G. Bandiera Insufficienza Venosa Cronica (I.V.C.) degli arti inferiori

Presentazione sul tema: "G. Bandiera Insufficienza Venosa Cronica (I.V.C.) degli arti inferiori"— Transcript della presentazione:

1 G. Bandiera Insufficienza Venosa Cronica (I.V.C.) degli arti inferiori
Chirurgia ambulatoriale delle varici Conoscenze attuali IV Divisione Chirurgia Vascolare I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma

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3 INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA
(I.V.C.)

4 Insufficienza venosa cronica (IVC)
primaria: malattia varicosa del circolo superficiale = varici del circolo profondo = IVPP ipoplasia/aplasia valvolare malformazioni venose secondaria: sindrome post-flebitica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

5 EMODINAMICA VENOSA CONCEZIONE TRADIZIONALE Varici primitive
INCONTINENZAVALVOLARE Varici primitive PRIMARIA DELLA SAFENA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Varici secondarie INCONTINENZA DELLE PERFORANTI IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

6 EMODINAMICA VENOSA CONCEZIONE ATTUALE Vene profonde Vene superficiali
Vene perforanti DILATAZIONE PRIMARIA DELLA PARETE VENOSA IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

7 insufficienza Venosa Profonda Primaria (IVPP)
cause patogenetiche agenesia o aplasia valvolare (congenita) degenerazione valvolare (senile, ex non usu, posttraumatica) meiopragia di parete venosa (con dilatazione del bulbo valvolare) iperafflusso (con dilatazione della vena e del bulbo valvolare) REFLUSSO IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

8 patogenesi ostruzione = stop al deflusso ricanalizzazione = reflusso
Insufficienza Venosa Profonda Secondaria (I.V.P.S.) (=S.P.F.) patogenesi ostruzione = stop al deflusso ricanalizzazione = reflusso devalvolazione = reflusso ipertensione venosa profonda IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

9 SPF+Ipertensione Venosa Profonda
iperafflusso nel circolo superficiale flebostasi varici secondarie ulcera IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

10 VARICI DEGLI ARTI INFERIORI CLASSIFICAZIONE ANATOMO-TOPOGRAFICA
da insuff. tronculari reticolari microvar. collaterali Comunic. varici IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

11 MALATTIA VARICOSA (ITALIA: dati 1992)
INCIDENZA 20% della popolazione età media anni (Raso, 1991) DURATA MEDIA DI MALATTIA 33 giorni/anno (Reale, 1991) ASSENZA DAL LAVORO giorni/anno (Aprea, 1992) IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

12 MALATTIA VARICOSA = MALATTIA SOCIALE

13 STUDIO DEL PAZIENTE CON VARICI
VALUTAZIONE CLINICA VALUTAZIONE STRUMENTALE - ultrasonografica - radiologica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

14 VALUTAZIONE CLINICA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO
PROVE FUNZIONALI Rima-Trendelemburg Perthes e Linton Pratt e Ochsner IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

15 Diagnostica

16 VALUTAZIONE STRUMENTALE
ULTRASONOGRAFICA - Doppler C.W. - ecoDoppler - ecocolorDoppler RADIOLOGICA - flebografia ascendente - flebografia discendente - varicografia - flebografia dinamica IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

17 ipertensione venosa profonda primaria (IVPP)
metodologia diagnostica Doppler c.w. (+) EcoColorDoppler (++) dopo stazione eretta di alcuni minuti iniziare in posizione ortostatica 2 lacci (3^ medio di coscia e di gamba) seguire un ordine : 1. poplitea e safena esterna, fem.sup. al 3^sup. di coscia, saf.interna alla crosse, fem.com. allo Scarpa verificare se persiste dopo le varie manovre IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

18 isufficienza venosa profonda primaria (IVPP)
metodologia diagnostica Rx Flebografia Discendente posizione inclinata (antiTrendelemburg) e dopo stazione eretta per alcuni minuti catetere in femorale comune per pochi cm (anche bilateralmente) istruire il Pz. sulla manovra di Valsalva in alcuni casi, ripetere con catetere in iliaca comune IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

19 IVPP: isolata, ma piu’ spesso associata alle varici (in vario modo)
può rendere complessa l’emodinamica dei reflussi IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma Rx Flebografia discendente A.I./Dx

20 IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

21 Terapia

22 Insufficienza Venosa Profonda Secondaria (IVPS)
metodi di cura protezione del circolo superficiale (supporto elastico) chiusura dei punti di fuga dalle vv. profonde (vv. perforanti) con trattamento iterativo programmato ricostruzione valvolare della safena (safenoplastica esterna), ove possibile safenectomia (distale, prossimale, totale) IV IV Div. Chir. Vascolare IDI (IRCCS) - Roma

23 IVPP: tecniche di ricostruzione
diretta (valvuloplastica interna) incisione intercommissurale (Kistner) incisione sopravalvolare trasversale (Raju) incisione sopravalvolare a T (Sottiurai)

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27 IVPP: tecniche di ricostruzione indiretta (valvuloplastica esterna)
con “banding“ (Hallberg) con sutura delle commissure (Kistner) con tecnica mista

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31 trapianto di segmento valvolato
IVPP: tecniche di ricostruzione trapianto di segmento valvolato prelievo dalla vena ascellare (Taheri) diametro incongruente sacrificio di vena sana dilatazione tardiva dell’ innesto

32 IVPP: tecniche di ricostruzione
per trasposizione venosa con protesi valvolare ??

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34 Protesi di Taheri (1988) metallica, ad anello due semidischi mobili
inserimento mediante venotomia fissaggio mediante legatura esterna risultato a breve termine buono risultato a distanza negativo (fibrosi, blocco semidischi, angolazione) A B

35 Protesi di Garcia-Rinaldi (1986)
Materiale: Pericardio bovino patch provvisto di monocuspide (pericardio bovino) costruzione ‘’sul campo” inserimento mediante venotomia risultato ?

36 . sperimentazione ? Protesi di Lane (1987)
Non e’ una protesi valvolare, ma un supporto per favorire la intussuscezione manuale di un cilindro di vena in quella prossimale (meccanismo a valvola) . sperimentazione ?

37 Protesi di Quijano (1990) vena omologa valvolata
trattamento in Glutaraldeide 17% doppio stent innesto per via chirurgica sperimentazione ?

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39 in molti casi di IVCP la ricostruzione valvolare e’ possibile ed efficace
la selezione dei Pazienti richiede una valutazione mediante EcoDoppler e Flebografia Discendente la ricostruzione valvolare si avvale di varie tecniche chirurgiche (dirette e indirette) tali tecniche sono piuttosto delicate e laboriose

40 tra le varie tecniche oggi disponibili, la migliore sembra essere la valvuloplastica esterna con “banding” se il risultato immediato e’ buono, esso si mantiene anche a distanza di tempo la probabile disponibilità in futuro di una protesi valvolare venosa potrebbe rendere la IVC molto meno diffusa e invalidante

41 Ruolo delle Vene perforanti

42 richiami di anatomia vasi comunicanti A, C vasi drenanti B A B C

43 la Perforante nel soggetto NORMALE
in diastole e’ ortodromica in sistole e’ bloccata la pompa muscolare e’ Efficiente (comunque) la PV superficiale

44 la Perforante nella IVC
in diastole e’ ortodromica in sistole e’ ambidromica la pompa muscolare e’ NON efficiente (comunque) la PV superficiale

45 Vasi Drenanti e Vasi Comunicanti
mov. passivo verso siti a bassa pressione mov. attivo verso siti a piu’alto potenziale energetico mov. passivo verso siti a bassa pressione mov. attivo verso siti a bassa pressione

46 Punto Prossimale Incontinente
differenzia vari tipi di varici in almeno il 25% dei casi, il punto prossimale e’ una perforante di Dodd incontinente fig ? vedi pg.108

47 Chirurgia dei Vasi Comunicanti
il primo problema e’ localizzare i punti di reflusso (prossimale e distale) il punto prossimale definisce la comunicazione transfasciale prossimale il punto distale stabilisce l’estensione della procedura terapeutica

48 Punti di Incontinenza (prossimale e distale)
la chiusura del punto prossimale è essenziale la chiusura del punto distale può essere sufficiente in molti casi iniziali

49 Varici Superficiali e Insuff. Venosa Profonda (possibili correlazioni)
IN PRESENZA DI VARICI PRIMARIE: A - circ. profondo compensato B - circ. profondo scompensato (insuff. valvolare anche profonda) (è possibile anche il contrario) A B

50 A - compensate, con varici di ramo collaterale
Varici Piccola Safena e Insuff. Venosa Profonda (possibili correlazioni) A - compensate, con varici di ramo collaterale B - compensate, con perforanti continenti C - scompensate, con IVP Secondaria popliteo-femorale (è possibile anche il contrario) A B C

51 CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI
QUANDO ?

52 ETIOPATOGENETICHE ANESTESIOLOGICHE CLINICHE
OPERARE AMBULATORIAMENTE UN PAZIENTE AFFETTO DA VARICI E' UNA SCELTA LEGATA A DIVERSE CONSIDERAZIONI E NON DIPENDE ESCLUSIVAMENTE DAL TIPO DI INTERVENTO DA ESEGUIRE ETIOPATOGENETICHE ANESTESIOLOGICHE CLINICHE

53 CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI ELEMENTI CONDIZIONANTI LA SCELTA
GENERALI - condizioni generali - età biologica - livello culturale - aspettative e desideri LOCALI - pervietà del circolo profondo - continenza del circolo profondo

54 CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI - CONTROINDICAZIONI -
GENERALI - stati infettivi gravi - deficit coagulativi - diabete - allergia anestetici locali - deficit immunitari - gravidanza LOCALI - malattie bollose dell'epidermide - situazioni limitanti la deambulazione - arteriopatia ostruttiva grave - varicoflebiti in fase acuta

55 ANESTESIA LOCALE La DILUIZIONE "spinta" dell'anestetico aumenta di 4-5 volte l'estensione del territorio da anestetizzare: Soluz. Fisiologica ml NaHCO ml Xilocaina 1% ml Adrenalina ml. METODO DI INFILTRAZIONE: - locale (monoago, multiiniettore) - tronculare (n. femorale, n. safeno) PACCHETTI REFRIGERATI (Criopack) EVENTUALE BLANDA SEDAZIONE

56 CHIRURGIA TRADIZIONALE
CROSSECTOMIA STRIPPING INTERRUZIONE DELLE PERFORANTI FLEBECTOMIE

57 C.H.I.V.A. TERAPIA AMBULATORIALE CONSERVATIVA ED EMODINAMICA DELL'INSUFFICIENZA VENOSA
LEGATURA DELLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE LEGATURA AL DI SOTTO DELLE PERFORANTI INCONTINENTI (Frazionamento della colonna ematica) INTERRUZIONE ALL'ORIGINE DELLE COLLATERALI

58 CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI
TRADIZIONALE v/s C.H.I.V.A RECIDIVE ?

59 CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI - RATIONALE -
RADICALITA' nessuna differenza con gli interventi in A.G. SICUREZZA A.L. ed immediata ripresa della deambulazione ESTETICA miniincisioni con tecnica di Muller ECONOMICITA' annullamento dei costi di degenza pronta ripresa dell'attivita' lavorativa

60 TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI
Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Interventi in regime di Ricovero - (Anestesia generale, peridurale, locale) n° Interventi in Ambulatorio (Anestesia locale) n° Attività 8230 Attività 1670

61 TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI
Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI Attività Interventi in Ambulatorio (Anestesia locale) n°2070 Safenect. int. (o crossect.) ……..198 Safenect. est. (o crossect.) ……..137 C.H.I.V.A ….233 Flebectomie …1422 Altri interventi …….80

62 ...alcune osservazioni di fatto

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