NELL’UTILIZZO DEI FARMACI

Presentazione sul tema: "NELL’UTILIZZO DEI FARMACI"— Transcript della presentazione:

1 NELL’UTILIZZO DEI FARMACI
Sede di Forlì U.O. Direzione Tecnica Assistenza Farmaceutica Area Ospedaliera POSSIBILITA’ E LIMITI NELL’UTILIZZO DEI FARMACI NEL BAMBINO TRA EBM ED USO OFF LABEL 25 ottobre 2014 1

2 RIASSUNTO CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO RCP
carta di identità del farmaco stabilisce: il nome del medicinale la sua composizione le indicazioni terapeutiche, le controindicazioni e le reazioni avverse la posologia, la forma farmaceutica, il modo e la via di somministrazione le misure di precauzione e di sicurezza da adottare per la conservazione del medicinale e per la sua somministrazione ai pazienti un modello dell'imballaggio esterno l’AIC si basa su sperimentazioni cliniche i cui risultati delineano il profilo preliminare di efficacia e sicurezza del farmaco. A questi dati preliminari nel tempo si aggiungono evidenze ulteriori sia sulla sicurezza sia sull’efficacia che derivano da un ampio uso nella popolazione generale e dalle attività di farmacovigilanza attiva e passiva e dagli studi di outcome research

3 Legge n. 648 Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l’anno 1996 Art.1 comma 4. Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, a partire dal 1 gennaio 1997: i medicinali innovativi la cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati, ma non sul territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione Unica del Farmaco conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa. L'onere derivante dal presente comma, quantificato in lire 30 miliardi per anno, resta a carico del Servizio Sanitario Nazionale nell'ambito del tetto di spesa programmato per l'assistenza farmaceutica.

4 nel 1998 scoppia il caso Di Bella Legge n. 94 del 08/04/98 Art. 3
nel 1998 scoppia il caso Di Bella Legge n. 94 del 08/04/98 Art. 3. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate comma:

5 Comunicato del 26.06.2002 del Ministero della Salute applicazione articolo 1 comma 4 L 648

6 Uso off-label: definizione L. Di Bella: 8 aprile 1998 n.94
Art. 3. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle: § indicazioni terapeutiche, § vie di somministrazione § modalità (dosaggio, frequenza, durata) di somministrazione previste dalla AIC rilasciata dal Ministero della Sanità.

7 Uso off label definizione EMA
Si riferisce a situazioni in cui un prodotto medicinale viene usato intenzionalmente per un uso medico in disaccordo con la scheda tecnica. È incluso nell’uso off label l’utilizzo in fasce di età pediatrica per le quali non c’è l’autorizzazione (non previste in scheda tecnica).

8 Uso off-label: definizione FDA
È definito off label un farmaco o un’indicazione non approvata dall’FDA. FDA non ha alcun potere di controllo sul come tale farmaco verrà prescritto. Questa responsabilità ricade solo sul prescrittore. Le industrie farmaceutiche non possono promuovere gli usi off label.

9 Legge finanziaria 2007 comma 796 lettera z
z) la disposizione di cui all'articolo 3, [legge di Bella] ….. non è applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del Servizio sanitario nazionale, che, nell'ambito dei presidi ospedalieri o di altre strutture e interventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all'immissione in commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a pazienti portatori di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento. Il ricorso a tali terapie è consentito solo nell'ambito delle sperimentazioni cliniche dei medicinali di cui al decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211, e successive modificazioni. In caso di ricorso improprio si applicano le disposizioni di cui all'articolo 3, commi 4 e 5, del citato decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, ………..disposizioni per le aziende sanitarie locali, per le aziende ospedaliere, per le aziende ospedaliere universitarie e per gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico volte alla individuazione dei responsabili dei procedimenti applicativi delle disposizioni di cui alla presente lettera, anche sotto il profilo della responsabilità amministrativa per danno erariale.

10 precisazione 8 febbraio 2007
«Con la legge finanziaria 2007 è stata limitata la possibilità di utilizzare, in ospedale, farmaci per indicazioni terapeutiche diverse da quelle per le quali sono stati registrati (off label), evitando così impieghi per i quali non è dimostrata alcuna efficacia terapeutica e che, quindi, in assenza di benefici, possono determinare effetti collaterali anche gravi. Esistono però alcuni farmaci che hanno dimostrato la loro efficacia anche per patologie non espressamente indicate nella registrazione. Per questo il Ministro della Salute ha chiesto all’AIFA, fin dal 12 febbraio scorso, di stilare un elenco dei farmaci per i quali l’impiego 'off label' abbia una consolidata e comprovata base scientifica, allo scopo di garantire un loro definitivo riconoscimento ai fini prescrittivi anche per patologie originariamente non autorizzate (come previsto dalla legge n. 648/1996). ….»

11 Nel 2007 AIFA aggiornò l’elenco dei farmaci in 648 integrandolo con una specifica sezione concernente farmaci con uso consolidato, sulla base dei dati della letteratura scientifica, per indicazioni anche differenti da quelle previste dal provvedimento di AIC, nel trattamento dei tumori pediatrici, nel trattamento di patologie cardiache pediatriche e nel trattamento di patologie infettive pediatriche. L’utilizzo dei medicinali inseriti in questo elenco non comporta l’obbligo di trasmissione di particolari dati 11

12 liste per gli usi consolidati determina AIFA 29 maggio 2007 e successive
§ All. 1 Lista farmaci Oncologia adulti § All. 2 Lista farmaci Oncologia pediatrica § All. 3 Lista farmaci Ematologia § All. 4 Lista farmaci Neurologia § All. 5 Lista farmaci Trapiantologia § All. 6 Lista radiofarmaci § All. 7 Lista farmaci antivirali § Lista dei farmaci pediatrici (cardiovascolari , anestetici , gastrointestinali, sangue e organi eritropoietici, dermatologici , apparato genito-urinario e ormoni sessuali , sistema nervoso e apparato muscolo-scheletrico , apparato respiratorio)

13 Legge 24.12.2007, n. 244 art. 2, comma 348 Finanziaria 2008
“In nessun caso il medico curante può prescrivere, per il trattamento di una determinata patologia, un medicinale industriale per indicazione terapeutica diversa da quella in AIC (o inclusa in elenco 648) quando sul proposto impiego del medicinale non siano disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda”.

14 Uso off-label: definizione in generale
È “tecnicamente” off label l’uso di farmaci o dispositivi non approvati dalle rispettive Agenzie Regolatorie per quelle indicazioni o per quei gruppi di pazienti.

15 motivi per i quali un farmaco può essere off label
§ Il produttore non ne ha mai chiesta l’autorizzazione esempi: farmaco vecchio senza interesse commerciale (misoprostolo) oppure diversa strategia aziendale (Avastin) § il farmaco è in fase di valutazione (EMA o AIFA o FDA) § l’autorizzazione è stata negata dall’Autorità regolatoria § l’autorizzazione è stata ritirata dall’Autorità regolatoria

16 L’essere in label oppure off label non dipende solo dalle prove di efficacia disponibili, ma da come queste sono valutate dalle Agenzie Regolatorie, dalla strategia dell’industria titolare dell’AIC, da motivi etico/politici es. misoprostolo e aborto

17 Legge 16 maggio 2014, n. 79 (pubblicata in G. U. n
Legge 16 maggio 2014, n. 79 (pubblicata in G.U. n. 115 del 20 maggio 2014) di conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 20 marzo 2014, n. 36, recante “disposizioni urgenti in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonché di impiego di medicinali meno onerosi da parte del Servizio Sanitario Nazionale”. provvedimento articolato in due distinte disposizioni, la prima in materia di stupefacenti e la seconda relativa alla revisione della disciplina dell’uso “off-label” dei farmaci anche in presenza di altra alternativa terapeutica fra i medicinali autorizzati, previa valutazione dell’AIFA, è consentita l’erogazione a carico del SSN di medicinali impiegati per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, purchè tale indicazione sia conforme alle ricerche condotte in ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di economicità e appropriatezza.

18 due gli aspetti nuovi rispetto alla precedente normativa che disciplinava l’uso off-label: • la possibilità di inserire un farmaco off-label per una determinata indicazione a carico del SSN anche in presenza di altra alternativa terapeutica fra i medicinali autorizzati; • il riferimento ai parametri di economicità e di appropriatezza.

19 OGGI IN SINTESI IL PRESCRITTORE PUO’, IN SINGOLI CASI, UTILIZZARE UN FARMACO OFF LABEL RISPETTANDO I SEGUENTI REQUISITI: Mancanza di valida alternativa terapeutica da dati documentabili Informazione al Pz (chiara, comprensibile ed adattata al suo livello culturale) Acquisizione del consenso informato Assunzione di responsabilità del medico Profilo di sicurezza ed efficacia del farmaco suffragato da dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda Erogazione non a carico del SSN

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29 responsabilità del prescrittore
“La prescrizione dei farmaci per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti.” Codice Deontologico dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, al Titolo II, Capo IV, art. 13 Oltre la metà dei farmaci somministrati a bambini in ospedale sono utilizzati al di fuori delle indicazioni approvate in sede di AIC, includendo dosaggi o formulazioni farmaceutiche Meno del 50% dei farmaci per uso pediatrico è stata oggetto di una specifica sperimentazione clinica Questo potrebbe esporre i piccoli pazienti a rischi di reazioni avverse statisticamente fino a 12 volte maggiori rispetto all’adulto Linee guida nazionali di riferimento alla conduzione di sperimentazioni cliniche in pediatria.

30 Errore considerare i bambini come piccoli adulti
“I bambini non sono piccoli adulti quando prendono un farmaco. Le modalità di assunzione, l’assorbimento, il metabolismo e l’escrezione dei farmaci nel bambino sono diversi da quelli dell’adulto. Questi fattori non sono costanti ma variano con l’età. La maggioranza dei farmaci nel mondo non sono stati immessi in commercio per essere somministrati ai bambini” (WHO-UNICEF 2006) Vanno considerate le caratteristiche di tipo farmacodinamico e farmacocinetico, fondamentali per l’efficacia e il profilo di tollerabilità e di sicurezza del farmaco.

31 PRESCRIZIONE OFF-LABEL perché potrebbe essere non appropriata?
I rischi che derivano dalla somministrazione di un farmaco non testato sulla popolazione pediatrica possono quindi essere dovuti a: sovradosaggio del farmaco (aumento delle reazioni avverse) inefficacia del farmaco (da sottodosaggio) utilizzo di una formulazione inappropriata È stato infatti calcolato che tra il 2% e il 10% delle prescrizioni pediatriche è stato associato ad un rischio di reazioni avverse anche gravi, tali da richiedere l’accesso al pronto soccorso, l’ospedalizzazione o il prolungamento della degenza ospedaliera. (Bonati 2007) 31

32 NEL DOLORE PEDIATRICO PRECAUZIONI & TIMORI
Difficoltà a riconoscere il dolore nel lattante e nel neonato Inadeguata prevenzione del dolore e dello stress che ne deriva anche per paura di mascherare sintomi ………. gli effetti collaterali ….. …….. indurre dipendenza farmacologica ….. Paura delle iniezioni >> utilizzo di altre vie di somministrazione

33 RISCHIO / BENEFICIO È pratica accertata la somministrazione di analgesici a tutti i bambini compresi i neonati Attenuazione delle risposte allo stress utilizzando analgesici o anestetici Neonati e bambini che debbano essere sottoposti a procedure mediche che possano causare stress (nell’accezione di eccesso di stress) o generatrici di dolore devono ricevere una terapia antalgica E’ opportuno alleviare o prevenire il dolore anche quando la sua comparsa non sia certa Evitare l’ansia correlata E’ utile che il piccolo sappia che la sofferenza avrà termine

34 PARACETAMOLO antipiretico, antidolorifico azione centrale ben tollerato per os iniziare con 20 mg/kg poi: mg/Kg ogni ore; massima dose 75 mg/Kg/die (60 mg/kg/die lattante) rettale: 30 mg/Kg; poi 20 mg/Kg ogni 6 ore, al massimo 90 mg/Kg/die e.v. neonato (dopo 10 giorni di vita): 7.5 mg/kg ogni 6 ore fino ad un massimo di 30 mg/kg/die (fino a 10 kg di peso) poi 15 mg/Kg ogni 6-8 ore fino ad un massimo di 60 mg/kg/die (oltre i 10 kg), frazionabile ogni 6 ore, con infusione di durata > di 15 minuti. tossicità epatica: > 100 mg/Kg/die; non mantenere le dosi massime oltre le ore.

35 FANS azione antinfiammatoria, analgesica, antipiretica
azione periferica antiprostaglandinica non usare nella insufficienza renale attenzione alla attività antiaggregante piastrinica possibile la associazione con paracetamolo possibile la associazione ad oppiacei (consentono la riduzione della dose dell’oppiaceo nel raggiungimento del medesimo livello di analgesia) IBUPROFENE: os 10 mg/kg ogni 6-8 h; è alternativa di seconda scelta rispetto a paracetamolo DICLOFENAC NAPROSSENE PIROXICAM KETOROLAC: sublinguale 0,5-1 mg/kg/dose ogni 6-8 h (max30 mg/dose) dose massima giornaliera 3 mg/Kg ev: bolo 1 mg/Kg/dose ogni 8 ore per non più di 48 ore Se infusione continua ev : bolo di 1 mg/Kg in 10 minuti, seguito da 0.17 mg/Kg/h (max 4 mg/Kg in 24 ore) non proseguendo oltre 24 ore

36 ANALGESICI OPPIACEI azione sia sul SNC che periferico
se usati come analgesici molto raramente possono causare dipendenza la tollerance è intrinseca alla farmacodinamica attenzione a: depressione respiratoria sedazione eccessiva nausea e vomito stipsi ritenzione urinaria prurito

37 oppiodi deboli: Tramadolo
Contramal gtt os 100 mg/ml con posologia di 0,5-1 mg/Kg ogni 4-8 ore (1 gtt = 2,5 mg) Contramal fiala da 100 mg/2 ml ev lenta in 20–30 minuti 1 mg/Kg ogni 4-6 ore (non superare 6 mg/Kg/die) infusione continua 0,3 mg/Kg/h

38 AIFA dispone il ritiro di tutti i farmaci per uso pediatrico contenenti codeina
I Sig.ri Sanitari sono invitati a leggere il comunicato allegato ove sono indicati i 5 nomi di specialità medicinali per bambini in commercio contenenti il principio attivo oggetto del ritiro. Presso la AUSL di Forlì si suppone possa essere presente solamente la specialità medicinale LONARID bambini 200 mg. + 5 mg. confezione da 6 supposte ma non può essere esclusa anche la presenza negli ambienti sanitari di campioni medici gratuiti. Eventuali giacenze devono essere immediatamente rese alla Farmacia Interna accompagnate da questa stessa comunicazione compilata nella sezione riguardante le UO/Servizi. Tale comunicazione va fatta anche in assenza di giacenza. Con parallelo provvedimento, di cui si inoltreranno gli estremi in seguito per non ingenerare confondimento, AIFA dispone il divieto di utilizzo di tutti i farmaci a base di codeina negli individui di età inferiore ad anni 12 da cui la raccomandazione a tutti i Sig.ri Sanitari di non utilizzare il prodotto per adulti negli individui di età inferiore ai 12 anni neppure riducendo proporzionalmente le posologie. Infatti tutte le specialità medicinali contenenti codeina registrate per utilizzo nell'adulto dovranno subire la modifica del foglietto illustrativo con la specifica di divieto d'uso negli infradodicenni. Tutti sono invitati a diffondere una capillare informazione a Sanitari ed utilizzatori

39 oppioidi forti: Morfina solfato orale a rapido rilascio Oramorph gtt: 20 mg/ml
0,15-0,4 mg/Kg/dose ogni 4 ore. 5 mg 4 gocce 10 mg 8 gocce 15 mg 12 gocce 20 mg 16 gocce 25 mg 20 gocce dopo 1 ora dalla somministrazione eseguire valutazione del dolore, somministrare ogni 4 ore fino a controllo del dolore

40 oppioidi forti: Morfina cloridrato endovena
bolo 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 h; infusione continua 0,02-0,03 mg/kg/h picco ematico raggiunto 15 minuti dopo la somministrazione con durata d’azione fino a 7 ore (emivita 2-4 ore)

41 Fentanyl FENTANEST fiala 100 mcg/2 ml
molecola con elevata liposolubilità per via nasale (con MAD) 1,5-2 mcg/kg al massimo 100 mcg.

42 Ossicodone cloridrato orale
mg /kg ogni 12 ore Oxycontin:compresse da 5, 10, 20, 40, 80 mg (5 mg a lento rilascio sarebbero equianalgesiche rispetto a 10 mg di morfina solfato a lento rilascio)

43 648 Art. 5. prescrizione di preparazioni magistrali
1. Fatto salvo il disposto del comma 2, i Medici possono prescrivere preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi descritti nelle farmacopee dei Paesi dell'Unione europea o contenuti in medicinali prodotti industrialmente di cui e' autorizzato il commercio in Italia o in altro Paese dell'Unione europea. (La prescrizione di preparazioni magistrali per uso orale può includere principi attivi diversi da quelli previsti dal primo periodo del presente comma, qualora questi siano contenuti in prodotti non farmaceutici per uso orale, regolarmente in commercio nei Paesi dell'Unione europea; parimenti, la prescrizione di preparazioni magistrali per uso esterno può includere principi attivi diversi da quelli previsti dal primo periodo del presente comma, qualora questi siano contenuti in prodotti cosmetici regolarmente in commercio in detti Paesi. Sono fatti in ogni caso salvi i divieti e le limitazioni stabiliti dal Ministero della Sanità per esigenze di tutela della salute pubblica). 2. E' consentita la prescrizione di preparazioni magistrali a base di principi attivi già' contenuti in specialità medicinali la cui autorizzazione all'immissione in commercio sia stata revocata o non confermata per motivi non attinenti ai rischi di impiego del principio attivo.

44 3. Il medico deve ottenere il consenso del paziente al trattamento medico e specificare nella ricetta le esigenze particolari che giustificano il ricorso alla prescrizione estemporanea. Nella ricetta il medico dovra' trascrivere, senza riportare le generalita' del paziente, un riferimento numerico o alfanumerico di collegamento a dati d'archivio in proprio possesso che consenta, in caso di richiesta da parte dell'autorita' sanitaria, di risalire all'identita' del paziente trattato. 4. Le ricette di cui al comma 3, in originale o in copia, sono trasmesse mensilmente dal farmacista all'azienda unita' sanitaria locale o all'azienda ospedaliera, che le inoltrano al Ministero della sanita' per le opportune verifiche, anche ai fini dell'eventuale applicazione dell'articolo 25, comma 8, del decreto legislativo 29 maggio 1991, n. 178. 5. Le disposizioni dei commi 3 e 4 non si applicano quando il medicinale e' prescritto per indicazioni terapeutiche corrispondenti a quelle dei medicinali industriali autorizzati a base dello stesso principio attivo. 6. La violazione, da parte del medico o del farmacista, delle disposizioni del presente articolo (( e' oggetto di procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233.

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47 MIDAZOLAM MIDAZOLAM in commercio SEDATIVO ANESTETICO IPNOINDUCENTE
Le benzodiazepine ad azione sedativa-ipnotica conferiscono un notevole grado di sicurezza che le ha portate a sostituire ampiamente i vecchi farmaci SEDATIVO Modulatore allosterico del recettore del GABA (potenzia gli effetti inibitori del GABA) ANESTETICO Il MIDAZOLAM è ampiamente impiegato in pediatria in vari ambiti: Premedicazione, Sedazione conscia Sedazione in terapia intensiva Stato epilettico. IPNOINDUCENTE ANTICONVULSIVANTE MIORILASSANTE Premedicazione, termine che si riferisce ai farmaci somministrati una o due ore prima di un intervento chirurgico. Di solito la premedicazione (o preanestetico) contiene un analgesico stupefacente, utile per attenuare i dolori, l'ansia e per ridurre la dose di anestetico necessaria a produrre lo stato di incoscienza E.V./I.M. sedazione conscia, in anestesia e nella sedazione in terapia intensiva OROMUCOSALE epilessia ORALE (galenico) MIDAZOLAM in commercio 47

48 U.K. MIDAZOLAM Per os (di solito 0.5 mg Kg-1) è di comune uso in contesto di premedicazione, soprattutto nei bambini.  Nonostante non sia disponibile in UK una preparazione orale specifica, viene somministrata la formulazione endovenosa diluita in bevanda alla frutta o sciroppo, causa il sapore amaro. La somministrazione orale può produrre concentrazioni plasmatiche ed effetti variabili a causa del suo imprevedibile effetto di primo passaggio; occasionalmente può causare nei bambini piccoli delirio. E.v. Ha un inizio d’azione relativamente rapido, e tende a causare una amnesia anterograda più profonda del diazepam. Presenta ampia variabilità individuale di risposta. E’ opportuna la infusione lenta (4-5 min) fino a risposta adeguata. La caduta della palpebra è comunemente usato come punto finale, ma può essere un segno non affidabile. La possibilità di depressione respiratoria è reale e dovrebbe essere quindi sempre disponibile una struttura per la ventilazione artificiale. Solo occasionalmente è utilizzato i.m.

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50 Midazolam due importanti aspetti di vantaggio rispetto al diazepam: per iniezione e.v. è in soluzione acquosa come molecola ionizzata ma è rapidamente convertita nella forma non ionizzata e liposolubile appena in circolo.  Dal momento che il farmaco è somministrato in forma idrosolubile (pH < 4) il dolore nel punto di iniezione, tromboflebite e trombosi venosa sono complicazioni estremamente rare.  Dopo iniezione endovena, la struttura chimica del farmaco è modificata dall’innalzamento del pH a 7,4, e avviene la “chiusura dell’anello”, con aumento della liposolubilità ed entrata nel SNC. midazolam ha una emivita terminale relativamente breve (1-3 ore), che si associa con un recupero rapido e con assenza di effetti residui.  Il farmaco è metabolizzato dal fegato quasi completamente, e la sua clearance, differentemente dalle altre benzodiazepine, è parzialmente dipendente dal flusso sanguigno epatico.  Il suo metabolita principale (1-idrossimidazolam) è dotato di blanda attività ipnotica; può accumularsi durante un’infusione endovenosa continua.

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52 RISULTATI ANALISI DEL Ph DELLA SOLUZIONE NASALE DI MIDAZOLAM
PROVE DI STABILITA' MIDAZOLAM 10 mg/ml SOLUZIONE NASALE pH TEMPO TEMPERATURA LOTTO 1 LOTTO 2 LOTTO 3 MESE 0 24,0°C 4,0 3,9 MESE 1 23,5°C MESE 2 MESE 3 MESE 4 23,4°C L’analisi del pH sui tre campioni è stata effettuata con un misuratore del pH digitale, prima di ogni determinazione quantitativa e a temperatura rilevata. La misura del pH di una soluzione è importante in quanto una sua variazione nel tempo può essere il segnale che nella soluzione sono avvenute delle modificazioni che possono essere di diversa natura: chimica, fisica o microbiologica. Infatti la formazione di un prodotto di degradazione di uno dei componenti della soluzione o la contaminazione da parte di agenti patogeni possono far variare il pH della soluzione. Si può notare come nei 4 mesi di monitoraggio i valori di pH siano rimasti costanti. 52

53 RISULTATI CONTROLLI MICROBIOLOGICI DELLA SOLUZIONE NASALE DI MIDAZOLAM
“Requisiti microbiologici delle preparazioni farmaceutiche (5.1.4)” Tabelle e della FUXII La verifica dei criteri di accettazione applicabili ai prodotti farmaceutici non sterili si basa sulla conta dei microrganismi aerobi totali (CMAT) e sulla conta dei funghi/lieviti totali (CFLT) I criteri di accettazione per le preparazioni ad uso nasale sono di CMAT uguale a 102 e CFLT uguali a 101; devono inoltre risultare assenti Stafilococcus auree e Pseudomonas Aeruginosa. TEST RISPONDENTE AI REQUISITI RICHIESTI DALLA FUXII Midazolam 10 mg/ml sol. nasale Composizione: Midazolam 100 mg, acido citrico 70 mg,sodio citrato 20 mg, sol. fisiologica q.b. a 10 ml conservare sotto i 25°C prep. n 3340 del 15/11/2013 AGITARE PRIMA DELL'USO NON INIETTARE Validità 4 mesi MIDAZOLAM HCL lotto scad 28/08/2015 I controlli microbiologici sono stati effettuati sugli stessi campioni usati per le analisi quantitative e quindi sono stati oggetto di apertura e prelievo di soluzione mensilmente e dunque per cinque volte nei quattro mesi. Si può ipotizzare che il numero di prelievi sia lo stesso effettuato nella pratica nelle UU.OO. pediatriche e sono stati fatti con il medesimo strumento (siringa sterile dotata di ago). Nella produzione, nel confezionamento, nella conservazione e nella distribuzione di preparazioni nasali, la FUXII prevede che vengano adottate opportune misure atte ad assicurare la loro qualità microbiologica; raccomandazioni al riguardo sono fornite nel testo “Requisiti microbiologici delle preparazioni farmaceutiche (5.1.4)” della farmacopea stessa. La verifica che i criteri di accettazione applicabili ai prodotti farmaceutici non sterili basati sulla conta dei microrganismi aerobi totali (CMAT) e sulla conta dei funghi/lieviti totali (CFLT) sono indicati nelle Tabelle e della FUXII. I criteri di accettazione per le preparazioni ad uso nasale sono di CMAT uguale a 102 e CFLT uguali a 101; devono inoltre risultare assenti Stafilococcus auree e Pseudomonas Aeruginosa. La qualità microbiologica della soluzione nasale di midazolam in oggetto e la rispondenza ai requisiti microbiologici richiesti dalla FUXII per i preparati destinati all’applicazione nasale è stata fatta eseguire da un laboratorio esterno accreditato che ha certificato che la preparazione in oggetto è risultata idonea e rispondente ai requisiti richiesti. I controlli microbiologici sono stati effettuati sugli stessi campioni usati per le analisi quantitative e quindi sono stati oggetto di apertura e prelievo di soluzione mensilmente e dunque per cinque volte nei quattro mesi. Si può ipotizzare che il numero di prelievi sia lo stesso effettuato nella pratica nelle UU.OO. pediatriche e sono stati fatti con il medesimo strumento (siringa sterile dotata di ago). 53

54 GESTIONE E DISTRIBUZIONE DELLA SOLUZIONE NASALE DI MIDAZOLAM
RISULTATI GESTIONE E DISTRIBUZIONE DELLA SOLUZIONE NASALE DI MIDAZOLAM Legge 49/2006 IL MIDAZOLAM: sezione B della tabella II come benzodiazepina che può dar luogo al pericolo di abuso e generare farmacodipendenza. sezione D della tabella II come composizione medicinale contenente le sostanze elencate nella tabella II, sezioni A o B, da sole o in associazione con altri principi attivi quando per la loro composizione qualitativa e quantitativa e per le modalità del loro uso, presentano rischi di abuso o farmacodipendenza di grado inferiore a quello delle composizioni medicinali comprese nella tabella II, sezioni A e C, e pertanto non sono assoggettate alla disciplina delle sostanze che entrano a far parte della loro composizione. L’uso di midazolam come soluzione nasale impiegato nei bambini per rispondere alla necessità di una sedazione sporadica non rappresenta un pericolo di abuso o di farmacodipendenza. Si è dunque deciso di caricare sul registro per gli stupefacenti la polvere pura di midazolam e di provvedere allo scarico della materia prima a seguito di ricetta medica da rinnovarsi volta per volta e da trattenersi da parte del farmacista. La validità della ricetta è sempre di 30 giorni, escluso quello del rilascio. Nelle UU.OO. il farmaco non necessita la conservazione in armadio chiuso a chiave. L’uso di midazolam come soluzione nasale impiegato nei bambini per rispondere alla necessità di una sedazione sporadica non rappresenta un pericolo di abuso o di farmacodipendenza. Si è dunque deciso di caricare sul registro per gli stupefacenti la polvere pura di midazolam e di provvedere allo scarico della materia prima a seguito di ricetta medica da rinnovarsi volta per volta e da trattenersi da parte del farmacista. La validità della ricetta è sempre di 30 giorni, escluso quello del rilascio. Nelle UU.OO. il farmaco non necessita la conservazione in armadio chiuso a chiave. 54

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57 GRAZIE PER L’ATTENZIONE