Corso di Farmacoeconomia Lorenzo G Mantovan i CIRFF - Centro di Farmacoeconomia Università degli Studi di Napoli Federico II.

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1 Corso di Farmacoeconomia Lorenzo G Mantovan i CIRFF - Centro di Farmacoeconomia Università degli Studi di Napoli Federico II

2 Orario Martedi 13-15 Giovedi 13-15

3 Docenti Titolare: Lorenzo Mantovani

4 Programma Cenni di economia Sanitaria Organizzazione del SSN (HTA) Principi e concetti di Farmacoeconomia Metodi di Farmacoeconomia Cenni di Epidemiologia Farmacoepidemiologia Farmacoutilizzazione Esercitazioni ed esempi

5 Metodi di farmacoeconomia –Prospettiva –Alternative –Tecniche di analisi –Misurazione dei Costi –Misurazione degli Effetti Qualità di vita (seminari) Benefici/DCE(seminari) –Orizzonte temporale –Sensibilità

6 Esame Prova scritta intercorso a metà dicembre Prove Orali da gennaio

7

8 Economia L’economia studia come le società producono e distribuiscono beni di valore Paul Samuelson, 1947

9 Ottimizzazione Utilita’ Risorse Scarsita’ Usi alternativi Economia: definizione Disciplina: la scienza che si occupa…. Metodo: approccio razionale al problema…..

10 Concetti fondamentali Beni Mercato Scambio Prezzo Costo

11 Bene Qualsiasi cosa: tempo denaro aria etc.

12 Mercato LUOGO in cui domanda ed offerta di beni di incontrano ed i be vengono Scambiati

13 Scambio Processo mediante il quale i beni passano da acquirenti a venditori da produttori a consumatori ad un certo PREZZO

14 PREZZO Rapporto tra 2 quantità: QUANTO del bene “1” devo dare per avere una QUANTITA’ UNITARIA del bene “2” Nelle nostre economie esiste un bene particolare, la moneta, che fa da numerario, da unità di conto, NON da unità di misura

15 Costo Concetto soggettivo –pre qualcuno –per avere qualcosa –rinunciando a qualcosa d’altro –in un certo luogo –in un certo momento Costo Opportunità La migliore “opportunità” cui dobbiamo rinunciare…. Costi definiti in termini di benefici!

16 PREZZO: funzioni 1) Misura la scarsità relativa tra i beni (quanto è difficile e costoso produrli) 2) Misura le preferenze dei consumatori (quanto benessere deriva dal possedere/usare quel bene) Perchè il prezzo sia indicativo di 1 e 2 il mercato su cui si forma deve avere alcune caratteristiche

17 SANITA’ Beni particolari Prodotti in modo particolare Scambiati in modo particolare su un mercato particolare Il prezzo? Assolve alle sue funzioni? E’ indicativo?

18 Valore di un bene Valore Utilità Costo Prezzo

19 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

20 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

21 Il paziente è informato su ciò che assume/consuma?

22 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

23 Il paziente paga ciò che consuma? Il medico paga ciò che consiglia?

24 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

25 MMG? Farmaci a brevetto scaduto? Pamidronato? Etanercept?

26 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

27 Captopril A vs Captopril B? Nifedipina vs Captopril? MMG? Neurochirurghi?

28 La catena funziona quando il mercato è caratterizzato da Informazione perfetta Pagamento diretto da parte del consumatore Pluralità di produttori ed acquirenti Omogeneità dei prodotti Massimizzazione del profitto

29 Ospedali for profit? Ospedali non profit? Ospedali pubblici? Aziende farmaceutiche?

30 In sanità …. Non esiste informazione perfetta Il paziente non paga direttamente Gli acquirenti ed i produttori sono pochi I prodotti non sono omogenei FORSE le imprese massimizzano il profitto

31 In sanità Il medico è agente del paziente Il medico è agente del SSN Il paziente è agente del SSN L’SSN è agente della popolazione Ciascuno può agire per i propri fini, con le risorse degli altri

32 Chi decide non paga Chi consuma non paga Chi consuma non risponde Che paga non risponde direttamente

33 Ulteriori “complicazioni” Sanità come diritto (funzionamento) Sanità come dovere Esternalità

34 Presenza di esternalità Un’esternalità si verifica ogniqualvolta la produzione o il consumo di un bene da parte di un individuo produce effetti esterni (positivi o negativi) su un altro individuo, senza che quest’ultimo paghi o riceva una compensazione per tali effetti

35 Esternalità positiva FUMO Esternalità negativa VaccinoVaccino

36 Fallimento del mercato sanitario DomandaDomanda PREZZOPREZZO OffertaOfferta IL PREZZO NON È IN GRADO DI REGOLARE L’EQUILIBRIO TRA L’EQUILIBRIO TRA DOMANDA E OFFERTA IL PREZZO NON È IN GRADO DI REGOLARE L’EQUILIBRIO TRA L’EQUILIBRIO TRA DOMANDA E OFFERTA

37 Caratteristiche del mercato della salute Asimmetria informativa tra produttori e consumatori Esternalità Incertezza e rischio Presenza di mono/oligopoli Rischio morale selezione avversa consumatore(eccesso di domanda ) offerente (non controllo sui costi )

38 Valore di un farmaco Valore Utilità Costo Prezzo

39 Ergo La catena che dal VALore porta a prezzo si spezza Dobbiamo ricostruirla! VALutando la tecnologia

40 Impossibilità di un mercato di concorrenza perfetta Necessità di un intervento pubblico di dimensioni e forme differenti nei diversi sistemi sanitari EFFETTI

41 Sistemi Sanitari Pubblici Misti Privati

42 Sistemi Sanitari Finanziamento PubblicoPrivato Contributi sanitari ImpostePrezziPremi assicurativi Sistema mutualistico Sistema solidaristico Sistema di mercato

43 Finanziamento ed Organizzazione dell’Assistenza Sanitaria Modello Bilaterale Consumatori Produttori moneta servizi medici ospedali altro

44 Finanziamento ed Organizzazione dell’Assistenza Sanitaria Modello Trilaterale Tesoro Terzo Pagante Consumatori Offerenti sussidi premi imposte pagamenti Mediciospedalialtro servizi pagamenti diretti (onorari, tariffe, etc.) contributi

45 SISTEMA AMERICANO (“privato”) SISTEMA AMERICANO (“privato”) La tutela della salute non è ancora un diritto sancito dalla costituzione ma viene intesa come una scelta. Ammalarsi è ritenuto un rischio normalmente connesso alla vita. Come verso gli altri rischi ci si può in qualche modo assicurare. MEDICARE: finanzia cure mediche e ospedaliere per gli indigenti (30 milioni di assistiti) MEDICAID: finanzia cure mediche ed ospedaliere per la popolazione over 65 e disabili. ASSICURAZIONI PUBBLICHE: ASSICURAZIONI PRIVATE: HMO (Health Maintenance Organization ) PPO (Preferred Provider Organization) Managed care HMO (Health Maintenance Organization ) PPO (Preferred Provider Organization) Managed care Sul mercato americano attualmente sono presenti oltre 1300 compagnie che “assicurano la salute” Oltre 43 milioni di persone, il 16% della popolazione è privo di assicurazione ESI - Employer Sponsored Insurance

46 SISTEMA AMERICANO L’autorità pubblica che è responsabile dei medicinali (FDA) garantisce la registrazione dei medicinali secondo standard definiti e tutto quanto concerne l’aspetto tecnico/scientifico e regolatorio dei medicinali. La rimborsabilià (la negoziazione della rimborsabilità) è lasciata alle compagnie assicurative. L’autorità pubblica che è responsabile dei medicinali (FDA) garantisce la registrazione dei medicinali secondo standard definiti e tutto quanto concerne l’aspetto tecnico/scientifico e regolatorio dei medicinali. La rimborsabilià (la negoziazione della rimborsabilità) è lasciata alle compagnie assicurative.

47 SISTEMA AMERICANO Le Aziende farmaceutiche si raffrontano quindi con molti interlocutori (paganti) e discutono per il rimborso dei propri prodotti in funzione: efficacia terapeutica sicurezza costo indicatori farmacoeconomici grado di innovazione popolazione target del farmaco alternative terapeutiche sul mercato Le Aziende farmaceutiche si raffrontano quindi con molti interlocutori (paganti) e discutono per il rimborso dei propri prodotti in funzione: efficacia terapeutica sicurezza costo indicatori farmacoeconomici grado di innovazione popolazione target del farmaco alternative terapeutiche sul mercato

48 In funzione del premio assicurativo pagato (o del tipo di copayment) si può accedere a cure differenti e a piani terapeutici diversi. SISTEMA AMERICANO Sono previsti dei prontuari terapeutici specifici in funzione del piano assicurativo sottoscritto.

49 Il sistema è basato sull’assicurazione sociale obbligatoria. Circa il 90% della popolazione aderisce a un fondo assicurativo statale, che è obbligatorio per i lavoratori sotto una determinata soglia di reddito annuale, per i pensionati sociali e per altre categorie disagiate. I lavoratori possono anche aderire a assicurazioni private. Il fondo è gestito da 650 casse di malattia (Krankenkassen). SISTEMA TEDESCO (Casse mutue; à la Bismark)

50 Art. 32 Cost. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Sistema Italiano: SSN (à la Beveridge)

51 Valore di un farmaco Valore Utilità Costo Prezzo

52 Farmaco- applicazione al settore farmaceutico dei concetti di -Economia Ottimizzazione Utilita’ Risorse Scarsita’ Usi alternativi DEFINIZIONE

53 Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

54 SPESA SANITARIA PIL Valore del volume di risorse che i diversi sistemi sanitari consumano per Promuovere, Recuperare e Mantenere lo stato di salute della popolazione Valore della produzione finale totale realizzata all’interno di un Paese in un dato periodo di tempo (di solito un anno)

55 Il peso economico di un sistema sanitario può essere misurato determinando il suo contributo alla formazione del PIL Identificando così l’ammontare delle risorse che il sistema sanitario sottrae al resto dell’economia

56 Spesa sanitaria in rapporto al PIL

57 Spesa sanitaria pubblica in rapporto al PIL Fonte: OECD Health Data 2002

58 Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

59 Invecchiamento demografico Proporzione della popolazione di età > 60 (%) 36 21 3533 30 2928 20 18 19 22 17 ITALIAGERMANIAGIAPPONEFRANCIAUKUSA 1990 2030

60 Rapporto giovani/anziani

61 Prevalenza di coronaropatia 40-49 anni 1% 50-59 anni 4.2% 60 – 69 anni 6.7% 70-79 anni11.6% Studio Check, Data on file

62 Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

63 Ci muoviamo nella direzione di una popolazione:  PIÙ VECCHIA  PIÙ ISTRUITA più allertata sulla salute con più attese con più attese

64 1999-2002: GLI ORIENTAMENTI CULTURALI DI LUNGO PERIODO È cresciuta la consapevolezza della salute come bene prioritario Valore al 1° posto: Mantenere la salute 1993199419951996199719981999200020012002 +7.3  2002-1993

65 Tendenze Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL (ultimi decenni) MOTIVI invecchiamento della popolazione crescita delle aspettative nuove tecnologie piu' efficaci e piu' costose (almeno nel breve periodo) interazione tra i punti precedenti

66 Approcci al problema Razionare vs Razionalizzare (contenimento della spesa) (ottenere il massimo outcome dalle risorse disponibili) Razionare: obiettivo monodimensionale poiche’ unica variabile e’ la spesa Razionalizzare: obiettivo bidimensionale poiche’ la spesa viene rapportata all’outcome sanitario ottenibile

67 Costi ed Effetti di un Intervento Trattamento Effetti collaterali Miglioramento della salute Risparmi sanitari (e non) DirettiIndirettiIntangibiliDirettiIndirettiIntangibili CCEE

68 Costi ed effetti: quali? COSTI Diretti sanitari (farmaci, diagnostica, ospedalizzazioni)Diretti sanitari (farmaci, diagnostica, ospedalizzazioni) Indiretti (ridotta capacità lavorativa)Indiretti (ridotta capacità lavorativa) Intangibili (ridotta qualità di vita)Intangibili (ridotta qualità di vita)EFFETTI Diretti Sanitari (parametri biochimici, mortalità)Diretti Sanitari (parametri biochimici, mortalità) Indiretti (aumento capacità lavorativa)Indiretti (aumento capacità lavorativa) Intangibili (aumento qualità di vita)Intangibili (aumento qualità di vita)

69 Tecniche Analisi Costo/Efficacia (ACE) Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC) Analisi Costo/Utilita’ (ACU) Analisi Costo/Beneficio (ACB)

70 L’analisi di costo-efficacia Parametri clinici Sopravvivenza (YOLS)

71 L’analisi di costo-utilità Anni di vita aggiustati per la qualità (QALY)

72 L’analisi costo-beneficio

73 Fasi della valutazione di un farmaco Identificare il farmaco da valutare e le alternative Raccogliere dati sicurezza, efficacia, costi Sintetizzare i dati trasformandoli in Informazioni Diffondere le informazioni presso i decision makers

74 Farmaco Sanita’ Economia/Societa’

75 FARMACO CLASSE MEDICA SANITA’ INDUSTRIA FARMACEUTICA SOCIETA’

76 Ricerca Farmacoeconomica Sanità Pubblica Industria Farmaceutica Società

77 Ricerca Farmacoeconomica Statistica Farmacologia Clinica Epidemiologia Outcomes Research Farmacoutilizzazione Farmacovigilanza Economia sanitaria Farmacoepidemiologia

78 Ricerca Farmacoeconomica Statistica Farmacologia Clinica Epidemiologia Outcomes Research Farmacoutilizzazione Farmacovigilanza Economia sanitaria Farmacoepidemiologia

79 Ricerca Farmacoeconomica Sanità Pubblica Industria Farmaceutica Società

80 Farmacoeconomia: teoria e applicazioni Evento--->Misurazione Dato (fenomeno)--->Elaborazione Informazione--->Comprensione Conoscenza 1--->Intervento Conoscenza 2--->Evento

81 Farmaco Ospedale Extra-ospedale Assistenza Ospedale Extra-ospedale

82 Spesa farmaceutica e spesa sanitaria... alcuni esempi Farmaco ospedaliero --> Farmaco ospedaliero Farmaco ospedaliero --> Ass. ospedaliera Farmaco ospedaliero --> Ospedale Farmaco extra-osp --> Ass. ospedaliera Farmaco extra-osp --> Farmaco ospedaliero --> Ass ospedaliera --> Ass. extra-osp

83 Relazioni tra farmaci, spesa farmaceutica e spesa sanitaria come valutare? Fase 1 Modelli teorici (osservazione indiretta) Fase 2 Modelli empirici (osservazione diretta)

84 Modelli teorici - Modelli empirici per il decisore si tratta di verificare su una serie di indicatori che la realta’ sia coerente con le previsioni = per il ricercatore si tratta di verificare empiricamente che le ipotesi su cui il modello teorico e’ stato sviluppato siano consistenti con la realta’

85 Delibera CIPE 30/1/97 n. 323 contrattazione alla definizione del prezzo sulla base (anche) di... rapporto costo/efficacia... mercato interno... epidemiologia... ripresa attivita’... deospedalizzazione etc. verifica dopo 24 mesi

86 Ricerca Farmacoeconomica Statistica Farmacologia Clinica Epidemiologia Outcomes Research Farmacoutilizzazione Farmacovigilanza Economia sanitaria Farmacoepidemiologia

87 SSN/SSR determinazione allocazione ottima delle risorse....... value for money...... technology assessment efficienza tecnica e distributiva

88 ASL/Ospedale verifica economicita’ delle procedure verifica congruita’ dei vincoli esterni di rimborso (tariffe DRG etc.) con i costi interni di produzione

89 conclusione (1) Who knows, asked Robert Browning, but the world may end tonight? True, but on available evidence most of us make ready to commute on the 8.30 next day. Sir Austin Bradford Hill, 1965, Proceedings of the Royal Society of Medicine

90 conclusione (2) But please do not be discouraged. Our experience is that in practice these measurements are not as onerous as they may at first appear. And our convinction is that these measurements are essential - for it is better to have an approximate measure of the right factors than a precise measure of the wrong ones Drummond, Stoddard, Torrance, 1987