CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 1 Paestum 23/11/2006 L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio,

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1 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 1 Paestum 23/11/2006 L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione Dr. Vincenzo Patella

2 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 2 Controllo dell’allergia Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 3.Educazione del paziente 4.Immunoterapia allergene- specifica 1.Allontanamento dalla fonte allergenica 2.Terapia farmacologica

3 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 3 1. Allontanamento dalla fonte allergenica: attuabile nel caso di allergie scatenate da alimenti, farmaci o sostanze chimiche, più difficile per allergeni quali gli acari della polvere, le spore di muffa e gli epiteli di animali. Praticamente impossibile invece è applicare la profilassi ambientale per quanto riguarda i pollini 2. Terapia farmacologica: vari farmaci (antiistaminici, cortisonici, broncodilatatori, antinfiammatori non steroidei, etc..) sono in grado di ridurre i sintomi allergici, inibendo il rilascio dei mediatori dell'infiammazione. La terapia farmacologica agisce “a valle” della cascata allergica, ed è quindi una terapia sintomatica Diversi Trattamenti della Malattia Allergica

4 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 4 4. ITS o vaccino antiallergico: è l’unico trattamento che agisce “a monte” della cascata allergica, costituendo quindi la cura dell’allergia e non solo un trattamento sintomatico Diversi Trattamenti della Malattia Allergica 3. Educazione del paziente: risulta fondamentale per migliorare l’aspetto compliance del paziente nei confronti di una malattia multifattoriale ad andamento cronico

5 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 5 Un approccio terapeutico integrato e armonizzato Malattia Allergica Allontanamento dell’allergene Terapia farmacologica Immunoterapia Educazione del paziente

6 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 6 Medicina Basata sull’Evidenza Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato B Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato C Trials non randomizzati Studi osservazionali D Comitati di esperti Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza A Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato B Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato C Trials non randomizzati Studi osservazionali D Comitati di esperti L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione

7 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 7 AzioneLivello allergeneEffetto clinico Profilassi per gli acari della polvere Coprimaterassi e copricuscini antiallergiciIBIA (in pediatria) Lavaggio a caldo degli effetti letterecciIIBD Rimozione dei tappetiIBD AcaricidiCD Rifasciatura degli oggetti che accumulano polvereDD Uso di aspirapolvere con filtri ad alta efficienzaIIBD Lavaggio a caldo o refrigerazione degli oggetti di peluche DD Livelli di evidenza per l’efficacia della profilassi ambientale Custovic A, Allergy 2005

8 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 8 Trattamento Rinite stagionale Rinite perenne Adulto BambinoAdulto Bambino Antistaminici orali A A A A Antistaminici nasali A A A A Steroidi nasali A A A A Cromoni nasali A A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s.c. A A A A Immunoterapia s.l. A A A Immunoterapia nasale A A A Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica

9 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 9 Trattamento Rinite stagionale Rinite perenne Adulto BambinoAdulto Bambino Antistaminici orali A A A A Antistaminici nasali A A A A Steroidi nasali A A A A Cromoni nasali A A A A Antileucotrieni A Immunoterapia s.c. A A A A Immunoterapia s.l. A A A Immunoterapia nasale A A A Grado di Evidenza dei Trattamenti per la Rinite Allergica

10 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 10 L’immunoterapia allergene-specifica (ITS) consiste nel somministrare al soggetto allergico quantità gradualmente crescenti di un estratto allergenico, con lo scopo di ridurre la sintomatologia provocata dall’esposizione all’allergene stesso E’ stata introdotta per la prima volta nella pratica clinica per il trattamento della rinite allergica stagionale da Noon e Freeman nel 1911. Da allora, l’ITS è stata largamente impiegata nel trattamento delle allergopatie respiratorie ed è stata dimostrata essere efficace nei pazienti con asma, rinite allergica stagionale o perenne L’ITS per veleno di imenotteri, in uso da circa 20 anni, è considerata il trattamento standard per le reazioni allergiche sistemiche causate da puntura di imenotteri L’ IMMUNOTERAPIA

11 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 11 NOON 19281960 Uso empirico 1986 2005 RCTs 19862005 SLIT Peptidi Allergeni ricombinanti Liposomi, Adiuvanti DNA- Based ITS Allergoidi Th1/Th2 1990 ISHIZAKA IgE Meccanismi DURHAM Lichtenstein LM ITS purified Bee venom 1978

12 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 12 ITS – Vaccino Antiallergico L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha pubblicato una position paper sull’ITS intitolandola “Immunoterapia allergene- specifica: i vaccini per le malattie allergiche”: Il board scientifico ha volutamente scelto il termine “vaccini” proprio perché questi sono attualmente considerati in medicina come modificatori della risposta immunitaria (biological response modifiers) e come tale deve essere intesa anche l’ITS, per sottolineare che gli estratti allergenici modificano o “down-regolano” la risposta immunitaria allergica

13 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 13 Meccanismi di azione dell’ITS La reazione allergica si sviluppa a partire da una continua e abnorme produzione di anticorpi specifici (IgE specifiche) per l’allergene in causa, almeno in parte geneticamente determinata. Tale abnorme produzione di anticorpi specifici per l’allergene avviene in conseguenza del contatto con l’allergene stesso: si attiva quindi una cascata infiammatoria che include l’attivarsi di varie cellule e la produzione e liberazione di diversi mediatori dell’infiammazione I meccanismi d’azione si esplicano essenzialmente mediante l’interazione e l’influenza su tre elementi della cascata allergica: 1 – gli anticorpi circolanti: immunoglobuline E (IgE) 2 – le cellule effettrici infiammatorie 3 – i linfociti

14 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 14 Anticorpi circolanti: Immunoglobuline E (IgE) Durante un ciclo di ITS sottocutanea la concentrazione di IgE specifiche presenta un iniziale aumento, poi decresce a valori prossimi a quelli basali È stato dimostrato che l’ITS per pollini provoca una diminuzione delle IgE durante la stagione pollinica 1-2 (quando cioè, questi anticorpi raggiungono il picco di produzione nei soggetti allergici non trattati) Questi fenomeni possono essere interpretati correttamente alla luce dello switch Th2/Th1 che l’ITS induce e che porta ad una riduzione della produzione di immunoglobuline E specifiche 1 Linchtenstein I et al. IgE antibody measurements in ragweed hayfever, relationship to clinical severity and the results of immunotherapy. J Clin Invest 1973; 52: 472-82. 2 Gleich GJ et al. Effects of immunotherapy on Immunoglobulin E and Immunoglobilin G antibodies to regweed antigens : a six years prospective study. JACI 1982: 70: 261-71.

15 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 15 Le cellule Effettrici Infiammatorie In numerosi studi è stato dimostrato che l’ITS praticata per via sottocutanea agisce in vari modi (riduzione del reclutamento, inibizione dell’attivazione) sulle cellule effettrici della reazione allergica (soprattutto mastociti ed eosinofili) Tale effetto può essere misurato mediante il dosaggio dei mediatori chimici da queste rilasciati nella corrente circolatoria o mediante la quantificazione delle stesse cellule nei tessuti bersaglio dell’infiammazione allergica Esistono evidenze sperimentali che l’ITS sia in grado di modificare il bilancio Th1/Th2 in favore dei Th1, riportando quindi l’assetto immunologico verso la “normalità” 1 1 Durham SR et al. Immunotherapy and allergic inflammation. Clin Exp Allergy 1991; suppl 1; 206-10

16 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 16 APC IgE IL-4 -5 Allergic response Eosinophils Th2 B-cell + + Treg IL-10 TGF -  - - + IT Th1 IgG4 IFN  B-cell IT - CD4 CD80/86 T cell Allergen TCR HLA CD28 + IgA2 ? FAP (from Nouri-Aria, 2004, modified ) Meccanismi dell’ITS

17 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 17 Il ruolo di IL-10 nella regolazione della risposta allergica Inibisce l’attivazione e la produzione di citochine dei mastociti Inibisce la produzione di citochine degli eosinofili e ne riduce la sopravvivenza Riduce la capacità delle APC di presentare l’antigene Favorisce lo switch isotipico nei linfociti B in modo da indurre un rapporto IgG4/IgE più elevato Induce (loop autocrino) la proliferazione di linfociti Treg IL -10 + IgG4 FAP Treg B cell + +

18 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 18 L’immunoterapia: Modifica la risposta immunologica all’allergene e quindi ha effetti che i farmaci non hanno Effetto a lungo termine, per anni dopo la sospensione Riduzione dell’insorgenza di nuove sensibilizzazioni Prevenzione dell’insorgenza di asma 1 1 Østergaard M. S. et al, N Engl J Med 2000; 342:58-59, Jan 6, 2000

19 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 19 ITS- Indicazioni E’ bene che l’ITS venga prescritta da un medico specialista e che, nel caso della terapia iniettiva (le terapie sublinguali e nasali sono autosomministrate dal paziente), venga gestita da personale in grado di affrontare eventuali reazioni avverse La prescrizione della ITS viene indicata quando sia stato accertato che la malattia deriva da una sensibilizzazione IgE- mediata, come risultato da test cutanei od in vitro (dosaggio delle IgE specifiche). In alcuni casi (es. allergia agli acari della polvere di casa) è opportuno affiancare una bonifica ambientale

20 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 20 Escludere i pazienti con malattie sistemiche gravi, come i tumori e malattie immunologiche gravi (es. autoimmuni o immunodeficienze), asma grave, trattamento con farmaci β- bloccanti, presenza di malattie cardiovascolari che rendano pericoloso l’uso dell’adrenalina sono considerati fattori di rischio, soprattutto per la ITS iniettiva Per quanto riguarda la gravidanza, essa non comporta l’interruzione dell’ITS, mentre precauzionalmente rende sconsigliabile iniziare un nuovo ciclo di trattamento Non esistono controindicazioni per la somministrazione dell’ITS durante l’allattamento ITS- Controindicazioni

21 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 21 ITS iniettiva: fattori di rischio Sulla base delle reazioni gravi e/o fatali: - Asma non controllato - Asma severo (FEV1<70%) - Uso di betabloccanti - Rush immunotherapy - Fase di induzione - Errori tecnici - Nuovo estratto WHO Position paper, 1998

22 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 22 DURATA DELL’ITS Per definizione, l’ITS è un trattamento prolungato, ma sulla sua durata ideale non ci sono ancora certezze. Generalmente, essa deve essere proseguita per almeno 3-4 anni poiché le modificazioni immunologiche che sottostanno alla perdita di sensibilità clinica richiedono tempi prolungati Una volta che tali modificazioni siano state ottenute, i benefici clinici permangono nel tempo, come recentemente dimostrato da studi che hanno osservato come l’effetto favorevole dell’ITS fosse ancora presente a 3-5 anni di distanza dall’interruzione sia con la via sottocutanea sia con la via sublinguale

23 Effetto dell’ITS e degli steroidi sull’asma Shaikh et al Clin.Exp.Allergy 1997; 27:1279-84 Miglioramento clinico Treatment discontinued mesi 3 6 9 12 15 18 21 24 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ICS IT Sospensione trattamento ITS

24 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 24 AUTORE Mosbech 1988 Hedlin, 1995 Jacobsen, 1997 Ariano, 1999 Durham, 2000 Eng 2002 Di Rienzo 2003 ALLERG Gramin. Cat/dog Betulla Parietar. Gramin. Acari DURATA EFFETTO 6 anni 3 anni 6 anni 4 anni 5 anni 3 anni 5 anni VIA SCIT SLIT DISTURBO Rinite Rin/Asma Rinite Asma Durata dell’effetto della SIT dopo la sospensione DURATA TRATTAM. 3 anni 4 anni 3 anni 2 anni 3 anni 5 anni

25 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 25 Durata Dell’effetto Della SLIT Dopo La Sospensione

26 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 26 L’immunoterapia Riduce il Rischio di Sviluppare Asma % pazienti Modificato da Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-6. Bambini con rinite allergica moderata/grave follow-up a 3 anni (N=205) Odds ratio 2.52 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SITControllo No asma Asma

27 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 27 La ITS riduce la comparsa di nuove sensibilizzazioni Modificato da Des Roches A et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 450-3. 10 6 4 2 1 0 12 8 66 0 2 4 6 8 10 12 14 NessunaGattoCaneAltGraminacee Nuove sensibilizzazioni Numero di pazienti SIT Controllo Bambini con asma di età <6 anni (sensibilizzazione HDM) Follow-up a 3 anni

28 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 28 ITS Riduce i Sintomi e l’Uso di Farmaci Modificato da Durham SR et al. N Engl J Med 1999; 341: 468-75.

29 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 29 L’Immunoterapia Riduce Efficacemente i Sintomi Correlati all’Asma Comparison: Allergen immunotherapy vs placeboOutcomes: Asthma symptom scores SMD * Weight SMD Study (95% CI random) % (95% CI random) Pollen immunotherapy Ortolani et al. 19843.3-2.139 (-3.490,-0.789) Bousquet et al. 19905.4-1.947 (-2.617,-1.277) Reid et al. 19864.2-1.149 (-2.166,-0.132) Kuna et al. 19894.7-1.093 (-1.962,-0.224) Bousquet et al. 19895.5-0.780 (-1.395,-0.165) Dolz et al. 19964.9-0.751 (-1.553,0.050) Creticos et al. 19966.0-0.474 (-0.928,-0.021) Bousquet et al. 19855.0-0.463 (-1.248,0.322) Machiels et al. 19905.2-0.325 (-1.047,0.396) Bruce et al. 19775.30.079 (-0.606,0.765) Hill et al. 19824.60.524 (-0.376,1.423) Total (95% CI)54.1-0.723 (-1.139,-0.306) Chi square 33.63 (df=10) Z=3.40 -4 -2 0 2 4 FAVOURS IMMUNOTHERAPY FAVOURS PLACEBO * Differenza media standardizzata (tra attivi e placebo)

30 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 30 Immunoterapia: check-list Il paziente è sensibilizzato? L’allergene è clinicamente rilevante? Si può evitare di entrare in contatto con l’allergene? Sono disponibili prodotti di alta qualità per trattamenti standard? Il paziente può essere trattato con sicurezza? Il paziente aderirà alla terapia e sarà motivato?

31 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 31 E’ Fondamentale Porre Una Diagnosi Specifica ! Terapia Sintomi Visita medica (medico di base) Esami clinici (prick test,IgE specifiche nel siero) Visita allergologica Profilo di sensibilizzazione complesso o incerto Sintomi clinici in linea con il profilo di sensibilizzazione test di provocazione

32 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 32 Quale Via di somministrazione per l’immunoterapia? - Iniettiva - Nasale - Sublinguale

33 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 33 Fattori sociali Timore delle iniezioni Fattori correlati al paziente da prendere in considerazione

34 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 34 ITS- Iniettiva L’iniezione sottocutanea è stata la prima via di somministrazione dell’ITS Sono attualmente disponibili estratti allergenici per via iniettiva sottocutanea: –estratti acquosi –estratti acquosi, a rapido assorbimento, ormai quasi del tutto abbandonati, da iniettare a dosi progressivamente crescenti, con brevi intervalli di tempo tra le singole somministrazioni –estratti-ritardo –estratti-ritardo, a lento assorbimento: attualmente vengono utilizzati, in particolare, estratti adsorbiti su idrossido di alluminio o fosfato di calcio, coprecipitati in idrossido di alluminio, adsorbiti su L-tirosina. L’uso degli estratti-ritardo richiede un numero minore di iniezioni sottocutanee e provoca reazioni indesiderate con una frequenza nettamente minore rispetto agli estratti acquosi –estratti allergoidi –estratti allergoidi, cioè estratti allergenici modificati con trattamenti chimici (formaldeide, glutaraldeide, alginato,ecc.), che ne riducono l’allergenicità (per cui consentono di raggiungere dosi elevate senza il rischio di reazioni indesiderate), pur non modificandone l’immunogenicità

35 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 35 Estratti Allergenici Per ITS Iniettiva Disponibili In Italia Estratti acquosi Alk Abellò - Linea Alk Aquagen SQ flacone con liofilizzato Estratti ritardo Anallergo - Estratti adsorbiti su idrossido di alluminio Merck Settore allergologico - Estratti adsorbiti su idrossido di alluminio Estratti allergoidi Anallergo - Estratti Allergoidi modificati con glutaraldeide, adsorbiti tirosina (10.000 U. RAST/ml) Merck Settore allergologico - Estratti Allergoidi modificati con formaldeide, adsorbiti in idrossido di alluminio (10.000 UT/ml) ESEMPI:

36 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 36 Reazioni Indesiderate in Corso di ITS Per Via Iniettiva Sottocutanea a) somministrazioni di dosi troppo elevate (come può verificarsi all’inizio del trattamento in soggetti molto sensibili, ovvero per errori di dosaggio o per scambi involontari di flaconi a diversa concentrazione); b) aumento troppo rapido delle dosi (come nelle metodiche di ITS rapida); c) intervalli troppo brevi tra le somministrazioni Le cause delle reazioni indesiderate possono essere diverse: d) introduzione accidentale in circolo dell’estratto allergenico, (per cui deve essere sempre eseguita dal medico la manovra di aspirazione, necessaria per escludere che l’ago sia stato casualmente introdotto in una vena sottocutaneo); e) mancato rispetto delle controindicazioni, assolute o relative, all’istituzione o al proseguimento dell’ITS; f) mancata osservanza delle istruzioni date al paziente di non svolgere, nelle ore successive all’effettuazione dell’ITS, attività fisiche che possano comportare un accelerato assorbimento dell’estratto allergenico e di non assumere alcolici nelle ore precedenti l’ITS.

37 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 37 ITS Iniettiva Se l’ITS iniettiva (SCIT) è prescritta e praticata correttamente, può essere considerata un trattamento sicuro Secondo le stime più recenti, il rischio di reazioni fatali è inferiore a 1 / 2.000.000 di iniezioni Tuttavia il rischio è presente e reale D.I. Bernstein et al, Twelve-year survey of fatal reactions to allergen injections and skin testing: 1990-2001, J Allergy Clin Immunol 113 (2004), pp. 1129–1136.

38 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 38 Riduzione Fattori di Rischio nella SCIT È necessario: – usare un’estrema cautela nell’attuazione di ITS per via iniettiva (SCIT) in pazienti asmatici, in particolarecon estratti di Dermatofagoidi; – evitare assolutamente l’iniezione sottocutanea di estratti allergenici in pazienti con sindrome asmatica in atto; – attuare con molta prudenza gli incrementi delle dosi di estratti allergenici, soprattutto quando il paziente riferisca di aver avuto reazioni locali intense in occasione della precedente iniezione; – nel caso di cambio di flaconi di estratto allergenico,ridurre opportunamente i dosaggi. È necessario: – usare un’estrema cautela nell’attuazione di ITS per via iniettiva (SCIT) in pazienti asmatici, in particolarecon estratti di Dermatofagoidi; – evitare assolutamente l’iniezione sottocutanea di estratti allergenici in pazienti con sindrome asmatica in atto; – attuare con molta prudenza gli incrementi delle dosi di estratti allergenici, soprattutto quando il paziente riferisca di aver avuto reazioni locali intense in occasione della precedente iniezione; – nel caso di cambio di flaconi di estratto allergenico,ridurre opportunamente i dosaggi.

39 39 Trattamento delle reazioni anafilattiche in ambulatorio a)somministrare il trattamento farmacologico appropriato ed eseguire le manovre previste in modo da riuscire a trasferire il soggetto al PS nelle migliori condizioni possibili b)ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare immediatamente l’adrenalina che somministrarla in maniera impropria

40 40 Protocollo di intervento per reazioni di ipersensibilità immediata Dotazione farmacologica minima Dotazione strumentale minima Adrenalina: schema dosaggio e vie di somministrazione Terapia di complemento: schema dosaggio e vie di somministrazione Addestramento periodico del personale

41 41 Armadio di pronto intervento DOTAZIONE FARMACOLOGICA MINIMA Adrenalina Antistaminico Broncodilatatore Cortisonico Flaconi sol. fisiologica da 100 e/o 250 ml Fiale sol. fisiologica da 10 ml Ossigeno DOTAZIONE STRUMENTALE MINIMA Pallone tipo AMBU per neonati, bambini, adulti Stetoscopio Sostegno per infusione Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, aghi butterfly, agocannule tipo wenflon, laccio, abbassalingua, guanti sterili e non, termometro). Se presente personale esperto: cannule orofaringee misure varie (almeno da 0 a 6)

42 42 Trattamento delle reazioni anafilattiche 1.Chiamare l’ambulanza, coinvolgere tutto il personale esperto, allontanare le persone estranee. 2.Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe, allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali. 3.Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione del vaccino e allentarlo per un minuto ogni tre minuti allo scopo di rallentare l’assorbimento del vaccino. 4.Controllare la pervietà delle vie respiratorie e al bisogno ripristinarla. 5.Ossigenare il paziente se necessario.

43 43 Trattamento delle reazioni anafilattiche 6. Somministrare adrenalina senza tardare: dose: 0.01 ml/kg (massimo 0,5ml) di sol. acquosa di adrenalina 1:1000 (fiala in commercio) per via sottocutanea, nei casi lievi-moderati per via intramuscolare nell’arto opposto a quello dove si è somministrato il vaccino nei casi più severi (edema laringeo, ipotensione grave) nei casi senza insufficienza respiratoria si può utilizzare la via aerosol (0,1-0,5mg/kg). L’adrenalina ha una azione rapida e una durata d’azione breve, può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15-20 minuti. In caso di reazione lieve trattamento alternativo può essere rappresentato dalla somministrazione di antistaminici, meglio se ev.

44 44 Posologia di adrenalina 1:1.000 secondo l’età EtàPosologia 2 – 6 mesi0.07 ml 12 mesi0.10 ml 18 mesi – 4 anni0.15 ml 5 anni0.20 ml 6 – 9 anni0.30 ml 10 – 13 anni0.40 ml > 14 anni0.50 ml - per I bambini la cui età è tra le età indicate bisogna determinare la dose in maniera approssimativa, il volume da utilizzare si situa tra i valori indicati o aumentando alla dose superiore più vicina

45 45 Trattamento delle reazioni anafilattiche 7. Stabilire se possibile un accesso venoso e monitorare i segni vitali (attività cardiaca e respiratoria) poiché la sintomatologia può peggiorare rapidamente verso un’ostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di shock fino all’arresto cardio-respiratorio. 8. Iniziare una rianimazione cardio-respiratoria al bisogno.

46 46 Terapia di complemento ANTISTAMINICI es Clorfenamina maleato-(Trimeton) BRONCODILATATORI es salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin) CORTICOSTEROIDI es. Idrocortisone (Flebocortid) Questi farmaci hanno minore rapidità di azione. La loro somministrazione è volta a prevenire la ripresa dei sintomi nelle persone che hanno risposto al trattamento con l’adrenalina ed è indicata in particolare se si è distanti dalla struttura ospedaliera.

47 47 Eventi avversi che possono insorgere a distanza di tempo Informare l’utente Fornire istruzioni scritte su: “cosa fare dopo” Comunicare l’operatore sanitario da contattare Verificare l’evento Consultare lo specialista

48 48 Personale vaccinatore Istruzione Addestramento Abilità Capacità Consuetudine Vaccinare in sicurezza

49 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 49 ITS- vie non iniettive Via topica nasale (polvere micronizzata ed erogatori spray) Via sublinguale, attualmente, in Italia sono circa il 60% di tutte le forme di ITS Le preparazioni per via orale e per via inalatoria bronchiale di fatto sono state ormai quasi abbandonate nella pratica clinica, pertanto non vengono più menzionate nei trattati di allergologia

50 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 50 Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCITSLIT Fase di induzioneMesiSettimane/Giorni* SomministrazioneIniezioneSublinguale Osservazione dopo la somministrazione EssenzialeNon indispensabile Stretto monitoraggio clinico ObbligatorioMinimo / nullo

51 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 51 Preferenza del paziente / medico Fattori da considerare SCITSLIT ComplianceControllata da medico / paziente Controllata dal paziente Impiego di risorse Tempo dello Staff Tempo per il Monitoraggio Clinico Somministrazione domiciliare Copyright © March 2005 ALK-Abelló

52 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 52 Modalità di Prescrizione degli Estratti Allergenici L’ ITS dipende dall’esatta scelta dell’estratto allergenico, che viene allestito sulla base delle indicazioni fornite dal medico prescrittore Nel caso di sensibilizzazioni multiple, ai fini della richiesta di estratti allergenici per ITS debbono essere accuratamente selezionati gli allergeni che rivestono un reale significato clinico in relazione alla sintomatologia in atto, in modo da evitare l’allestimento di miscele eterogenee, la cui attività risulta nettamente minore La miscelazione di più allergeni in un unico estratto può dar luogo ad una riduzione della «potenza allergenica» (per degradazione enzimatica di alcune proteine) ed alla somministrazione di dosi subottimali e quindi scarsamente efficaci Nelson HS, Ikle D, Buchmeier A. Studies of allergen extract stability: the effects of dilution and mixing. J Allergy Clin Immunol 1996;98:382-8.

53 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 53 Conclusioni I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche; è comunque confermata l’efficacia nell’asma (Evidenza A) L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo se accompagnata da un’accurata profilassi ambientale, educazione del paziente e da interventi farmacologici (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) (Evidenza A) L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto che mantiene un continuo aggiornamento sulle tecniche e sulle modalità di somministrazione (Evidenza A) I benefici maggiori dell’ immunoterapia sono stati ottenuti nel trattamento delle riniti allergiche; è comunque confermata l’efficacia nell’asma (Evidenza A) L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in considerazione solo se accompagnata da un’accurata profilassi ambientale, educazione del paziente e da interventi farmacologici (compresi i glucocorticosteroidi inalatori) (Evidenza A) L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale esperto che mantiene un continuo aggiornamento sulle tecniche e sulle modalità di somministrazione (Evidenza A)

54 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 54 Si ringrazia: - G. Florio e - A. Calandriello Direttore del Dipartimento delle Discipline Mediche Asl SA3 di Vallo della Lucania (SALERNO) Dott. Vincenzo Patella Dirigente Responsabile U.O. di Allergologia e Immunologia Clinica Ospedale Civile di Agropoli (SA)

55 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 55 Dr. Vincenzo Patella Parte1. DIVERSI TRATTAMENTI DELLA MALATTIA ALLERGICA Parte 2. IMMUNOTERAPIA ALLERGENE-SPECIFICA O VACCINO ANTIALLERGICO Parte 3. MECCANISMI DI AZIONE Parte 4. INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI Parte 5. SCHEMI DI TRATTAMENTO Parte 6. MONITORAGGO E CRITERI DI INTERRUZIONE L’immunoterapia specifica: Indicazioni, schemi di trattamento, monitoraggio, criteri di interruzione

56 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 56 Ruolo dell’immunoterapia Induce tolleranza immunologica all’allergene Previene i sintomi di asma e rinite Modifica il decorso della patologia al fine di evitarne la progressione Può indurre remissione clinica della patologia Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.

57 CORSO INTERATTIVO: Dalle Basi Immunologiche all’Immunoterapia 57 Immunoterapia (SCIT o SLIT) Bonifica ambientale Rinite: trattamento sintomatico Gravità Rinite Asma Allergica Asma: trattamento sintomatico Importanza dell’immunoterapia specifica Considerazioni in merito ai benefici apportati dall’impiego di base dell’immunterapia