MENINGITI 22-10-20131malattie infettive, Medicina.

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1 MENINGITI 22-10-20131malattie infettive, Medicina

2 DEFINIZIONE Le meningiti sono processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre (leptomeningi) provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di meningo-encefaliti o meningo- nevrassiti. 22-10-20132malattie infettive, Medicina

3 CLINICA  Febbre  Sindrome meningea 22-10-20133malattie infettive, Medicina

4 22-10-20134malattie infettive, Medicina

5 22-10-20135malattie infettive, Medicina

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10 CSF Circulation lateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulationslateral ventricles--> foramen of Monro third ventricle --> aqueduct of Sylvius --> fourth ventricle --> foramina of Magendie and Luschka --> subarachnoid space over brain and spinal cord --> reabsorption into venous sinus blood via arachnoid granulations 22-10-201310malattie infettive, Medicina

11 CLINICA La sindrome meningea è caratterizzata da segni e sintomi diversi che, in base al meccanismo fisiopatologico che li determina, si distinguono in: segni di ipertensione endocranica segni di irritazione delle radici spinali segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica 22-10-201311malattie infettive, Medicina

12 Segni di ipertensione endocranica Cefalea (90%) Vomito (35%) (indipendente dall’ingestione del cibo, non preceduto da nausea, a getto) Tensione della fontanella bregmatica (neonati) Alterazioni del fondo oculare (<5%) 22-10-201312malattie infettive, Medicina

13 Segni di irritazione delle radici spinali Rigidità della nuca e del rachide (fino all’opistotono) >90% Segno di Kernig Segno di Brudzinski Segno di Lasègue Segno di Binda Manovra di Lésage 22-10-201313malattie infettive, Medicina

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15 Segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale, vegetativa e psichica Fotofobia Ipersensibilità ai rumori Iperalgesia Bradicardia Turbe del respiro Agitazione psico-motoria torpore stato stuporoso delirio coma 22-10-201315malattie infettive, Medicina

16 Caso clinico n.1 Anamnesi raccolta dai parenti. Il paziente (sano, maschio, 22 anni) si sarebbe sentito male ieri pomeriggio con una sintomatologia caratterizzata da nausea, vomito e diarrea. Visitato in GM avrebbe praticato Plasil senza beneficio. Sarebbe comparso rialzo termico (max. 41°C). Visto stamane dal curante avrebbe assunto una cp di Claritromicina. Per il rialzo termico, lo stato confusionale e viene portato al PS di questa Struttura.... 22-10-201316malattie infettive, Medicina

17 Ore 13.10 entra in repartoTC 38.9°C Condizioni generali gravi...paziente confuso...rigidità nucale... Si pratica rachicentesi Inizia terapia empirica 22-10-201317malattie infettive, Medicina

18 SOSPETTO DIAGNOSTICO Segni clinici patognomonici Esame chimico e microbiologico del liquido cerebro-spinale 22-10-201318malattie infettive, Medicina

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29 Che terapia? Ci si deve basare sui dati epidemiolgici e sulle caratteristiche fisiche del liquor 22-10-201329malattie infettive, Medicina

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31 Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio 0-4 settim S.agalactiae E. coli S. pneumoniae L. monocytogenes Complicanze neonatali Liquorrea Infezione materna 1-3 mesi E. coli H. influenzae L. monocytogenes Colonizzazione nosocomiale Liquorrea, sinusite, otite Immunodeficit 3 mesi 18 anni H. influenzae N. meningitidis S. pneumoniae Liquorrea, sinusite, otite Epidemie, deficit del complemento Liquorrea, sinusite, otite, asplenia 22-10-201331malattie infettive, Medicina

32 Etiologia delle meningiti batteriche in relazione all’età ed ai fattori di rischio 18-50 anni N. meningitidis S. pneumoniae Deficit C5-C8 Otite media, sinusite, liquorrea, asplenia, alcoolismo >50 anni L. monocytogenes S. pneumoniae Immunodeficit, diabete mellito Otite media, sinusite, asplenia, liquorrea, alcoolismo non età correlati Enterobacteriacee S. aureus Interventi neurochirurgici Interventi neurochirurgici, derivazioni ventricolo-peritoneali, endocarditi, ascessi 22-10-201332malattie infettive, Medicina

33 ESAME DEL LIQUOR L’esame del liquido-cerebro spinale (CSF) è di fondamentale importanza in tutte le forme di meningite La puntura lombare (o rachicentesi) deve essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta meningite Deve essere procrastinata solo in presenza di sintomi o segni indicativi di una lesione endocranica (rischio di incuneamento del bulbo, in particolare per lesioni della fossa cranica posteriore) 22-10-201333malattie infettive, Medicina

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37 ALTERAZIONI LIQUORALI In caso di meningite il liquor può fuoriuscire ad una pressione aumentata (fino a 250-300 cm H2O) Aspetto 1) meningiti a liquor torbido 2) meningiti a liquor limpido 22-10-201337malattie infettive, Medicina

38 LIQUOR TORBIDO Proteinorrachia glicorrachia cellule (PMN++, linfociti +/-) Batteri gram -/+ eccetto: M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospire, Tr. Pallidum, L. monocytogenes, Salmonella spp. Micoplasmi (alcuni) Miceti del genere Candida e Mucor Alcuni protozoi:Naegleria e Acanthamoeba 22-10-201338malattie infettive, Medicina

39 LIQUOR LIMPIDO Glicorrachia cellule linfociti++ protidorrachia M. tubercolosis Brucelle, leptospire, salmonelle, Tr. Pallidum, Listeria Miceti: H. capsulatum, Cr. Neoformans, C. immitis Glicorrachia -/ cellule linfociti++ protidorrachia Virus Rickettsie, clamidie Parassiti: Toxoplasma, Tripanosoma 22-10-201339malattie infettive, Medicina

40 DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR LIQUOR TORBIDO esame diretto dopo colorazione Gram - 60-90% sensibilità - 100% specificità esame colturale sensibilità 100% Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di isolamento 22-10-201340malattie infettive, Medicina

41 DIAGNOSI: ESAME DEL LIQUOR LIQUOR LIMPIDO Esame diretto e colturale per BK Amplificazione del genoma mediante PCR per BK Ricerca anticorpi specifici anti-virus Isolamento del virus dal liquor PCR per virus Identificazione di funghi o protozoi all’esame diretto o con prove di isolamento 22-10-201341malattie infettive, Medicina

42 DATI DI LABORATORIO Esame emocromocitometrico: una leucocitosi suggerisce un’eziologia batterica Devono essere effettuate ripetute emocolture (2- 3) prima di instaurare un’eventuale terapia antibiotica Indagini sierologiche possono indirizzare verso un’eziologia virale 22-10-201342malattie infettive, Medicina

43 RADIOLOGIA La radiografia del torace può mettere in evidenza un focolaio pneumonico La TC- cranio può evidenziare - accentuazione del contrasto in sede meningea - edema cerebrale - aree focali di cerebrite - lesioni focali 22-10-201343malattie infettive, Medicina

44 Terapia Monitorare le funzioni vitali Evitare ipnotici, sedativi Terapia ipertensione endocranica Glicerolo, mannitolo Cortisonici ANTIBIOTICI 22-10-201344malattie infettive, Medicina

45 RAZIONALE TERAPEUTICO 30-60 minuti dal sospetto Terapia antibiotica tempestiva 30-60 minuti dal sospetto: appena dopo la rachicentesi Prima nei casi in cui non possa essere eseguita prontamente o sia controindicata Scelta empirica in base alla probabile eziologia: Età, condizioni del paziente Situazione epidemiologica locale Malattie pregresse Allergie a farmaci.... 22-10-201345malattie infettive, Medicina

46 Scelta terapeutica Ampicillina 2 gr x 6 v/die Cloramfenicolo 750 mg x 4 v/die Decadron 4 mg x 3 v/die Glicerolo 125 cc x 4 v/die 22-10-201346malattie infettive, Medicina

47 Ore 15 Episodio di vomito a getto Ore 15.35 Dal laboratorio comunicano l’isolamento dal liquor di DIPLOCOCCHI GRAM NEGATIVI 22-10-201347malattie infettive, Medicina

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49 Neisseria meningitidis 22-10-201349malattie infettive, Medicina

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56 Attachment to and interation with nasopharyngeal epithelium Passage through the mucosa Factors affecting intravascular survival capsule acquisition of iron from transferrin Suvival in the bloodstream Endotoxin and other cell components cytokine Alternative complement pathway Inflammatory cytokines (TNF , I-1 ,6,8) AntiInflammatory cytokines ( I-10) Crossing of the blood-brain barrier Blood vessel Blood-brain barrier endothelium Multiplication in subarachnoid space N. meningitidis Cerebrospinal fluid N. meningitidis Nasopharingeal mucosa Blood Cerebrospinal fluid Colonization of Neisseria meningitidis in nasopharynx and entry in the bloodstream and cerebrospinal fluid 22-10-201356malattie infettive, Medicina

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61 ipotensione Meningococchi da sangue, liquor e/o gola Porpora diffusa, shock, collasso, cianosi Caratteristica curva termica Necrosi emorragica del surrene Sepsi da N. meningitidis 22-10-201361malattie infettive, Medicina

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68 A decorso quasi sempre iperacuto giunge frequentemente all’exitus prima che i segni di interessamento meningeo abbiano avuto il tempo di manifestarsi. Febbre irregolare, obnubilamento del sensorio, artromialgie, lesioni emorragiche cutanee e mucose (petecchie diffuse) Shock endotossinico: ipotensione, tachicardia, cianosi alle estremità, oliguria o anuria CID Sepsi da N. meningitidis 22-10-201368malattie infettive, Medicina

69 PROGNOSI L’evoluzione delle forme trattate si dimostra per lo più favorevole Sequele deficit del nervo oculomotore deficit del nervo ottico e/o acustico (più frequentemente nei bambini) Mortalità 5-15% 22-10-201369malattie infettive, Medicina

70 N. meningitidis: chemioprofilassi Raccomandata per i contatti stretti entro 24 ore dall’esposizione Rifampicina 600 mg/os ogni 12 h per 2 giorni In alternativa: – ciprofloxacina 500 mg/os unica somministrazione – ceftriaxone 250 mg/i.m. unica somministrazione 22-10-201370malattie infettive, Medicina

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76 DEFINIZIONE Le meningiti sono processi infiammatori dell’aracnoide e della pia madre (leptomeningi) provocate dalla localizzazione diretta di un agente infettivo Quando anche il tessuto nervoso è interessato dal processo morboso si parla di meningo-encefaliti o meningo- nevrassiti. 22-10-201376malattie infettive, Medicina

77 ETIOLOGIA Batteri Virus Micoplasmi, rickettsie e clamidie Funghi Protozoi Elminti 22-10-201377malattie infettive, Medicina

78 EPIDEMIOLOGIA Meningiti batteriche: - Incidenza 5-10 casi /100000 persone/anno - Più colpite le età estreme della vita Meningiti virali - Incidenza 5-35 casi /100000 persone/anno - Più colpiti bambini e giovani adulti 22-10-201378malattie infettive, Medicina

79 ETIOLOGIA In base all’aspetto del liquor le meningiti si dividono in due grandi gruppi: 1) meningiti a liquor torbido 2) meningiti a liquor limpido Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi eziologici precisi 22-10-201379malattie infettive, Medicina

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83 CLINICA  Febbre  Sindrome meningea 22-10-201383malattie infettive, Medicina

84 DIAGNOSI Segni clinici patognomonici Esame chimico e microbiologico del liquido cerebro-spinale Eventuali segni e sintomi extrameningei Epidemiologia Esami sierologici 22-10-201384malattie infettive, Medicina

85 DIAGNOSI: SEGNI CLINICI Diagnosi semplice quando il quadro clinico è conclamato La sintomatologia può non essere specifica: - nei bambini febbre, vomito, convulsioni - negli anziani quadro clinico sfumato con febbricola e turbe comportamentali - nei soggetti immunocompromessi 22-10-201385malattie infettive, Medicina

86 PROGNOSI Quasi sempre benigna nelle forme virali e nelle altre meningiti “sierose” (leptospire, brucelle) Non sempre favorevole nelle forme batteriche e nelle meningo-nevrassiti 22-10-201386malattie infettive, Medicina

87 SEQUELE Alterazioni dell’udito 15-30% Difficoltà di apprendimento 5-20% Deficit neurologici focali 5-10% Ernie cerebrali 3-20% Idrocefalo 3% Alterazioni della vista < 5% Convulsioni < 5% 22-10-201387malattie infettive, Medicina

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89 Caso clinico n.2 (14.02.2012) Paziente proveniente da altro P.O., trasferito nel sospetto di meningite di ndd. All’ingresso (h.13): condizioni generali gravi...confuso... rigidità nucale... Ha praticato TC cranio e RMN encefalo Si pratica rachicentesi: vengono estratti circa 6-7 cc di liquor opalescente, a pressione aumentata che si inviano per esame chimico- fisico, microscopico e colturale 22-10-201389malattie infettive, Medicina

90 09.02...condizioni generali sufficienti, lucido ma eloquio rallentato, facilmente astenico, depressione del tono dell’umore...non febbre 10.02...condizioni generali scadute, disorientamento, instabilità posturale...cons. neurologica + TC cranio –h.17 rigidità nucale, si richiede rachicentesi che non viene eseguita perchè il rischio emorragico legato alla procedura sarebbe troppo alto vista la piastrinopenia (PLT 45000) –Si programma RMN encefalo per il giorno dopo. TC 38.3°C 11.02...si trasfondono 6 U di piastrine h. 20...visti i valori piastrinici (60000) si sconsiglia la procedura a meno che non sia indifferibile per completare il percorso diagnostico, indifferibilità e urgenza cui si lascia il merito al collega internista (!) 22-10-201390malattie infettive, Medicina

91 13.02 si richiedono 8 U di piastrine Paziente febbrile (38,2°C), afasico, confuso, rigidità nucale, incapace di eseguire a richiesta movimenti dei 4 arti, lievissimo opistotono. 14.02 Presa visione RMN si dispone trasferimento in Malattie Infettive Osp. Santissima Trinità di Cagliari 22-10-201391malattie infettive, Medicina

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94 Inizia terapia (nel primo P.O.) Ampicillina 2 gr x 6 vv/die Cloramfenicolo 250 mg 1 fl x 4 vv/die Acyclovir 250 mg 1 fl x 3 vv/die Fluconazolo 200 mg 1 fl/die Mannitolo 125 cc x 3 vv/die 22-10-201394malattie infettive, Medicina

95 Liquor 14.02.2012 Colore: leggermente xantocromico Aspetto: leggermente torbido Glucosio: 5 Proteine: 232 Cloruri: 106 Cellule 300: leucociti, prevalentemente linfociti 22-10-201395malattie infettive, Medicina

96 Quantiferon TB –Test basato sulla misurazione dell’interferone gamma rilasciato dai linfociti sensibilizzati dal sangue intero incubato con il derivato proteico purificato di M. tuberculosis e con antigeni di controllo. 15.02.2012 22-10-201396malattie infettive, Medicina

97 Liquor 16.02.2012 Glucosio: 8 Proteine: 372 Cloruri: 105 Cellule: 163 (prevalentemente linfociti) Liquor per colturale e PCR per BK, ricerca HSV, CMV, adenovirus. 22-10-201397malattie infettive, Medicina

98 Con criterio ex-juvantibus si inizia terapia antitubercolare: Rifampicina 600 mg 1 fl Nicizina 300 mg 1 fl Etambutolo 400 mg 1 fl x 3 Vit B6 1 fl Urbason 20 mg 1 fl x 2 Prosegue terapia con ampicillina 22-10-201398malattie infettive, Medicina

99 Liquorcoltura (14.02) NEG Liquorcoltura (16.02) NEG Ricerca genoma virale: NEG Lieve miglioramento delle condizionii generali: apiretico dal 19, vigile, meno disorientato, no cefalea, persiste rigor. 27.02 –AST177 –ALT105 –Bil. Tot. 3.24, diretta 2.25 Sospende la NICIZINA ed inizia STREPTOMICINA 1 fl/IM 22-10-201399malattie infettive, Medicina

100 28.02 liquor per ricerca BK Es. microscopico negativo PCR DNA M. tuberc. negativo Es. colturale in corso 06.03 Dal laboratorio dell’Osp. Binaghi comunicano la crescita in coltura di bacilli alcool-acido resistenti Sospensione ampicillina 22-10-2013100malattie infettive, Medicina

101 23.03.2012 –Coltura IUTM POSITIVA –Coltura BACTEC POSITIVA Viene dimesso il 20.04 22-10-2013101malattie infettive, Medicina

102 Mycobacterium tuberculosis 22-10-2013102malattie infettive, Medicina

103 La localizzazione meningea è secondaria a focolai preesistenti da cui il bacillo si diffonde per via ematica Incidenza in aumento 3/4 dei casi in soggetti extracomunitari Più frequente nei bambini e nei giovani Infezione da HIV –aumentato rischio –ascessi cerebrali più comuni EPIDEMIOLOGIA 22-10-2013103malattie infettive, Medicina

104 CLINICA La sindrome meningea è spesso preceduta da un periodo prodromico più o meno lungo caratterizzato da: - febbricola - astenia, anoressia - cambiamento dell’umore e del carattere I segni meningei possono instaurarsi più lentamente che nelle altre meningiti batteriche nervi craniciSono frequenti i segni di interessamento dei nervi cranici 22-10-2013104malattie infettive, Medicina

105 ESAME DEL LIQUOR Liquor limpido od opalescente Caratteristica formazione del reticolo di Mya a qualche ora dal prelievo Aumento dei linfociti Aumento delle proteine Diminuzione del glucosio e dei cloruri Esame diretto e colturale per M. tubercolosis 22-10-2013105malattie infettive, Medicina

106 Fattori prognostici Età avanzataEtà avanzata Grave compromissione neurologicaGrave compromissione neurologica Incremento delle cellule nel liquorIncremento delle cellule nel liquor Intervallo tra esordio dei sintomi e diagnosiIntervallo tra esordio dei sintomi e diagnosi Incremento delle proteine nel liquorIncremento delle proteine nel liquor 22-10-2013106malattie infettive, Medicina

107 MENINGITI BATTERICHE 22-10-2013107malattie infettive, Medicina

108 Streptococcus pneumoniae 22-10-2013108malattie infettive, Medicina

109 Fattori predisponenti Otite, mastoidite, sinusite Agammaglobulinemia, anemia falciforme Leucemie/linfomi/mieloma multiplo Alcoolismo Diabete mellito IRC Intervento neurochirurgico Immunodeficit 22-10-2013109malattie infettive, Medicina

110 La meningite pneumococcica è una patologia tipica dell’età medio-avanzata La letalità è elevata (30-50%) ed è probabilmente correlata con lo stato neurologico riscontrabile all’atto della prima osservazione 22-10-2013110malattie infettive, Medicina

111 Sequele Deficit Sordità Danno parenchimale Paralisi Epilessia Cecità Idrocefalo Incuneamento Frequenza (%) 15-30 5-30 5-10 < 5 2-3 3-20 22-10-2013111malattie infettive, Medicina

112 Vaccinazione / profilassi Streptococcus pneumoniae Vaccino: 23 polisaccaridi Soggetti splenectomizzati Nessuna indicazione per la profilassi – Indicata solo nei bambini < 4 mesi solo se affetti da anemia falciforme 22-10-2013112malattie infettive, Medicina

113 22-10-2013113malattie infettive, Medicina

114 Listeria monocytogenes 22-10-2013114malattie infettive, Medicina

115  80% sierotipi Ia, IIa e IVb  mortalità 29%  fattori di rischio: - età estreme - alcoolismo - cirrosi - terapia corticosteroidea - insuff. renale cronica - patologie del collagene - 25%gravidanza 3°trimestre EPIDEMIOLOGIA 22-10-2013115malattie infettive, Medicina

116 Sintomi Complicanze  Convulsioni  Cerebrite  Atassia  Ascessi   Alterazione  Paresi della personalità  Nistagmo  Tremori CLINICA 22-10-2013116malattie infettive, Medicina

117 MENINGITI VIRALI 22-10-2013117malattie infettive, Medicina

118 MENINGITI VIRALI La sintomatologia delle meningiti virali, qualunque sia il virus causale, non ha elementi patognomonici Spesso il quadro dell’encefalite è preminente: confusione, coma, comizialità, emiparesi Possono orientare verso una diagnosi eziologica il criterio epidemiologico o l’evidenza di un’infezione preesistente o concomitante con caratteristica sintomatologia extrameningea Diagnosi: microbiologico del liquor Esami sierologici 22-10-2013118malattie infettive, Medicina

119 MENINGITI VIRALI Enterovirus VIRUS COXSACKIE (tutti i tipi del gruppo B ed alcuni tipi del gruppo A) prevalente: estivo-autunnale più frequente: agammaglobulinemia, trapiantati, neonato esantema, faringite, congiuntivite, dolori addominali pericardite, miocardite letalità: 10% 22-10-2013119malattie infettive, Medicina

120 MENINGITI VIRALI Enterovirus virus ECHO prevalente: estivo-autunnale ECHO 6-9 : si accompagna a manifestazioni esantematiche di tipo roseoliforme, morbilliforme o scarlattiniforme evoluzione benigna 22-10-2013120malattie infettive, Medicina

121 MENINGITI VIRALI PAROTITE EPIDEMICA 10-20% dei casi La sindrome meningea compare in genere dopo la tumefazione ghiandolare, ma può anche precederla o verificarsi in assenza di parotite E’ possibile, seppur rara, l’evoluzione verso quadri di encefalite e di mielite 22-10-2013121malattie infettive, Medicina

122 MENINGITI VIRALI Il virus HERPES SIMPLEX può provocare una meningite o una meningoencefalite per riattivazione di un’infezione latente oppure in seguito ad un’infezione primaria o ad una reinfezione esogena La meningite in qualche caso si associa ad herpes labiale o genitale 22-10-2013122malattie infettive, Medicina

123 MENINGITI MICOTICHE 22-10-2013123malattie infettive, Medicina

124 MENINGITI MICOTICHE L’agente eziologico più frequente è rappresentato da CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Può causare meningite (liquor limpido), encefalite o, raramente, quadri focali dovuti ad ascessi o infezioni granulomatose Si osserva in soggetti immunodepressi, in particolare in corso di malattia da HIV 22-10-2013124malattie infettive, Medicina

125 MENINGITI MICOTICHE Funghi del genere Mucor, Candida e Aspergillus possono causare meningiti (a liquor torbido) Sono quasi sempre conseguenza di infezioni generalizzate Insorgono in soggetti immunocompromessi 22-10-2013125malattie infettive, Medicina

126 TERAPIA 22-10-2013126malattie infettive, Medicina

127 TERAPIA Terapia antibiotica: - tempestiva - per via e.v. Trattamento dell’ipertensione endocranica (diuretici osmolari) Terapia con acyclovir nelle forme erpetiche Nuovi farmaci antivirali: pleconaril, disoxaril (per le forme da Enterovirus) Terapia sintomatica 22-10-2013127malattie infettive, Medicina

128 Terapia antibiotica empirica Adulti <50 anni Ceftriaxone o cefotaxime + ampicillina o penicillina Adulti >50 anni Ceftriaxone o cefotaxime + ampicillina o cotrimossazolo Paziente con deficit immunitario Ceftazidime + ampicillina Interventi neurochirurgici, derivazioni liquorali, trauma cranico “aperto” Ceftazidime + vancomicina 22-10-2013128malattie infettive, Medicina

129 Terapia antibiotica etiologica S. pneumoniae (PEN-S) Penicillina G o ampicillina S. pneumoniae (PEN-R) Ceftriaxone + vancomicina (o rifampicina) Strept..  emolitico Penicillina G o ampicillina H. influenzaeCeftriaxone o cefotaxime N. meningitidisPenicillina G o ampicillina L. monocytogenes Ampicillina o penicillina G (+aminoglicoside) 22-10-2013129malattie infettive, Medicina

130 Ruolo dei corticosteroidi JAMA 1997, McIntyre et al. (meta-analisi) Efficacia confermata per le meningiti da H. influenzae b. Efficace nelle meningiti pneumococciche dell’infanzia se si instaura contemporaneamente o prima della terapia antibiotica. Desametazone 0.4 mg/kg/12h; durata ottimale della terapia : 2 giorni. 22-10-2013130malattie infettive, Medicina