LA DIETOTERAPIA NELLE INTOLLERANZE ALIMENTARI PREVALENZA E PRESENTAZIONI CLINICHE PROBLEMI DI DIAGNOSI USO DI LATTI SPECIALI PER LA TERAPIA - REAZIONI.

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1 LA DIETOTERAPIA NELLE INTOLLERANZE ALIMENTARI PREVALENZA E PRESENTAZIONI CLINICHE PROBLEMI DI DIAGNOSI USO DI LATTI SPECIALI PER LA TERAPIA - REAZIONI AVVERSE AGLI IDROLISATI - PROBLEMI NUTRIZIONALI USO DI LATTI SPECIALI PER LA PROFILASSI ESPERIENZA “SUL CAMPO”

2 EPIDEMIOLOGIA INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO I DATI DI PREVALENZA VARIANO DA 0.3 A 10% DIFFERENZE IN: - TIPO DI STUDIO (RETROSPETTIVO, PROSPETTICO) - COMPOSIZIONE GRUPPI - CRITERI DIAGNOSTICI

3 EPIDEMIOLOGIA INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO I DATI PIU’ AFFIDABILI DEPONGONO PER UNA PREVALENZA DEL 2 - 5 % (0.5 % IN ALLATTATI ESCLUSIVAMENTE AL SENO) BAMBINI CHE, NEL SOSPETTO DI IPLV RICHIEDONO CAMBIAMENTI DIETETICI: 5 – 15 % DOCUMENTATA IPLV: 2 – 5 % IN 2/3 DEI CASI IL SOSPETTO NON E’ CONFERMATO

4 INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO SINTOMI DI PRESENTAZIONE DATI PERCENTUALI SU CASISTICHE DI PAZIENTI NON SELEZIONATI SEGUITI PROSPETTICAMENTE DALLA NASCITA ABC DERMATITE ATOPICA465056 COLICHE203546 VOMITO225038 DIARREA41258 ASMA12028 RINITE31021 ARRESTO CRESCITA02015 A: Gerrad et al, 1973 B: Jakobsson et al, 1979 C: Host et al, 1990

5 INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO CRITERI DIAGNOSTICI SCOMPARSA DEI SINTOMI DOPO ESCLUSIONE DELLE PROTEINE DEL LATTE DALLA DIETA (IN DUE OCCASIONI) RECIDIVA DEI SINTOMI DOPO CHALLENGE ESCLUSIONE DELL’INTOLLERANZA AL LATTOSIO E DI INFEZIONI CONCOMITANTI

6 ITER DIAGNOSTICO NELLE ALLERGIE ALIMENTARI SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE Dieta di eliminazione“DIAGNOSTICA” No miglioramento Dieta libera Miglioramento Test di provocazione specifica Positivo Dieta di eliminazione “TERAPEUTICA” Anamnesi Test cutanei IgE specifiche

7 NECESSITA’ DI CHALLENGES CONTROLLATI Challenge in aperto per bambini di eta’ inferiore a 3 anni; ma in doppio cieco controllato con placebo nei piu’ grandi (soprattutto se dermatite atopica) Discontinuare farmaci Cieco garantito dalla dietista (es con idrolisato o formula a base di aminoacidi) Rapporto placebo:allergeni almeno 1:2 Dosi scalari Osservazione per 24 ore, 48 per reazioni ritardate Capacita’ di fronteggiare reazioni anafilattiche Niggemann et al, Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: 11-13.

8 INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO TEST DI SUPPORTO ALLA DIAGNOSI PRICK/RAST PATCH TEST RISPOSTA LINFOCITARIA TEST DI PERMEABILITA’ AGLI ZUCCHERI BIOPSIE DIGIUNALE E RETTALE CHALLENGE MUCOSALI?

9 INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO TERAPIA COMPLETA ESCLUSIONE DELLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO LATTE DI ALTRE SPECIE LATTE DI SOIA IDROLISATI DI CASEINA IDROLISATI DI PROTEINE DEL SIERO FORMULE A BASE DI AMINOACIDI

10 DEFINIZIONE DI LATTE A RIDOTTA ALLERGENICITA’ Prove pre-cliniche DETERMINAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DELLA GRANDEZZA DEI FRAMMENTI (SPETTROMETRIA DI MASSA) REATTIVITA’ IN VITRO DELLE CELLULE T REATTIVITA’ BASOFILI E MASTCELLULE IMMUNOCHIMICA (ELISA SANDWICH): CONTENUTO IN PROTEINE IMMUNOREATTIVE < 1 % DELL’AZOTO PROTEICO TOTALE MODELLI ANIMALI?

11 DEFINIZIONE DI LATTE A RIDOTTA ALLERGENICITA’ Prove cliniche HYPOALLERGENIC FOR TREATMENT TOLLERATO DA ALMENO IL 90 % (CON 95 % DI CONFIDENZA) DI BAMBINI CON DOCUMENTATA ALLERGIA AL LATTE VACCINO NESSUN PROBLEMA PER ALMENO SEI GIORNI HYPOALLERGENIC FOR PREVENTION DATO ALMENO PER 6 MESI IN CONDIZIONI DI CIECO, CONTROLLO E RANDOMIZZAZIONE BAMBINI SEGUITI PER 4 ANNI E DIMOSTRAZIONE DI MINORE PREVALENZA DI ALLERGIA VS FORMULA STANDARD

12 SPETTRO DI IDROLISI E ALLERGENICITA’ DELLE FORMULE IDROLISATE IDROLISATOIDROLISI% < 1.5 kD% > 6 kDRAST +PRICK +DBPCFC+ CASEINA (Nutramigen) estensiva960.59.719.81.9 SIERO (Alfare’)estensiva842.511.111.24 HA (Nidina)parziale54182452.845

13 IMPIEGO DELLE FORMULE SPECIALI POSITION PAPERS Acta Pediatr 1993; 82: 314-9 (ESPGHAN) Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 101-11 (ESPACI) Allergy 1995; 50: 623-35 Pediatrics 1998; 101: 148-153 (AAP) Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 (ESPGHAN/ESPACI)

14 OFFICIAL STATEMENTS TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS INFANTS WITH CONFIRMED FOOD PROTEIN ALLERGY SHOULD BE TREATED BY COMPLETE EXCLUSION OF THE CASUAL PROTEIN

15 OFFICIAL STATEMENTS TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS INFANTS WITH COWS’ MILK PROTEIN ALLERGY WHO ARE NOT BREAFST FED SHOULD RECEIVE A DIETARY PRODUCT WITH HIGHLY REDUCED ALLERGENICITY BASED ON “EXTENSIVELY” HYDROLISED PROTEIN

16 OFFICIAL STATEMENTS TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS THOSE WITH NO MAJOR DISTURBANCES OF DIGESTIVE AND ABSORPTIVE FUNCTION: SHOULD RECEIVE HYDROLISED FORMULAS BUT WITH THE OTHER COMPOSITIONAL CHARACTERISTICS MEETING THE EUROPEAN UNION CRITERIA FOR INFANT FORMULA MOST INFANTS WITH DOCUMENTED IGE-MEDIATED ALLERGY TO COW MILK PROTEIN WILL DO WELL ON ISOLATED SOY PROTEIN-BASED FORMULA

17 OFFICIAL STATEMENTS TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS THOSE WITH ENTEROPATHY OR ENTEROCOLITIS : SHOULD NOT BE GIVEN SOY PROTEIN BASED FORMULA SHOULD RECEIVE HYDROLISED FORMULA WITHOUT LACTOSE AND WITH MCT OIL

18 OFFICIAL STATEMENTS TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO FOOD PROTEINS DIETS BASED ON UNMODIFIED PROTEINS OF OTHER SPECIES’ MILK (E.G. GOAT), OR SO CALLED “PARTIALLY” HIDROLYSED FORMULAS, SHOULD NOT BE USED FOR THE TREATMENT OF COWS’ MILK PROTEIN ALLERGY

19 Reazioni avverse agli idrolizzati Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identification and traetment with an aminoacid based formula De Boissieu et al J Pediatr 1997; 131: 744 Time course of allergy to to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants De Boissieu et al J Pediatr 2000; 136: 119 Intolerance to hydrolysed cow’s milk proteins in infants: clinical characteristics and dietary treatment Carroccio et al, Clin Exp Allergy 2000; 30: 1597.

20 Dati clinici di pazienti con allergia a formule estensivamente idrolizzate PazientiAllergia EHF Isolated (n=9) EHF e Altre allergie alimentari(n=13) P Value Età e Diagnosi2.4 + 0.86.1 + 4.1.01 Presentazione clinica Sintomi digestivi100%85% Deficit crescita0%38% Angioedema0%23% Eczema0%46% Durata dell’uso AABF (mesi) 6.3 + 1.615.1 + 8.8.008 Età e tolleranza al latte (mesi) 11.8 + 3.925.8 + 6.9*.0001 De Boissieu et al, J Pediatr 2000

21 Reazioni avverse agli idrolizzati 20 bambini allergici al latte (prick/RAST positivi) Hanno verificato la tolleranza vs formule alternative Hanno reagito: 5/17* idrolisati parziali 3/16* idrolisati estensivi di proteine del siero 2/20 aminoacidi (reazioni tardive) 1/16* idrolisati estensivi di caseina *prick positivi Monitorare la prima somministrazione di idrolisati per la possibile insorgenza di reazioni acute. Utile prick. Caffarelli, Clin Exp All 2002; 32: 74-9.

22 Bambini a dieta senza latte hanno minor intake di calorie, proteine e grassi Intake raccomandato Senza Latte (n=10) Con Latte (n=10) Media (95%CI) Media (95%CI) p-value Energia 3800-7100 Proteine(%) 10-15 Grasso(%) 30-35 Carboidrati(%) 50-60 Zuccheri(%) Max 10 4244 9.7 22.2 67.3 21.2 ( 3489-4998) (8.2-11.2) (18.6-25.9) (62.7-71.9) (13.9-28.5) 5287 12.8 28.7 57.6 13.2 (4470-5803) (11.5-14.0) (26.0-31.3) (55.5-59.7) (8.5-17.9) 0.04 0.02 0.002 ns Henriksen C, Eggesbo M, Halvorsen R and Botten G. Nutrient intake among two-year-old chlidren on cows’ milk-restricted diets. Acta Paed 2000;89:272-278.

23 Bambini a dieta senza latte hanno minor intake di calcio e vitamine Intake raccomandato Senza Latte (n=10) Con Latte (n=10) Media (95%CI) Media (95%CI) p-value Vitamina A μg Vitamina C mg Tiamina mg Riboflavina mg Niacina mg Vitamina D mg Vitamina E mg Potassio mg Calcio mg Ferro mg 400 40 0.7 0.8 9 10 5 550 600 8 714.9 41.4 0.62 0.48 7.9 1.72 1.8 942 105 5.1 (0-1435) (23.3-59.5) (0.39-0.86) (0.30-0.66) (5.7-10.2) (0.16-3.29) (1.3-2.3) (685-1199) (93-137) (3.5-6.7) 522.6 42.3 0.69 1.08 11.7 1.29 2.0 1744 650 5.7 (387.1-658.1) (24.2-60.5) (0.64-0.74) (0.93-1.23) (10.0-13.3) (0.87-1.70) (1.5-2.49 (1273-2214) (584-717) 4.8-6.5) ns <0.001 0.04 ns 0.01 0.003 <0.001 0.04

24 Isolauri E, Sutas Y, salo MK, Kaila M. Elimination diet in cow’ s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr 1998;132(6):1004-1009 Deficit di crescita in peso in bambini a dieta di eliminazione

25 Isolauri E, Sutas Y, salo MK, Kaila M. Elimination diet in cow’ s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr 1998;132(6):1004-1009 Deficit di crescita in altezza in bambini a dieta di eliminazione

26 OFFICIAL STATEMENTS PREVENTION OF ADVERSE REACTIONS TO FOOD PROTEINS EXCLUSIVE BREAST FEEDING DURING THE FIRST 4-6 MONTHS OF LIFE MIGHT GREATLY REDUCE THE INCIDENCE OF ALLERGIC MANIFESTATIONS AND IS STRONGLY RECOMMENDED SUPPLEMENTARY FOODS SHOULD NOT BE INTRODUCED BEFORE THE 5TH MONTH OF LIFE

27 GINI German Infant Nutritional Intervention Study A prospective, double blind, randomised intervention study To investigate the allergy preventive effect of three different types of hypoallergenic infant formula compared to a conventional cow’ s milk formula in infants with a family history of atopy AIM 2252 children were recruited at birth when they had at least one atopic first degree family member RECRUITMENT

28 STUDY FORMULA Infants fed formula in the first 4-6 months of life were randomised to receive one of the following stdudy formula at weaning CMF Cow’s milk formula pHF-W Partially hydrolised whey formula eHF-W Extensively hydrolised whey formula eHF-C Extensively hydrolised casein formula The mean exposure to formula was for a duration of 12 weeks FOLLOW UP Children were seen at regular intervals until the ages of 3 years (at 1, 4, 8,12, 24, 36 months) Follow-up data at age 1 year were available for 945 compliant infants who received study formula and for 865 exclusively breast fed infants

29 Gini (German infant nutritional intervention study) L’uso di idrolizzati di proteine del latte protegge dall’ insorgenza di malattie atopiche nel primo anno di vita Con anamnesi familiare positiva per dermatite atopica Con anamnesi familare negativa per dermatite atopica

30 GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA CONSUMO LATTE NEL PRIMO ANNO DI VITA PREVALENZA ALLATTAMENTO AL SENO CONSUMO LATTI “SPECIALI” PREVALENZA TIPI DI LATTE PRESCRITTI MOTIVAZIONI – ANALISI DEI CASI OBIETTIVI

31 GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA METODI 13 PEDIATRI DI BASETOTALE 11.000 SCELTE I° ANNO DI VITA 669 SCELTE (6.1%) PREVALENZA DI PUNTOPER TUTTI I BAMBINI AL DI SOTTO DELL’ANNO DI VITA REGISTRAZIONE ETA’ E LATTE CONSUMATO AD UN DETERMINATO TEMPO SCHEDAETA’ TIPO LATTE PRESCRITTORE INDICAZIONE RISPOSTA CLINICA ULTERIORI ELEMENTI DI SUPPORTO ALLA DIAGNOSI

32 % di casi GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE DI NA-SA CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA TRIMESTRI

33 CONSUMO LATTI SPECIALI NEL PRIMO ANNO DI VITA GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA (n=612) GRUPPO DI LAVORO PROVINCIA DI LATINA (n=2143)

34 GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA MOTIVI DI PRESCRIZIONE LATTE SPECIALE FAMILIARITA’ PER ATOPIA

35 GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA DIAGNOSI NEI CASI TRATTATI CON LATTI SPECIALI EFFETTO SUI SINTOMICHALLENGE DI CONFERMA

36 GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA TIPO DI LATTE SPECIALE CONSUMATO NEL PRIMO ANNO DI VITA totale n= 29

37 CONSUMO LATTI SPECIALI DATI GRUPPO DI LAVORO PROV. NA-SA DATI DI MERCATO PROV. SA

38 ELENCO PARTECIPANTI AL GRUPPO SALVATORE COLELLA RAFFAELE D’AMBRA ANNA DE VINCENZO ANGIOLA FONTANELLA MATTEO FERRARA GIUSEPPE FLORIO RAFFAELE LIMAURO ANGIA MANGIONE MARINA MAYER SALVATORE ROMANO MARCELLA RUSSOMANDO PASQUALE SENATORE COORDINATORI AURELIO OCCHINEGRO RICCARDO TRONCONE LUIGI GRECO