamento non può riguardare l’alimentazione e l'idratazione, che devono essere mantenute fino al termine della vita, salvo che non abbiano più alcuna efficacia …, perché considerate forma di sostegno vitale, e fisiologicamente finalizzate ad alleviare le sofferenze. Viene sancita la non obbligatorietà da parte del medico di seguire gli orientamenti espressi 29/05/2016

40 QUALI NORME IN FUTURO? “ Disposizioni in materia di alleanza terapeutica, di consenso informato e di dichiarazioni anticipate di trattamento”  Disciplina con una norma di carattere generale il consenso informato  Sottolinea la manifestazione di volontà nella dichiarazione anticipata di trattamento, che tuttavia non può riguardare l’alimentazione e l’idratazione, considerate forme di sostegno vitale che alleviano le sofferenze  Sancisce la non obbligatorietà del medico a rispettarle purché ne motivi la decisione in cartella clinica 29/05/2016

41 In Italia la questione sulle dichiarazioni anticipate di trattamento è ancora molto dibattuta e ancora non c’è una legge definitiva che regolamenti in maniera chiara la materia. Ma cosa esiste nella altre nazioni a tale proposito? 29/05/2016

42 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI U.S.A. legge in vigore dal 1991 con la quale la persona ha diritto di decidere i trattamenti medico-chirurgici che la riguardano, di accettarli o rifiutarli CANADA, AUSTRALIA, INGHILTERRA riprendono l’impostazione giuridica degli U.S.A. 29/05/2016

43 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI FRANCIA applica le direttive anticipate come previsto dall’art. 9 della Convenzione di Oviedo DANIMARCA ha introdotto le direttive anticipate fin dal 1992 ed ha introdotto nel 2005 il sostituto decisionale nel caso di paziente incosciente 29/05/2016

44 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI SPAGNA ha le istruzioni previe, nelle quali è previsto un rappresentante del paziente nel caso esso sia incosciente e un registro nazionale di tali istruzioni GERMANIA ha approvato una legge in materia nel 2009 ed è previsto l’amministratore di sostegno e la collaborazione del medico curante, entrambi tenuti ad esternare e a far valere la volontà dell’amministrato 29/05/2016

45 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI NUOVA ZELANDA è prevista la possibilità del testamento biologico SVEZIA, NORVEGIA E AUSTRIA contemplano la possibilità del testamento biologico e della nomina di un tutore, ma tali scelte non sono vincolanti per il personale sanitario 29/05/2016

46 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI ISRAELE è dotata di una legge che dal 2005 prevede la possibilità di sospendere le cure ai malati terminali bilanciando il valore della vita e i desideri del paziente BELGIO, OLANDA, SVIZZERA e OREGON hanno tutti elaborato un documento che regolamenta la materia; oltre a rifiutare un trattamento sanitario è consentita legalmente l’eutanasia 29/05/2016

47 IL TESTAMENTO BIOLOGICO NELLE ALTRE NAZIONI GIAPPONE è l’unico tra i paesi sviluppati ad avere condizioni simili a quelle dell’Italia: esistono forme simili alle direttive anticipate, ma non hanno un valore legale. 29/05/2016

48 CONCLUSIONI Vi è un acceso dibattito a livello scientifico e bioetico sul definire la NA un atto medico o un supporto vitale necessario 29/05/2016

49 CONCLUSIONI  Dal punto di vista scientifico e giuridico, l’alimentazione artificiale tramite PEG è ormai sempre più considerata un atto medico  Dal punto di vista etico,la PEG, come ogni altro intervento, non deve e non può essere valutata limitatamente all’effetto biologico che può fornire, ma anche e soprattutto sulla effettiva utilità che essa ha sul malato inteso nella sua globalità, nel rispetto della sua dignità di persona, che va promossa e rispettata con particolare attenzione in quelle fasi della vita in cui maggiore è la sua vulnerabilità. 29/05/2016

50 CONCLUSIONI  La NA, spesso salvavita, va garantita come prevenzione e terapia della malnutrizione proteico energetica secondaria  Si riconosce l’opportunità dell’interruzione della NA quando si configura la condizione di “accanimento terapeutico“  Il ricorso ai Comitati Etici delle Aziende Ospedaliere o delle Aziende sanitarie cui afferisce il paziente ed il personale medico che cura il paziente viene fortemente raccomandato ed auspicato 29/05/2016

51 CONCLUSIONI  Nel caso rappresenti terapia alla fine della vita o nello SVP la NA dovrà rispondere ai criteri di beneficenza in Medicina o di Medicina Compassionevole e cioè assicurarla o interromperla rispettando le documentate convinzioni etiche del paziente ma anche del suo ambiente di vita 29/05/2016

52 CONCLUSIONI Spero di aver dato agli addetti ai lavori spunti di riflessione e che eventuali dubbi che possono sorgere nella pratica clinica possano essere affrontati collegialmente condividendoli con il Comitato Etico Aziendale. È auspicabile inoltre cha anche il Comitato Etico della nostra azienda arrivi a stilare un documento contenente delle raccomandazioni in grado di aiutare gli operatori sanitari nella presa di decisioni riguardanti la NA 29/05/2016